艾滋病合并口腔卡波西肉瘤患者的臨床護理體會

趙芳　趙靜　楊昆　譚焦奇

首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院1口腔科，2感染病科國家臨床重點?？聘腥静￠T診（北京 100015）

卡波西肉瘤（Kaposi′s sarcoma，KS）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syn?drome，AIDS）患者最常見的惡性腫瘤，據統(tǒng)計有20%的HIV/AIDS患者KS的首發(fā)部位在口腔［1］，可累及口腔多處并伴隨潰瘍，影響語音和咀嚼功能。報道顯示，經抗逆轉錄病毒（highly active anti?retroviral therapy，HAART）治療聯(lián)合化療并給予相應的護理，AIDS相關KS的發(fā)病率會逐漸降低，生存率不斷升高［2-3］。目前，國內有關艾滋患者相關口腔KS的口腔臨床護理的文獻報道極少。本文回顧分析北京地壇醫(yī)院收治的31例AIDS合并口腔KS患者的臨床護理過程，以期為此類疾病的臨床治療與護理提供參考，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1　一般資料

回顧性分析2014-2016年北京地壇醫(yī)院住院收治的31例AIDS合并口腔KS患者的臨床資料。其中男29例，女2例，年齡22～64歲；感染途徑：經性行為感染27例，因輸血感染1例，吸毒感染1例，感染途徑不詳2例；口腔KS病損部位：上顎25例，牙齦3例，舌背2例，下唇黏膜1例，腫瘤直徑大小在0.5～4.5 cm之間，臨床表現(xiàn)為斑片、斑塊、結節(jié)。艾滋病患者的診斷參照2011年的《艾滋病診療指南》［4］；艾滋病相關口腔病損的診斷參照美國2009年制定的標準［5］；口腔KS的診斷依據臨床表現(xiàn)、陽性體征和活體組織病理學檢查。

2　護理

2.1口腔衛(wèi)生指導由于AIDS合并口腔KS患者口腔內有腫瘤存在，且有真菌感染，口腔內會有明顯的異物感，因此，在日常的口腔清潔中，囑患者要盡量選擇細毛、軟毛、小頭的兒童牙刷，或選擇單束刷，刷牙時動作輕柔，避免瘤體破潰出血。每日用1%～4%碳酸氫鈉溶液漱口10～15 mL/次，3～4次/d，西帕依固齦液5 mL/次，3 ～ 5次/d，兩者交替使用，以保持口腔清潔和酸堿平衡。臨床采用碘伏對瘤體周圍的黏膜進行消毒，給予3%雙氧水及生理鹽水交替沖洗瘤體表面的壞死物，控制局部感染，嚴格遵循無菌操作。

2.2用藥指導配合感染科做好患者的全身治療，督促患者進行HAART治療及化療期間要嚴格遵醫(yī)囑堅持用藥，告知患者服藥后是能夠有效地控制機會性感染發(fā)生以及病死率，可顯著改善預后，但用藥期間存在一定的耐藥性以及不良反應，鼓勵患者積極治療，克服困難，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。讓患者意識到定時服藥的重要性，避免漏服或不定時、不按劑量服藥，建議患者采用電子設備設定服藥時間提醒，以達到最佳治療效果。

2.3飲食管理針對患者口腔瘤體情況，囑患者注意選擇軟食或半流質飲食，溫度不可過熱，以溫涼的食物為宜，忌過咸、過甜、冷硬及辛辣刺激等食物，避免因飲食不當而刺激、擦傷口腔黏膜或造成瘤體破裂出血。對于瘤體有疼痛感的患者，可遵醫(yī)囑用餐前在瘤體表面和周圍黏膜涂抹利多卡因麻痹口腔，緩解不適和疼痛。飯后要注意口腔清潔，可使用溫水或淡鹽水頻繁漱口。

2.4人文關懷有報道顯示，接近1/3的AIDS患者會在最初期表現(xiàn)為KS，且往往會由于患者本身對AIDS、KS相關的疾病知識了解甚少而出現(xiàn)心理上的恐懼、焦慮、煩躁等不良情緒，甚者會出現(xiàn)輕生等念頭［6-7］，加之服用化療藥物出現(xiàn)的各種不良反應，使患者失去生存信心。因此，必須加強患者心理護理與健康教育，引導患者傾訴、宣泄負性情緒，疏導患者的心理壓力。多采取一對一的溝通方式，保護患者隱私，以平等、親切、包容的態(tài)度真誠對待患者，建立良性護患關系，給予足夠的關于艾滋病的信息，取得患者的信任，提高患者的依從性。在進行一般性護理操作時不做過度防護，維護患者的尊嚴。同時，要做好家屬的思想工作，爭取患者家屬的支持與配合，緩解患者心理壓力，讓患者得到精神上的安慰。

