兒童重癥肺炎的臨床特征與診斷治療

朱紅霞

(江蘇省淮安市漣水縣人民醫(yī)院, 江蘇 淮安, 223400)

肺炎為嬰幼兒期臨床常見(jiàn)病，因兒童呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟、機(jī)體抵抗力差及對(duì)外界刺激反應(yīng)力弱等因素的影響，極易導(dǎo)致肺炎病情呈進(jìn)行性發(fā)展而演變?yōu)橹匕Y肺炎，成為導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。相較于成人重癥肺炎，兒童重癥肺炎有其獨(dú)特的臨床特征與系統(tǒng)的診療方案，故總結(jié)臨床特征、診療方案對(duì)于提高疾病療效及改善患兒預(yù)后具有重要意義。本研究回顧性分析50例重癥肺炎患兒的臨床特征、診療經(jīng)過(guò)、預(yù)后評(píng)價(jià)并報(bào)告如下，以期為兒童重癥肺炎的診療提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月本院收治的50例重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象，其中男27例，女23例; 年齡1～7歲，平均(4.32±1.14)歲; 病程3～7 d, 平均(4.25±0.56) d; 患兒主要臨床表現(xiàn)為高熱、氣促、呼吸困難、咳嗽、精神差、萎靡、煩躁及食欲差等。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并心肝腎等重要臟器疾病者; 合并其他感染性疾病者; 合并缺氧缺血性腦病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床診斷

參照《兒科學(xué)》第8版兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、2002年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)提出的兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2], 制定重癥肺炎患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: ① 體溫>38.5 ℃; ② 呼吸頻率>50次/min; ③ 精神萎靡、意識(shí)模糊，定向力障礙; ④ 胸壁吸氣性凹陷、發(fā)紺、鼻扇、間歇性呼吸暫停; ⑤ 拒食; ⑥ 呼吸呻吟; ⑦ 有脫水體征; ⑧ 感染致白細(xì)胞減少(周圍血白細(xì)胞<4×109/L); ⑨ 血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)。當(dāng)患兒符合以上5項(xiàng)征象時(shí)，即可診斷為重癥肺炎。

1.3 方法

1.3.1 臨床特征分析: 收集患兒完整病例資料，對(duì)基礎(chǔ)臨床特征進(jìn)行總結(jié)與歸納，主要包括呼吸系統(tǒng)癥狀、肺炎支原體抗體檢測(cè)、血清病毒抗體及呼吸道病毒抗原檢測(cè)。

1.3.2 臨床治療: 患兒均于入院后接受系統(tǒng)治療，主要包括祛痰、霧化吸入、止咳、平喘、利尿、維持水電解質(zhì)平衡、吸氧、機(jī)械通氣及營(yíng)養(yǎng)支持等。抗感染治療采用抗生素降階梯療法，首先采用廣譜抗生素美羅培南靜脈滴注, 10～20 mg/kg, 每8 h進(jìn)行1次，待患兒癥狀緩解后改為每12 h進(jìn)行1次; 治療36 h后，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性的高敏、窄譜抗生素進(jìn)行抗感染治療[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床特征分布: 根據(jù)病例資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析患兒臨床特征分布情況。

1.4.2 臨床療效: 治療3 d后，參照WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患兒臨床療效。顯效，指患兒高熱、氣促、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀及體征基本消失，肺部X線片復(fù)查顯示病灶完全吸收或大部分吸收(吸收面積>80%), 實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢測(cè)等生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常; 有效，指患兒高熱、氣促、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀及體征顯著改善，肺部X線片復(fù)查顯示病灶部分吸收(吸收面積>50%), 實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢測(cè)等生化指標(biāo)好轉(zhuǎn); 無(wú)效，指患兒臨床癥狀及體征無(wú)變化甚至加重[4]。臨床治療總有效率為顯效率與有效率之和。

1.4.3 臨床治療相關(guān)指標(biāo): 于患兒治療前及治療3 d后，分別對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。① 體溫，取當(dāng)日早、中、晚3次體溫均值; ② 呼吸頻率、心率，取當(dāng)日早、中、晚3次體溫均值; ③ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)，取血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

本組50例患兒的呼吸系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、呼吸功能不全或呼吸衰竭，肺炎支原體抗體檢測(cè)陽(yáng)性率較高，具體如下: 咳嗽50例(100%)、呼吸困難50例(100%)、發(fā)紺48例(96.0%)、喘息32例(64.0%)、呼吸功能不全或呼吸衰竭38例(76.0%)、急性呼吸窘迫綜合征5例(10.0%), 肺炎支原體抗體檢測(cè)陽(yáng)性24例(48.0%), 血清病毒抗體及呼吸道病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性6例(12.0%)。

2.2 臨床療效

本組50例患兒經(jīng)系統(tǒng)治療后，顯效28例，有效18例，無(wú)效4例，臨床治療總有效率為92.0%(46/50)。

2.3 臨床治療相關(guān)指標(biāo)

治療后，本組患兒平均體溫、呼吸頻率、心率、WBC、CRP均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 50例重癥肺炎患兒治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

