美軍平時(shí)醫(yī)療健康信息管理系統(tǒng)的架構(gòu)與啟示＊

王軍紅，吳 蓉，韓 松，劉一洋

軍隊(duì)健康信息系統(tǒng)的建設(shè)復(fù)雜度高、風(fēng)險(xiǎn)性大，合理的資金應(yīng)用與人員配置是信息系統(tǒng)建設(shè)的重要保障。美軍較早將信息技術(shù)應(yīng)用于軍隊(duì)醫(yī)療和健康服務(wù)領(lǐng)域，美國(guó)防部（DOD）軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)（military health system，MHS）是世界上最大的醫(yī)療保健組織之一，其通過TRICARE系統(tǒng)為美國(guó)國(guó)防部970萬受益人（包括現(xiàn)役軍人、預(yù)備役、軍隊(duì)退休人員以及軍人家屬或遺屬）提供醫(yī)療保健服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)軍人電子健康檔案的無縫鏈接，實(shí)現(xiàn)平戰(zhàn)時(shí)軍隊(duì)醫(yī)療健康信息的共享與管理，2008年6月美軍成立了國(guó)防健康信息管理系統(tǒng)辦公室，該部門由臨床信息技術(shù)項(xiàng)目辦公室（Clinical information technology program office，CITPO）與戰(zhàn)區(qū)綜合醫(yī)療信息系統(tǒng)項(xiàng)目辦公室（TMIP－J）合并而成［1］，為美軍提供及時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)療信息服務(wù)和綜合醫(yī)學(xué)信息技術(shù)支持。

1 美軍平時(shí)醫(yī)療健康信息管理系統(tǒng)架構(gòu)

美國(guó)防健康信息管理系統(tǒng)由駐守部隊(duì)健康信息管理系統(tǒng)和戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng) （theater medical information program，TMIP）組成。駐守部隊(duì)健康信息管理系統(tǒng)是美軍平時(shí)醫(yī)療診治和健康保健信息管理系統(tǒng)，軍隊(duì)健康縱向技術(shù)應(yīng)用系統(tǒng)（armed forces health longitudinal technology application，AHLTA）是其主體結(jié)構(gòu)，由國(guó)防部CITPO開發(fā)，可提供軍人口腔保健信息、臨床影像信息、藥物處方信息和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的自動(dòng)化錄入與查詢功能，并可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作量的統(tǒng)計(jì)及訂單管理以及提供軍人患者病歷信息的全球共享。AHLTA作為世界上最大的臨床信息系統(tǒng)，其目標(biāo)是以電子方式追蹤國(guó)防部軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)中現(xiàn)役和退伍軍人的疾病診治、過敏史和臨床用藥等信息。美軍平時(shí)醫(yī)療健康信息管理系統(tǒng)由以下8個(gè)子系統(tǒng)組成。

1.1 軍隊(duì)健康縱向技術(shù)應(yīng)用系統(tǒng)3.3（AHLTA 3.3）AHLTA 3.3對(duì)AHLTA的速度、可用性和穩(wěn)定性等系統(tǒng)性能進(jìn)行了改善，縮短了子模塊之間的轉(zhuǎn)換時(shí)間、提高了非同步數(shù)據(jù)的下載、重要通知的自動(dòng)更新以及非同步登陸能力。新的模塊包括繪圖模塊，允許授權(quán)用戶對(duì)現(xiàn)有圖示進(jìn)行選擇、修改和增加，輸入影像并加以注釋；生命體征模塊增加了小兒生長(zhǎng)圖標(biāo)簽；婦產(chǎn)科摘要模塊可提供當(dāng)前和以往的妊娠信息；AHLTA－口腔數(shù)據(jù)模塊提供大量口腔圖解圖表和口腔檢查的結(jié)構(gòu)化文件［2］。

1.2 AHLTA-口腔保健更新模塊 可提供陸?？詹筷?duì)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔和醫(yī)療健康檔案，該更新模塊可實(shí)現(xiàn)藥物處方信息和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果完全自動(dòng)化的錄入；可進(jìn)行牙髓學(xué)、假牙修復(fù)術(shù)和正?？谇槐＝⌒畔⒌淖詣?dòng)存檔；實(shí)現(xiàn)口腔戰(zhàn)備自動(dòng)分級(jí)及工作量自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，相關(guān)的培訓(xùn)通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和在職培訓(xùn)進(jìn)行。

