胸腰椎爆裂性骨折治療

梁朝革，于榮華

胸腰段是發(fā)生脊柱脊髓損傷的最常見部位[1]，這種損傷多見于年輕男性，多由高能量損傷導(dǎo)致，其中以T11～L1節(jié)段最為常見。目前國內(nèi)外對于胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)治療方式的選擇仍不統(tǒng)一，筆者回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻結(jié)合自身經(jīng)驗探討胸腰椎爆裂性骨折治療，供大家參考。

1 胸腰段解剖結(jié)構(gòu)特點

胸腰段在臨床上一般指T11～L2，該區(qū)域為相對固定的胸椎和活動度較大的腰椎移行區(qū)，脊柱的應(yīng)力集中于此。同時在生理性弧度上胸椎的后凸和腰椎的前凸相交于此，胸椎的后凸使其易發(fā)生屈曲-壓縮性損傷。胸椎椎管徑較小，脊髓在椎管內(nèi)活動空間小，在該段產(chǎn)生爆裂性骨折下骨塊侵入椎管易發(fā)生神經(jīng)損傷。該節(jié)段損傷部位不同會產(chǎn)生不同神經(jīng)損害表現(xiàn)，胸腰段上半部分是脊髓的圓錐，損傷系上神經(jīng)單位損傷，下半部分是馬尾神經(jīng)，損傷系下神經(jīng)單位損傷。

2 胸腰段爆裂性骨折的分型

Holdsworth[2]于1963年最早提出爆裂性骨折的概念，認(rèn)為爆裂性骨折的損傷機制是椎間盤的髓核通過骨折的上終板進入椎體內(nèi)，導(dǎo)致椎體粉碎性骨折并伴有椎管內(nèi)占位骨折塊。Holdsworh于1970年提出二柱理論，他將每個脊柱節(jié)段分為前后兩柱，前柱包括椎體及椎間盤， 后柱包括橫突、關(guān)節(jié)及椎體后方韌帶復(fù)合體。1983年Denis[3]在Holdsworh二柱理論基礎(chǔ)上提出了三柱理論，其根據(jù)損傷部位不同將胸腰椎爆裂性骨折分為5型。A型: 指嚴(yán)重的完全縱向垂直應(yīng)力所致的上、下終板均破裂的骨折,一般不引起后凸成角;B型:為不完全縱向垂直或略帶前屈應(yīng)力所致的上終板損傷,能導(dǎo)致急性或晚期向后成角,為最常見的一種類型;C型:為下終板損傷,作用機制與B型相似,但比B型少見; D型: 是軸向應(yīng)力伴有旋轉(zhuǎn)暴力所致,多見于腰椎,該型極不穩(wěn)定,可造成骨折脫位;E型:為軸向應(yīng)力伴有側(cè)向屈曲所致,該型除椎弓根間距增寬外,壓縮側(cè)可有骨塊擠入椎管。Denis認(rèn)為胸腰椎爆裂性骨折累及三柱為不穩(wěn)定性骨折。Magerl等[4]等于1994年在Holdsworth的雙柱理論基礎(chǔ)上，根據(jù)AO學(xué)派長骨骨折的3-3-3制分類，將胸腰椎骨折分為3類9組27型，多達55種。其中爆裂性骨折為A3型，其中A3.1為不完全爆裂性骨折，A3.2為爆裂-劈裂骨折，A3.3為完全爆裂骨折。上述分類沒有納入神經(jīng)功能評價，對治療方法缺乏指導(dǎo)意義。Vaccaro等[5]提出TLICS評分系統(tǒng)，根據(jù)后方韌帶復(fù)合體的形態(tài)學(xué)及完整性以及神經(jīng)功能情況進行分類評分，以確定脊柱損傷程度并指導(dǎo)治療方案。損傷分類形態(tài)學(xué)為壓縮(1 分)、爆裂(2 分)、平移或旋轉(zhuǎn)傷(3 分)、骨折脫位(4 分)。通過 MRI 評估后側(cè)韌帶復(fù)合體的完整性，完整(0 分)、部分損傷(2 分)、完全損傷(3分)。神經(jīng)功能狀態(tài)完整(0 分)、完全損傷(2 分)、部分損傷(3分)。該系統(tǒng)建議≥5分者應(yīng)考慮手術(shù)治療，≤3分者考慮非手術(shù)治療，4分者可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。2013年Vaccaro等[6]對AO Magerl分型進行更新，提出了AO spine 胸腰椎損傷分類系統(tǒng)，該分類方法是基于對三種基本參數(shù)的評估：骨折的形態(tài)學(xué)分類、神經(jīng)功能狀態(tài)、臨床修正參數(shù)。形態(tài)學(xué)分型與AO Magerl分類系統(tǒng)相似，A型：壓縮骨折；B 型：前方或后方張力帶破壞，但前或后柱無分離；C型：所有結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致脫位或移位，或者骨折無分離但附著軟組織結(jié)構(gòu)完全離斷。神經(jīng)功能狀態(tài)分為5級：N0神經(jīng)功能正常；N1短暫的神經(jīng)功能障礙；N2存在神經(jīng)根損傷的癥狀或體征；N3不完全的脊髓或馬尾神經(jīng)損傷；N4完全性脊髓損傷(ASIA分級中的A級)。 NX用來表示一些特殊患者，他們因為顱腦損傷、中毒、多發(fā)傷、氣管插管或鎮(zhèn)靜而無法完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查。該分類另外增加了2個臨床修正參數(shù)，M1表示骨折伴有影像學(xué)檢查(如 MRI)或臨床檢查發(fā)現(xiàn)的不確定的張力帶損傷情況。該修正指數(shù)對骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，而軟組織損傷患者是否脊柱穩(wěn)定需要選擇手術(shù)治療有指導(dǎo)意義。M2表示患者特異的合并癥，這些合并癥可能會對患者的手術(shù)決策造成影響。M2修正參數(shù)包括強直性脊柱炎、彌漫特異性骨骼肥大癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等。2016年Vaccaro等[7]提出了胸腰椎損傷AO Spine評分 (TL AOSIS)，將胸腰椎骨折病例發(fā)至各個AO區(qū)域骨科醫(yī)生，被訪問的醫(yī)生中如果低于30%醫(yī)生建議手術(shù)，為3分以下，采取非手術(shù)治療；如果70%以上醫(yī)生建議手術(shù)治療，為7分以上，采取手術(shù)治療，4～6分可采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療。但是上述分類未考慮骨質(zhì)疏松及椎間盤損傷，有學(xué)者提出了骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折(OF)分類系統(tǒng)[8]，并對骨折的形態(tài)和患者情況(行動能力、疼痛、骨密度)進行評分。