目前臨床實(shí)踐診斷中應(yīng)用較廣泛的參考標(biāo)準(zhǔn)主要為第8版《兒科學(xué)》兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、2002年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)提出的兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組50例重癥肺炎患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在綜合上述3項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上列出9項(xiàng)指標(biāo)，包括臨床癥狀、生命體征、影像學(xué)表現(xiàn)、生化指標(biāo)等各因素，較全面系統(tǒng)，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐予以歸納，認(rèn)為當(dāng)患兒符合9項(xiàng)指標(biāo)中的5項(xiàng)征象時(shí)即可診斷為重癥肺炎，在實(shí)踐應(yīng)用中有良好的診斷價(jià)值[6]。

本組50例患兒呼吸系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、呼吸功能不全或呼吸衰竭，肺炎支原體抗體檢測(cè)陽(yáng)性率較高(48.0%)。即臨床上兒童重癥肺炎除表現(xiàn)出高熱、氣促、呼吸困難、咳嗽、精神差、萎靡、煩躁及食欲差等一般肺炎癥狀外，往往合并有肺外器官功能的損害，如循環(huán)不穩(wěn)定、昏迷等，且伴有呼吸功能不全或呼吸衰竭，主要是因?yàn)閮和粑」δ茌^弱，肺泡順應(yīng)性降低，呼吸系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)能力下降等，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生后病情進(jìn)展迅速，極易發(fā)生呼吸衰竭而威脅患兒生命[7]。因此，在臨床實(shí)踐中對(duì)兒童重癥肺炎臨床特征進(jìn)行總結(jié)、歸納，不僅利于疾病的早期準(zhǔn)確診斷，同時(shí)能夠迅速做出治療應(yīng)對(duì)方案，改善患兒預(yù)后。

兒童重癥肺炎的治療原則在于積極改善臨床癥狀，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。系統(tǒng)治療方案主要包括以下幾點(diǎn): ① 呼吸支持。呼吸衰竭、難治性休克與多器官功能衰竭是重癥肺炎常見(jiàn)的死亡原因，臨床治療時(shí)予以患兒及時(shí)有效的呼吸支持是改善呼吸困難、喘息等臨床癥狀的關(guān)鍵，同時(shí)也是預(yù)防呼吸衰竭、難治性休克與多器官功能衰竭的關(guān)鍵[8]。目前，臨床針對(duì)兒童重癥肺炎的呼吸支持方案包括氧療與機(jī)械通氣，能夠?yàn)榛純禾峁┖粑С?，增加有效通氣量，改善通換氣功能障礙，糾正缺氧癥狀[9]。② 循環(huán)支持。對(duì)患兒潛在性或代償性循環(huán)功能不全狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)辨認(rèn)并給予適宜的循環(huán)支持，是正確有效治療兒童重癥肺炎的基礎(chǔ)。治療方案包括利尿、維持水電解質(zhì)平衡等[10]。③ 抗感染治療?？垢腥臼莾和匕Y肺炎系統(tǒng)治療的關(guān)鍵，近年來(lái)隨著抗生素種類的日益增多，抗生素不合理用藥問(wèn)題一直是威脅抗感染臨床治療效果的重要因素?？股亟惦A梯療法是降低抗菌藥物譜的策略，旨在預(yù)防細(xì)菌耐藥，即初始治療選用廣譜抗生素，最大程度提高抗菌覆蓋面，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果逐步降低抗菌譜覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療，從而減少?gòu)V譜抗生素的大量應(yīng)用，并提高臨床治療效果[11]。④ 營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)多種途徑提供人體必需的營(yíng)養(yǎng)素，以確?；純簱碛凶罴训纳頎顟B(tài)[12]。本研究所有患兒于入院后接受系統(tǒng)治療方案，主要包括祛痰、霧化吸入、止咳、平喘、利尿、維持水電解質(zhì)平衡、吸氧、機(jī)械通氣及營(yíng)養(yǎng)支持等，抗感染治療采用抗生素降階梯療法，結(jié)果顯示50例患兒治療后的臨床治療總有效率為92.0%(46/50), 且患兒治療后的平均體溫、呼吸頻率、心率、WBC、CRP較治療前顯著降低(P<0.05), 表明實(shí)施系統(tǒng)治療，采用抗生素降階梯療法抗感染，對(duì)于控制病情及改善預(yù)后具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

重癥肺炎患兒由于感染、發(fā)熱、呼吸衰竭的存在，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量及蛋白質(zhì)的需求增加，加之有一種或多種基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)呼吸肌收縮功能與肺功能、免疫功能等嚴(yán)重受損，致感染加重，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭等，是重癥肺炎難治與加重的重要原因[13]。首先，提高兒童重癥肺炎的診斷率。盡管國(guó)內(nèi)外制定了兒童重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前為止中國(guó)各地區(qū)使用的兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，在實(shí)踐中應(yīng)參考較權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合臨床制定可靠、全面的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高疾病的診斷率[14]。其次，加強(qiáng)兒童重癥肺炎臨床特征的總結(jié)。通過(guò)對(duì)臨床癥狀的歸納，促進(jìn)疾病的診斷，制定有益癥狀改善的治療方案，進(jìn)而提高治療效果。最后，提高兒童重癥肺炎的治療效果。通過(guò)呼吸支持、循環(huán)支持、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持等系統(tǒng)治療方案，改善患兒臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，最終改善預(yù)后[15]。