1.3 臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR） 臨床數(shù)據(jù)倉庫（clinical data repository，CDR）是存儲(chǔ)AHLTA電子健康檔案的數(shù)據(jù)庫，也是記錄軍人醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的中央數(shù)據(jù)倉庫，用于支持陸?？詹筷?duì)的健康保護(hù)計(jì)劃以及部隊(duì)健康促進(jìn)行動(dòng)。

1.4 軍隊(duì)電子健康檔案（EHR） 可提供患者健康檔案的創(chuàng)建、維護(hù)、存儲(chǔ)及在線訪問。美軍2004年開始在全球部署使用電子健康檔案（electronic health record，HER），使其成為美軍醫(yī)療戰(zhàn)備能力的重要組成部分。HER整合了電子醫(yī)囑系統(tǒng)（computerized physician order entry，CPOE）功能，方便軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)（MHS）中醫(yī)務(wù)人員記錄患者健康信息和病史，并將數(shù)據(jù)傳送到CDR中。

1.5 MHS住院患者健康檔案系統(tǒng)（EssentrisTM）是MHS中滿足急救所需的醫(yī)院綜合臨床文檔系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)患者床旁醫(yī)療救治數(shù)據(jù)的及時(shí)記錄、生理學(xué)監(jiān)測(cè)和胎兒/子宮監(jiān)測(cè)，所有的臨床診治數(shù)據(jù)都創(chuàng)建和存儲(chǔ)在臨床信息系統(tǒng)中。在連續(xù)性治療中，其他醫(yī)務(wù)人員可以通過DOD/VA數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)共享住院患者的臨床記錄信息。

1.6 部署后健康評(píng)估工具 （HART） HART是AHLTA3.3的子模塊，采用調(diào)查問卷的方式，收集記錄軍事部署后軍人健康信息，同時(shí)也提供健康評(píng)估指標(biāo)。調(diào)查問卷收集的信息包括：體育活動(dòng)、超重與肥胖、煙草與藥物濫用、心理健康、損傷與暴力、環(huán)境質(zhì)量、免疫及健康服務(wù)利用情況等。

1.7 綜合醫(yī)療系統(tǒng)（CHCS） 綜合醫(yī)療系統(tǒng)（composite health care system，CHCS） 是 AHLTA 的基礎(chǔ)。通過EHR，CHCS可以存儲(chǔ)患者實(shí)驗(yàn)室與放射檢查結(jié)果并對(duì)檢查結(jié)果及處方治療等信息進(jìn)行檢索查詢，CHCS的計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入功能可以避免醫(yī)囑字跡模糊帶來的風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)藥物相互作用進(jìn)行適當(dāng)篩查。有助于支持多樣化的健康管理活動(dòng)，如患者健康信息管理、患者治療安排、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與賬單管理及醫(yī)療工作量分配等。

1.8 場(chǎng)景需求傳輸系統(tǒng)Ⅱ（SRTSⅡ） 新一代電子場(chǎng)景錄入管理系統(tǒng)，可提供及時(shí)準(zhǔn)確和可追溯的場(chǎng)景錄入過程，其標(biāo)準(zhǔn)化的報(bào)告格式和軟件的一致性確保了工作的高效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需一臺(tái)單機(jī)就可通過AHLTA進(jìn)行檢索和查看任何時(shí)間的醫(yī)囑狀態(tài)。

2 系統(tǒng)的集成與拓展

美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)由退伍軍人事務(wù)部（veterans affairs，VA）下設(shè)的退伍軍人健康管理局管理，2016年VA將醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算放在首位，其中12億美元投資數(shù)字醫(yī)療項(xiàng)目［3］。為促進(jìn)美國(guó)防部和VA健康資源的合作共享，兩部門制訂了DOD/VA健康信息共享計(jì)劃，該計(jì)劃可實(shí)現(xiàn)MHS后方本土（基地）電子健康檔案、戰(zhàn)區(qū)電子健康檔案和傷病員的醫(yī)學(xué)影像傳輸三個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合。尤其是雙向健康信息交換系統(tǒng)（bidirectional health information exchange，BHIE）的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了傷病員從戰(zhàn)場(chǎng)－后方基地－退伍軍人事務(wù)部醫(yī)學(xué)救治信息的查詢、追蹤與共享［4］。