3 胸腰椎爆裂性骨折治療爭議

3.1非手術(shù)治療與手術(shù)治療爭議 胸腰椎爆裂性骨折多為不穩(wěn)定骨折，原則上以手術(shù)治療為主，有些患者無手術(shù)條件，只能行非手術(shù)治療，通常為體位復(fù)位、臥床休息、支具固定和康復(fù)功能鍛煉。但有些學(xué)者通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)對于無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折非手術(shù)治療與手術(shù)治療無明顯區(qū)別。2003年Wood 等[9]等通過隨機對照研究將47例穩(wěn)定且無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折患者分為非手術(shù)治療組和手術(shù)治療組，經(jīng)過4年隨訪發(fā)現(xiàn)兩組病例在后凸角度、疼痛評分及恢復(fù)工作能力上無明顯差異。2015年Wood等[10]等對該組病例經(jīng)過16年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)對于穩(wěn)定的胸腰椎爆裂性骨折非手術(shù)治療組疼痛減輕更明顯，胸腰椎功能恢復(fù)更好。一些學(xué)者對于無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折，Cobb角<30°，椎管占位率<20%的患者采用非手術(shù)治療也取得了一定的效果[11-13]。Gnanenthiran等[14]將79例胸腰椎爆裂性骨折患者隨機分為手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組，通過2～10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可以改善脊柱后凸畸形，但疼痛減輕與功能恢復(fù)與非手術(shù)治療無明顯區(qū)別，反而手術(shù)組經(jīng)濟費用更高，更容易發(fā)生并發(fā)癥。雖然非手術(shù)治療對有些病例有較好的治療效果，但對于絕大部分胸腰椎爆裂性骨折患者會發(fā)生脊柱后凸畸形加重，遲發(fā)性神經(jīng)損傷，長期臥床會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[15-16]。Siebenga等[17]通過多中心隨機對照研究比較非手術(shù)治療和手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折，通過2年隨訪發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療組有明顯脊柱后凸畸形，疼痛評分和功能喪失評分更高。

