從“陽(yáng)氣不通”論治冠心病

雷 杰，鄭瓊莉

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢 430022）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而致的心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?，臨床表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等多種形式。在我國(guó)冠心病的發(fā)病率和病死率持續(xù)升高，并呈年輕化的趨勢(shì)，如何防治冠心病已成為當(dāng)今社會(huì)一大難題[1-2]。冠心病屬于中醫(yī)胸痹、心痛等范疇，“通陽(yáng)法”已成為當(dāng)今胸痹心痛病的重要治法之一[3-4]。本文僅從“陽(yáng)氣不通”角度探析冠心病的診療，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 “陽(yáng)氣不通”與冠心病病因

1.1 陽(yáng)虛寒凝，心脈痹阻 《素問(wèn)·舉痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中而氣不通，故卒然而痛?！闭f(shuō)明寒凝心脈，而致心胸卒痛?！督饏T要略》論述了寒飲上逆之心痛與陰寒痼結(jié)之心痛的證治，指出寒飲停聚，陽(yáng)氣不運(yùn)則致心中痞，寒飲沖逆則致心懸痛[5]。陰寒痼結(jié)心痛者，陰寒之邪甚，有“浸浸乎陽(yáng)光欲熄”之勢(shì)（《醫(yī)宗金鑒》）。又曰：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰玄，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰玄故也?！敝赋錾辖龟?yáng)氣匱乏則脈微（陽(yáng)微）；陽(yáng)氣既衰，陰寒自盛，水液不輸，痰飲停聚則脈弦（陰弦）。心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，居于陽(yáng)位而主血脈[6]。胸（心）陽(yáng)不振，陰寒之邪上乘，痰飲凝滯，阻閉心脈，不通則痛，故令胸痹、心痛、短氣，甚則出現(xiàn)危象，例如《靈樞》中載“手足青至節(jié)”“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”此外，《醫(yī)門(mén)法律·中寒》說(shuō)：“胸痹心痛，總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！薄额?lèi)證治裁·胸痹》曰：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也?！苯詫?duì)本病的陽(yáng)虛寒凝的病因作了詳細(xì)解釋，或寒邪內(nèi)侵，或陰邪內(nèi)生，互為因果，并揭示了其病機(jī)特征[7]。

1.2 飲食不當(dāng)，痰瘀阻滯 《儒門(mén)事親》云：“夫膏粱之人……酒食所傷，胸悶痞膈，醡心?！闭f(shuō)明不當(dāng)?shù)娘嬍?，如恣食油膩，或偏食辛辣，或偏食咸味，或過(guò)食生冷，或嗜酒無(wú)度，以致脾胃損傷，運(yùn)化失健，生痰生濕，痰阻氣滯，終致胸陽(yáng)不展、心脈瘀阻而發(fā)本病[8]。

1.3 情志失調(diào)，氣滯血瘀 《靈樞·口問(wèn)》云：“故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！薄短绞セ莘健穭t云：“夫思慮繁多則損心，心傷故邪乘之?！薄堆C論》載：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！苯哉f(shuō)明情志因素與本病發(fā)病直接相關(guān)。具體來(lái)說(shuō)，即肝主疏泄，若情緒失常，肝失于疏泄，氣機(jī)郁滯，日久必致血瘀；脾主運(yùn)化，若思慮過(guò)重，脾氣虛衰，津液失于輸布，聚而生痰，痰濁盤(pán)踞胸中，阻礙胸陽(yáng)，久則心脈痹阻[9]。