2.1 聯(lián)邦健康信息交換系統(tǒng)（FHIE） 聯(lián)邦健康信息交換（Federal Health Information Exchange，F(xiàn)HIE）系統(tǒng)，首先完成了美國(guó)防部現(xiàn)有綜合醫(yī)療系統(tǒng)（CHCS）中數(shù)據(jù)的單向轉(zhuǎn)換，使得VA的臨床醫(yī)師可以從獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫中獲得CHCS相關(guān)數(shù)據(jù)；而后進(jìn)一步提高醫(yī)療健康信息的交流能力。2004年FHIE系統(tǒng)已在VA和DOD展開應(yīng)用，在此框架上，VA和DOD構(gòu)建了美軍軍事部署前、后軍人健康評(píng)估數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。

2.2 數(shù)據(jù)庫接口技術(shù)項(xiàng)目 （CHDR） 為形成軍人全生命周期的完整醫(yī)療健康記錄，VA和DOD共同致力于數(shù)據(jù)庫接口技術(shù)項(xiàng)目即CHDR（DOD臨床數(shù)據(jù)倉庫－CDR和VA健康數(shù)據(jù)資源庫－HDR的縮寫），在授權(quán)許可的條件下，實(shí)現(xiàn)兩個(gè)資源庫中的雙向信息交流、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的共享。

2.3 雙向健康信息交換系統(tǒng) （BHIE） BHIE允許DOD和VA的醫(yī)師通過VA的電子病歷系統(tǒng)和DOD的CHCS查看軍人電子健康記錄數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)包括醫(yī)療處置記錄、過敏史、門診藥房、化驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果、診斷信息、生命體征、家族史、問卷調(diào)查和定期健康評(píng)估等，并允許共享戰(zhàn)場(chǎng)記錄的臨床數(shù)據(jù)［5］。

2.4 全生命周期虛擬電子健康檔案（VLER） VLER采集并整合軍人入伍體檢信息、新兵訓(xùn)練健康信息、常規(guī)體檢信息、軍事部署前中后健康信息、醫(yī)療轉(zhuǎn)送信息、轉(zhuǎn)送＆效益評(píng)估數(shù)據(jù)及VA醫(yī)療保健信息，目的是使每一名軍人都有一個(gè)涵蓋終生的健康狀況數(shù)據(jù)庫，以實(shí)現(xiàn)VA、DOD和非政府衛(wèi)生組織間（VA的合作者）的健康信息共享。

3 啟示

美國(guó)防健康信息管理系統(tǒng)致力于后方與前線、平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)軍隊(duì)健康信息資源的整合集成。當(dāng)前，我軍軍人電子健康檔案還處于開發(fā)階段，統(tǒng)一的衛(wèi)勤信息網(wǎng)絡(luò)還未建立［6］。學(xué)習(xí)借鑒美軍衛(wèi)生信息化建設(shè)的先進(jìn)做法，對(duì)推進(jìn)我軍衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)具有重要意義。

3.1 注重跨域快速一體化協(xié)同保障 我軍衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)遵循綜合集成、軍民互通的原則，強(qiáng)調(diào)軍民融合保障，加強(qiáng)軍人健康檔案與戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)、社會(huì)健康管理系統(tǒng)的順利銜接，實(shí)現(xiàn)平時(shí)醫(yī)療服務(wù)與戰(zhàn)備衛(wèi)勤維持之間的平衡，在保證信息安全的前提下，提高軍隊(duì)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的互聯(lián)、互通、互操作能力。

3.2 注重模塊化、互操作性及網(wǎng)絡(luò)化 我軍醫(yī)療健康信息系統(tǒng)建設(shè)要著眼于一體化衛(wèi)勤保障的需求，注重模塊化和標(biāo)準(zhǔn)化，能夠快速重組和應(yīng)對(duì)作戰(zhàn)環(huán)境不斷變化的情況及威脅，實(shí)現(xiàn)過往衛(wèi)生信息與當(dāng)前信息和未來信息的融合共享，確保衛(wèi)勤能力和資源的快速動(dòng)員部署。