3.2手術(shù)入路爭議：后路、前路還是前后聯(lián)合入路 開放手術(shù)治療有神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折已經(jīng)被廣泛醫(yī)師接受，手術(shù)不僅能立刻恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、椎體高度，進行椎管減壓還可以早期功能鍛煉[18]。胸腰椎爆裂骨折手術(shù)治療的目的：(1)恢復(fù)脊柱正常的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性；(2)恢復(fù)椎管空間，神經(jīng)減壓。對于無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折，目前手術(shù)治療方式仍有爭議?，F(xiàn)在胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)入路主要分3類：即前方入路、后方入路和前后方聯(lián)合入路。后方入路治療胸腰椎爆裂性骨折是目前最常用的手術(shù)方法，其優(yōu)點是解剖簡單、暴露充分、出血少，不易傷及重要臟器及大血管，三維固定穩(wěn)定可靠，對技術(shù)要求相對較低，安全性高。后路手術(shù)經(jīng)歷了從最簡單的單純后柱固定發(fā)展到三柱固定，由長節(jié)段固定發(fā)展到短節(jié)段固定。后路內(nèi)固定所使用的器械中，最早出現(xiàn)的是以Harrington為代表的長節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)，隨后以Dick、RF/AF等螺桿椎弓根釘系統(tǒng)受到廣大醫(yī)生的歡迎，直到現(xiàn)在流行的AF、RF、GSS等內(nèi)固定系統(tǒng)。前方入路優(yōu)點是可以在直視下對神經(jīng)結(jié)構(gòu)進行減壓，并可重建椎體前柱的穩(wěn)定性，同時前路手術(shù)可以保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。但前路手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險較后路明顯增大，學(xué)習(xí)曲線較長，對技術(shù)和經(jīng)驗要求較高。部分研究表明在臨床上前路治療胸腰椎爆裂性骨折療效與后路相比無明顯優(yōu)勢。Zhu等[19]比較前入路與后入路手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折后各項參數(shù)，其中Cobb角、Frankel評分、并發(fā)癥無明顯差異，而術(shù)中出血量、手術(shù)時間、椎管減壓效果后路優(yōu)于前路。Xu等[20]總結(jié)4個隨機臨床研究，其中152 例后入路手術(shù)，179例胸腰椎爆裂性骨折實施前入路手術(shù)，結(jié)論與Zhu相近，其中Cobb角、神經(jīng)康復(fù)及并發(fā)癥無明顯差異，而后路手術(shù)創(chuàng)傷小，治療費用更經(jīng)濟。對于累及三柱合并脫位胸腰椎爆裂性骨折，單純前路及后路均無法兼顧恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及神經(jīng)椎管減壓。有一些學(xué)者認(rèn)為對于存在側(cè)方脫位、脫位伴有小關(guān)節(jié)絞索、累及三柱的嚴(yán)重骨折、伴有椎板骨折并塌陷者需要采用前路減壓植骨、后路內(nèi)固定的前后路聯(lián)合術(shù)式。理論上前后路聯(lián)合術(shù)式有以下優(yōu)點：對骨折椎體360度全方位的干預(yù)，椎管直接減壓，前柱支撐重建以及后路堅強內(nèi)固定。但Oprel等[21]對755例病例分析認(rèn)為聯(lián)合入路相對于后路在椎體高度恢復(fù)及后凸畸形矯正有輕度的優(yōu)勢，但其在手術(shù)時間、術(shù)中出血、治療費用及其并發(fā)癥的發(fā)生有明顯的劣勢。Scholz等[22]準(zhǔn)備做多中心隨機對照實驗比較前后聯(lián)合入路與單純后路治療不完全胸腰椎爆裂性骨折，2017年預(yù)實驗結(jié)果提示前后聯(lián)合入路對于骨折矢狀位復(fù)位明顯優(yōu)于單純后路手術(shù)，患者功能恢復(fù)更好。但目前無證據(jù)表明聯(lián)合入路明顯優(yōu)于單純前路或后路手術(shù)，所以臨床應(yīng)用較少。

3.3短節(jié)段和長節(jié)段內(nèi)固定爭議、融合和非融合爭議 對于不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)治療，內(nèi)固定使用短節(jié)段還是長節(jié)段；融合還是非融合也一直有爭議，筆者查閱了近2年文獻，經(jīng)過長時間隨訪研究目前學(xué)者觀點趨于一致，即經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定治療不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折與長節(jié)段內(nèi)固定無明顯差異。融合組和非融合組治療效果無明顯區(qū)別。

2017年Ahsan等[23]通過回顧性研究將88例不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折分為后路短節(jié)段手術(shù)組和長節(jié)段手術(shù)組，經(jīng)過11年隨訪發(fā)現(xiàn)兩組在腰部疼痛、功能恢復(fù)、神經(jīng)損傷恢復(fù)、影像學(xué)參數(shù)無明顯區(qū)別。2016年Dobran等[24]自2009年—2014年將60例胸腰椎不穩(wěn)定爆裂性骨折分為經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定與傳統(tǒng)長節(jié)段內(nèi)固定，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組在后凸角恢復(fù)及矢狀面高度維持無明顯區(qū)別。2017年Ozdemir等[25]也回顧性研究比較經(jīng)傷椎內(nèi)固定與長節(jié)段內(nèi)固定治療效果，得到相同的結(jié)論，兩組在后凸角、Cobb角恢復(fù)無明顯區(qū)別，同時經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定對于前柱復(fù)位及維持作用更好。