2.5消毒隔離在為這類患者進行一切診療操作時，嚴格按照標準預防的原則，醫(yī)護人員必須做好自身防護?？谇换顧z手術時，手術安排單間，室內物品力求簡單，門外標明“隔離手術”，術前一次性備齊所需物品，術中配2名巡回護士分別負責手術室內、外物品供應。術中放慢節(jié)奏，采用“非接觸技術”，通過腎形彎盤傳遞器械，分離針帽使用持針器，醫(yī)療垃圾標注“HIV陽性”。對于活檢手術后的患者，要密切注意患者的生命體征及活檢術后創(chuàng)面出血和感染情況，保持瘤體創(chuàng)面部位干燥，活檢后進行口腔換藥時，仍需嚴格遵循無菌操作技術和消毒隔離原則，注意動作輕柔。

3　結果

本次研究中，31例AIDS合并口腔KS患者，26例接受HAART聯(lián)合化療治療，5例接受單純HAART治療。所有患者經積極治療和一系列的綜合護理措施，口腔KS無一例繼發(fā)感染及腫瘤破裂出血等并發(fā)癥，其中29例KS病損全部消退，2例KS明顯縮小，治療后患者滿意度隨訪均在90分以上，康復效果滿意。

4　討論

KS是血管瘤樣結構、梭形細胞增生的惡性腫瘤，發(fā)生于艾滋病患者時，叫做艾滋病相關卡波西肉瘤。它是與艾滋病感染密切相關的腫瘤［8-9］。艾滋病KS在年輕人中發(fā)病率較高，病死率居高不下，且進展較為迅速，加大了治療的難度，患者在發(fā)病時間內如得不到及時有效的干預治療，患者的死亡率就會增加［10-11］。此類患者發(fā)病期間要接受HAART及放化療治療，疾病和藥物的不良反應讓患者痛苦不堪，患者非常需要積極的治療和全面的綜合護理措施。由于AIDS合并口腔KS患者的病損部位在口腔內，臨床上不乏見到口腔巨大KS，患者瘤體部滿整個口腔，極易引起腫瘤的破裂，這對護理工作提出了極大的挑戰(zhàn)。此類患者護理重點在于緩解不適感及疼痛，預防腫瘤破裂出血和繼發(fā)細菌及真菌感染。醫(yī)護人員要加強患者口腔基礎護理及衛(wèi)生指導，叮囑患者進食的注意事項。其次，AIDS合并口腔KS患者通常要接受活檢手術，操作中嚴格按無菌操作原則及標準防護原則進行手術和換藥，醫(yī)療垃圾嚴格按傳染病消毒隔離原則處理，醫(yī)護人員必須做好自我防護，提高防范意識，但對于患者的日常診療不做過度防護，避免給患者帶來心理壓力，維護患者尊嚴。KS的治療方法是基于疾病的不同階段、發(fā)展類型、臨床類型和免疫狀況而定［12］。臨床通過積極HAART治療，聯(lián)合全身系統(tǒng)性化療和局部治療，能有效緩解患者病情［13-14］。AIDS患者的全身治療是控制病情的重要環(huán)節(jié)，目前，艾滋病HAART治療是唯一能夠促使艾滋病患者免疫功能重建，延緩人體感染免疫缺陷病毒感染至發(fā)病的時間，有效降低艾滋病相關病損的發(fā)病率及病死率的治療方法［15］。在做好患者口腔護理的同時，筆者積極配合感染科對患者進行用藥指導，采取與患者面對面的交談方式進行溝通。交談是解決患者心理問題的主要手段，通過交談，可引導患者并及時發(fā)現(xiàn)病患的問題并給出心理疏導，隨時宣教［16］。同時，重視對艾滋病患者、家人及親友的健康教育工作，使患者能夠積極地配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信，提高患者依從性，提高患者生存質量。在本次研究中，口腔KS無一例繼發(fā)感染及腫瘤破裂出血等并發(fā)癥發(fā)生，說明AIDS合并口腔KS患者通過積極治療和一系列綜合護理措施，加強口腔衛(wèi)生指導、用藥指導、飲食管理、人文關懷及消毒隔離等，口腔KS是可以消退的，對預防AIDS患者口腔KS繼發(fā)感染及腫瘤破裂出血等并發(fā)癥有顯著效果，增強了患者后續(xù)治療的信心，提高了患者的生存質量。

［1］PANTANOWITZ L，KHAMMISSA R A，LEMMER J，et al.Oral HIV?associated Kaposi sarcoma［J］.J Oral Pathol Med，2013，42（3）：201?207.