1.4 年邁體虛，氣虛血瘀 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“男子四十而陰氣自半”“女子七七天癸竭”。年老體弱，身體衰退或久病，必致腎精缺乏，腎氣漸衰[10]。腎精生理效應(yīng)的具體反映是腎陰與腎陽(yáng)，腎精不足則陰陽(yáng)俱虛。若腎陽(yáng)虛，五臟之陽(yáng)失于鼓動(dòng)，可致心陽(yáng)不振；腎陰虛，五臟之陰失于滋養(yǎng)，可致心陰耗傷，營(yíng)血虛少。陰血不足，脈道不充，則不能濡養(yǎng)心胸；陽(yáng)氣不足，則不能鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，從而出現(xiàn)氣血瘀滯，心脈痹阻，從而導(dǎo)致本病。此外，“心腎相交，脾為之媒?！薄端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》謂：“腎病者……虛則胸中痛?！蹦I為先天之本，一身陰陽(yáng)之根。從五臟六腑關(guān)系來(lái)看，腎陰上濟(jì)心陰，制約心火；腎陽(yáng)上氳心陽(yáng)，以防胸陽(yáng)不振。若腎陰虛，則不能滋盈心陰，心之陰血不足，不能濡養(yǎng)血脈，則血脈枯澀，最終痹閉不通；若腎陽(yáng)虛，命火微，則陰寒內(nèi)生。陰寒之邪上襲陽(yáng)位，寒凝氣滯，阻閉胸陽(yáng)而心痛。

2 “陽(yáng)氣不通”與冠心病病機(jī)

關(guān)于胸痹（冠心?。┮蛔C病機(jī)，歷代醫(yī)家對(duì)此多有論述，而以張仲景論述最為全面系統(tǒng)。其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中載：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰玄……責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦……以其陰玄故也?！睂⑿乇圆C(jī)總結(jié)為“陽(yáng)微陰弦”。一般觀點(diǎn)認(rèn)為“陽(yáng)微”即脈微，寸口脈沉細(xì)，指上焦陽(yáng)氣匱乏，胸陽(yáng)不振；“陰玄”即脈弦，系指陰邪內(nèi)盛，水飲之邪停聚，上泛胸中而致胸痹[11]。張仲景把病機(jī)歸為“陽(yáng)微陰弦”，旨在強(qiáng)調(diào)此為本虛標(biāo)實(shí)之證，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒乘之。目前有部分醫(yī)家認(rèn)為，其病機(jī)為“痰瘀痹阻心脈”?！疤叼霰宰琛崩碚撾m然可以解釋冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致心臟病，卻不能很好解釋冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）所致的心臟病[12]。所以，筆者認(rèn)為，本病的根本病機(jī)是“陽(yáng)氣不通”，一旦胸中陽(yáng)氣不通，心氣推動(dòng)無(wú)力，最終痰瘀等病理產(chǎn)物形成，從而形成心脈痹阻或心脈拘急，陽(yáng)氣不能濡養(yǎng)心脈而致心失血養(yǎng)。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言：“陽(yáng)氣窒閉，濁陰凝痞?！倍「嗜收J(rèn)為“陽(yáng)氣不到之處，即濁陰凝聚之所”?！额?lèi)證治裁·胸痹》曰：“胸痹胸中陽(yáng)微不運(yùn),久則陰襲陽(yáng)位而結(jié)為痹也?！币虼?，“陽(yáng)氣不通”是對(duì)胸痹病機(jī)的高度總結(jié)。

3 “陽(yáng)氣不通”與冠心病治療

在中醫(yī)理論中，“冠心病”的主要病機(jī)是“陽(yáng)氣不通”，故治療的第一要?jiǎng)?wù)則需“通陽(yáng)”?！吨胁亟?jīng)》最先提出“通陽(yáng)”二字，“灸則起陰通陽(yáng)”；漢代張仲景治療胸痹諸方中，多用薤白、白酒，以奏通陽(yáng)宣痹之效；至金元時(shí)期，單味中藥的通陽(yáng)作用逐漸被認(rèn)可；至清代，通陽(yáng)法才作為一個(gè)體系成熟起來(lái)，如尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》中，四逆湯和白通湯皆用姜附，但其不同之處在于“白通湯意在通陽(yáng)，故用蔥白；四逆湯意在救里，故用甘草”；葉天士謂“陰邪痰濁阻塞中焦，上下氣機(jī)不相順接，癥勢(shì)險(xiǎn)篤，若舍通陽(yáng)一法，則無(wú)方可擬”[13]。同時(shí)認(rèn)為使用通陽(yáng)法則濁陰無(wú)處凝聚，針對(duì)中焦運(yùn)化來(lái)治療濁陰凝聚則效果欠佳，故有“閱醫(yī)藥或消或補(bǔ)，總不見(jiàn)效，未知通陽(yáng)之奧耳?！薄巴?yáng)法”已被臨床廣泛使用，對(duì)“通陽(yáng)法”的選擇提出了明確原則[14]。現(xiàn)介紹如下。