對于胸腰椎爆裂性骨折是否要行融合也有爭議。Wang等[26]將58例胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)治療分為2組，均行后路短節(jié)段內(nèi)固定融合或非融合，經(jīng)過41個月短期隨訪發(fā)現(xiàn)兩組在后凸角恢復(fù)、腰疼恢復(fù)方面無區(qū)別，反而非融合組減少了取自體骨導(dǎo)致的并發(fā)癥，并手術(shù)時間更短、出血更少。Chou等[27]經(jīng)過長達10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)胸腰椎爆裂性骨折短節(jié)段內(nèi)固定融合與非融合無明顯區(qū)別。2017年Diniz和Botelho[28]對5個臨床隨機對照試驗，包括220例胸腰椎爆裂性骨折患者，分為融合和非融合組，進行平均6年隨訪，經(jīng)過系統(tǒng)回顧和Meta分析發(fā)現(xiàn)融合組并沒有提高臨床效果和影像學(xué)結(jié)果，反而術(shù)中出血更多，手術(shù)時間更長。

3.4微創(chuàng)與開放手術(shù)爭議 傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)同定術(shù)需廣泛剝離雙側(cè)椎旁肌，術(shù)中牽拉也可致椎旁肌缺血和失神經(jīng)支配，術(shù)后可能殘留有腰背痛及運動節(jié)段退變等并發(fā)癥。部分學(xué)者對于無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，其有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短等優(yōu)勢[29]。Phan等[30]對12個相關(guān)臨床研究回顧，279例經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與340例開放手術(shù)進行比較，Meta分析發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)對椎體高度、Cobb角恢復(fù)無顯著差異。經(jīng)皮內(nèi)固定組有VAS評分好、住院時間短、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢。 2017年Wang等[31]對105例患者進行回顧性研究，分為開放性手術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)固定2組，經(jīng)過2年隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮內(nèi)固定組與開方手術(shù)組相比Cobb角、椎體前后高度恢復(fù)、矢狀位指數(shù)無明顯區(qū)別，但在VAS、ODI指數(shù)、術(shù)中出血量、恢復(fù)時間、并發(fā)癥方面經(jīng)皮內(nèi)固定組明顯優(yōu)于開放手術(shù)組。目前從短期隨訪發(fā)現(xiàn)胸腰椎爆裂性骨折微創(chuàng)治療在治療上與開放性手術(shù)相同，但在住院時間、出血量、VAS評分有優(yōu)勢，其還需更多數(shù)據(jù)及長時間隨訪來證實。

4 手術(shù)治療進展

學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折患者存在遠期椎體高度丟失，并逐漸加重趨勢[32]。Dahdaleh等[33]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎弓根螺釘撐開復(fù)位雖能恢復(fù)椎體高度，但復(fù)位后傷椎內(nèi)“蛋殼”樣改變，術(shù)后容易發(fā)生椎體高度丟失及內(nèi)固定失敗。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者通過傷椎椎體骨水泥結(jié)合短節(jié)段的經(jīng)皮椎弓根螺釘治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折，發(fā)現(xiàn)這兩種微創(chuàng)固定方式有力學(xué)互補作用，臨床療效良好，隨訪結(jié)果顯示Cobb角恢復(fù)好，矯正度丟失少[34]。前幾年這項技術(shù)只用于老年或骨質(zhì)疏松患者[35-37]。目前也有學(xué)者對更年輕的患者進行了該項手術(shù)，Korovessis等[38]對36例42歲以上胸腰椎爆裂性骨折患者行短節(jié)段經(jīng)皮釘結(jié)合椎體成形術(shù)治療，經(jīng)過3年左右隨訪，該治療明顯降低脊柱畸形和患者疼痛，無明顯并發(fā)癥。

目前機器人輔助脊柱椎弓根螺釘置入已在臨床上應(yīng)用，它能自動識別螺釘置入過程，并能防止穿透椎體前緣皮質(zhì)[39]。Wang等[40]在動物試驗中用機器人置入經(jīng)皮椎弓根螺釘。對牛各椎體進行術(shù)前計算機斷層掃描(L1～L5)，并對螺釘?shù)娜肼伏c和軌跡進行術(shù)前規(guī)劃。術(shù)中平均每個螺釘置入時間為90秒，透視3次，準(zhǔn)確性達到85%。該實驗證實手術(shù)中機器人置入經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是可行的，但需要進一步提高其準(zhǔn)確性。

因胸腰椎爆裂性骨折類型復(fù)雜，目前尚無任何一種能適合所有胸腰椎爆裂性骨折的定式手術(shù)，每種手術(shù)各有其優(yōu)缺點。在臨床治療中應(yīng)從多方面考慮來選擇手術(shù)方式，如骨折損傷程度、分型及胸腰椎損傷分類及損傷程度評分(TLICS)、損傷時間、患者年齡及經(jīng)濟條件以及醫(yī)生對何種技術(shù)掌握熟練。治療原則是盡量用最小的代價使患者獲得最滿意的結(jié)果。

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