［2］BOWER M，PALFREEMAN A，ALFA?WALI M，et al.British HIV Association guidelines for HIV?associated malignancies 2014［J］.HIV Med，2014，2：1?92.

［3］呂日英，李健龍，覃雄林，等.廣西艾滋病患者高效抗逆轉錄病毒治療效果和生存時間研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2015，31（17）：2826?2829.

［4］中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組制定.艾滋病診療指南［C］.中華醫(yī)學會第五次全國艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全國熱帶病學術會議論文匯編，2011：43?64.

［5］SHIBOSKI C H，PATTON L L，WEBSTER?CYRIAQUE J Y，et al.The Oral HIV/AIDS Research Alliance：updated case defi?nitions of oral disease endpoints［J］.J Oral Pathol Med，2009，38：481?488.

［6］MOSIMANN V，CAVASSINI M，HUGLI O，et al.Patients with AIDS?defining cancers are not universally screened for HIV：a 10?year retrospective analysis of HIV?testing practices in a Swiss university hospital［J］.HIV Med，2014，15（10）：631?634.

［7］MWAFONGO A A，ROSENBERG N E，NG′AMBI W，et al.Treatment outcomes of AIDS?associated Kaposi′s sarcoma under a routine antiretroviral therapy program in Lilongwe，Malawi：bleomycin/vincristine compared to vincristine monotherapy［J］.PLoS One，2014，9（3）：e91020.

［8］STOLKA K，NDOM P，HEMINGWAY?FODAY J，et al.Risk factors for Kaposi′s sarcoma among HIV?positive individuals in a case control study in Cameroon［J］.Cancer Epidemiol，2014，38（2）：137?143.

［9］DE J，ZANGERLE R，TOULOUMI G，et al.Comparison of Kaposi sarcoma risk in human immunodeficiency virus?positive adults across 5 continents：a multiregional multicohort study［J］.Clin Infect Dis，2017，65（8）：1316?1326.

［10］CONNICK E，F(xiàn)OLKVORD J M，LIND K T，et al.Compartmen?talization of simian immunodeficiency virus replication within secondary lymphoid tissues of rhesus macaques is linked to dis?ease stage and inversely related to localiza?tion of virus?specific CTL［J］.J Immunol，2014，193（11）：5613?5625.

［11］SINGOGO E，KEEGAN T J，DIGGLE P J，et al.Differences in survival among adults with HIV?associated Kaposi′s sarcoma during routine HIV treatment initiation in Zomba district，Mala?wi：a retrospective cohort analysis［J］.Int Health，2017，9（5）：281?287.

［12］GBABE O F，OKWUNDU C I，DEDICOAT M，et al.Treat?ment of severe or progressive Kaposi′s sarcoma in HIV?infected adults［J］.Cochrane Database Syst Rev，2014，9：CD003256.

［13］DE ALMEIDA V L，LIMA I F P，ZIEGELMANN P K，et al.Impact of highly active antiretroviral therapy on the prevalence of oral lesions in HIV?positive patients：a systematic review and meta?analysis［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2017，46（11）：1497?1504.

［14］BOHLIUS J，VALERI F，MASKEW M，et al.Kaposi′s Sarco?ma in HIV?infected patients in South Africa：Multicohort study in the antiretroviral therapy era［J］.Int J Cancer，2014，135（11）：2644?2652.

［15］COBUCCI R N，LIMA P H，DE SOUZA P C，et al.Assessing the impact of HAART on the incidence of defining and non?de?fining AIDS cancers among patients with HIV/AIDS：a system?atic review［J］.J Infect Public Health，2015，8（1）：1?10.

［16］SCHMALZLE S A，WOLDE RUFAEL D，GILLIAM B L.Diar?rhea，anasarca，and severe hypoalbuminemia in an AIDS pa?tient.Diagnosis：AIDS ?related visceral Kaposi sarcoma（KS）with protein?losing enteropathy（PLE）［J］.Clin Infect Dis，2015，60（8）：1281?1283.