3.1 通陽(yáng)散結(jié)，豁痰下氣 用于胸痹“陽(yáng)氣不足，陰邪停聚”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”。本條胸痹的病因是胸陽(yáng)不振，濁陰上乘，肺失宣降；陽(yáng)虛陰邪閉阻，氣機(jī)不通，故需治以“通陽(yáng)”。

3.2 通陽(yáng)開(kāi)結(jié)，泄?jié)M降逆 用于胸痹“痰濁壅盛，氣滯不通”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“胸痛，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，心下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之?！逼稹跋Τ凉M、寬胸下氣；通陽(yáng)宣痹、開(kāi)胸散結(jié)”之效。

3.3 溫陽(yáng)益氣，逐陰通痹 用于胸痹“心脾陽(yáng)虛心痛”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》記：“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，肋下逆搶心，人參湯主之”。心陽(yáng)虛，胸中陽(yáng)氣亦必不足，寒邪痰濁，留結(jié)胸中，阻礙氣血流動(dòng)，故見(jiàn)胸滿、窒悶、心胸痛。即治以“養(yǎng)陽(yáng)之虛，即以逐陰”。

3.4 辛溫通補(bǔ)，逐寒止痛 用于胸痹“陰寒痛結(jié)”證?！夺t(yī)宗金鑒》云：“心痛徹背，背痛徹心，是綿連痛而不休，則為陰寒邪甚，浸浸乎陽(yáng)光欲熄，故以烏頭赤石脂丸主之”，方中大辛大熱，取峻逐陰邪之意[15]。

3.5 通陽(yáng)化飲，降逆理氣 用于胸痹“飲結(jié)氣逆”證。桂枝生姜枳實(shí)湯是代表方。程來(lái)云曰：“心中痞，即胸痹也”，飲邪停結(jié)不化，滯氣郁結(jié)不散，胃失和降而上沖，因而心中痞，心懸牽引作痛[16]，故需治以“通陽(yáng)氣，破逆氣，痛止痞開(kāi)矣”。

3.6 散寒通陽(yáng)，除濕宣痹 用于胸痹“急”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”，本條記敘略簡(jiǎn)，需以方測(cè)證，即胸痛病情突然加重寒濕證候者，予“去寒濕、通陽(yáng)氣”，則痛痹自解。

3.7 通陽(yáng)化飲，開(kāi)結(jié)下氣 用于胸痹“痰飲氣逆”證。寒飲內(nèi)停心下，因?yàn)楫a(chǎn)生心下痞悶之感，心下寒飲向上逆沖，牽引心窩部而作痛[17]。桂枝生姜枳實(shí)湯是代表方。方中桂枝、生姜通陽(yáng)散寒，溫化水飲，枳實(shí)開(kāi)結(jié)下氣，諸藥合用則牽痛止。

4 結(jié)語(yǔ)

有關(guān)胸痹（冠心?。┑挠涊d最早見(jiàn)于《靈樞·五邪》篇：“邪在心，則病心痛”；《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中也有記載：“心病者，胸中痛……膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”。關(guān)于其診治，張仲景在《金匱要略》中提出了“陽(yáng)微陰弦”理論，以及宣痹通陽(yáng)的治法。經(jīng)后世醫(yī)家總結(jié)概括為“陽(yáng)氣不通”與“通陽(yáng)”[18]，臨床工作中應(yīng)重視對(duì)“陽(yáng)氣不通”與“通陽(yáng)”的理解運(yùn)用，不能僅僅局限于“通陽(yáng)”，同時(shí)也要注意痰濁、氣滯、寒凝、氣虛、陰虛等間夾不同。

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