影響病案及時(shí)歸檔的因素及對(duì)策

天津市黃河醫(yī)院（300110）張燕

病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診療過(guò)程的記錄。病案作為醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理的原始資料，是處理醫(yī)患糾紛的重要憑證，及時(shí)書寫在院病人病歷是確保住院病案客觀、真實(shí)性的前提[1][2]。病案歸檔就是根據(jù)病案號(hào)碼按一定順序進(jìn)行系統(tǒng)性的排列。病案歸檔工作是病案管理工作中重要的一環(huán)[3]。不僅是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)的重要指標(biāo)之一，其效率直接反映了一所醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和管理水平；同時(shí)，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)工作的正常運(yùn)作也有著不可忽視的作用[4]。作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)之一的病案及時(shí)歸檔率，一直是病案管理中的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)[5]。

1 病案及時(shí)歸檔的重要性

1.1 病案及時(shí)歸檔是綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容之一 C級(jí)：患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%；B級(jí)：患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%；A級(jí)：患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%[6]。

1.2 及時(shí)統(tǒng)計(jì)與上報(bào)醫(yī)療信息 病歷有大量的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)，是上級(jí)多部門醫(yī)療信息采集的數(shù)據(jù)源。病案回收歸檔是病案管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)。回收歸檔情況的好壞直接影響到醫(yī)院內(nèi)各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)在線直報(bào)的數(shù)據(jù)[7]。病歷及時(shí)歸檔便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)統(tǒng)計(jì)與上報(bào)醫(yī)療信息，使醫(yī)院管理者能及時(shí)了解全院的醫(yī)療工作運(yùn)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題，及時(shí)提出改進(jìn)措施，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全具有重要作用[8]。

1.3 及時(shí)提供病案資料滿足各方的需要

1.3.1 病案質(zhì)控、醫(yī)保、藥劑、經(jīng)管、感染、輸血等各個(gè)部門需要病歷歸檔及時(shí) 每月初，上述部門都會(huì)對(duì)上月出院的病歷進(jìn)行抽查調(diào)取，病歷歸檔不及時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響各部門工作。

1.3.2 對(duì)外復(fù)印病歷，病歷及時(shí)歸檔尤為重要 病案中有關(guān)患者的信息，如患者的出院記錄、現(xiàn)病史、診斷檢查費(fèi)用、治療方式、住院費(fèi)用、各種檢查報(bào)告單等，已成為保險(xiǎn)公司核保理賠、城鎮(zhèn)職工(居民)和農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、交通肇事和傷殘鑒定、公檢法辦案、工傷以及職業(yè)病診斷的重要原始證據(jù)。能否及時(shí)為上述各方提供患者的病歷資料，已成為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。

1.4 出院病歷不及時(shí)歸檔，不利于醫(yī)療糾紛的處理 如果病歷不及時(shí)書寫，不及時(shí)歸檔，患者出院數(shù)日，而病歷仍缺少病程記錄、缺少手術(shù)記錄等重要醫(yī)療文書，一旦患者提出復(fù)印和封存病案，將使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入十分被動(dòng)的局面，常使醫(yī)療糾紛處理過(guò)程變得更加復(fù)雜和棘手。

2 影響病案及時(shí)歸檔的因素

2.1 醫(yī)院管理層方面

2.1.1 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理的重視程度不夠，沒(méi)有對(duì)相關(guān)科室起到督促監(jiān)管的作用[9]。醫(yī)院管理層重治療過(guò)程、輕歸檔管理，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)科室管理意識(shí)不強(qiáng)，不能督促病案回收。此外，各科室質(zhì)控醫(yī)師也不能負(fù)起責(zé)任，管理力度不夠。造成病案回收遲緩。

2.1.2 監(jiān)督管理機(jī)制不健全 在病案歸檔措施上欠缺，相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施和監(jiān)督政策落實(shí)不到位，未形成制度。醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部門未嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)超期病案的獎(jiǎng)懲制度，有些措施形同虛設(shè)，未能起到監(jiān)管作用。

2.2 臨床醫(yī)生方面

2.2.1 醫(yī)師對(duì)病案的重視不足 臨床醫(yī)師重診療工作，輕病案書寫，不能按時(shí)完成各項(xiàng)病歷記錄的書寫工作。書寫病案醫(yī)師只顧管理病人，沒(méi)有意識(shí)到病案的重要性。

2.2.2 臨床醫(yī)生完成病案不及時(shí) 有些住院醫(yī)師不重視病案質(zhì)量，自覺(jué)性較差，或書寫病案的醫(yī)師倒班、休假，不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)病案記錄的書寫，從而使得病人出院時(shí)無(wú)法保證病案的及時(shí)與完整，病案管理人員不能及時(shí)回收病案。

2.2.3 簽字環(huán)節(jié)太多 一份病案的完成主要由住院醫(yī)師書寫，然后，由質(zhì)控醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師、科主任簽字，這其中有某個(gè)人上下夜班或做手術(shù)，再趕上雙休日、節(jié)假日等原因，延遲10天半月是常有之事。

2.2.4 病案資料不完整 由于各科平均住院日的縮短，個(gè)別檢查報(bào)告未出病人就已出院，如特殊檢查，病理結(jié)果出報(bào)告延遲[10]，影響病案按時(shí)回收。死亡病歷等待討論同樣不能按時(shí)歸檔[11]。臨床醫(yī)師在病案書寫能力上的參差不齊，使得病案在后期歸檔整理過(guò)程經(jīng)常反復(fù)，而在病案質(zhì)控人員與臨床醫(yī)師之間的多次磨合及反復(fù)修改過(guò)程中，白白浪費(fèi)了很多時(shí)間，造成了病案歸檔的延時(shí)。

2.2.5 醫(yī)師與護(hù)士間缺少溝通、銜接，造成病案積壓影響回收 病房對(duì)病案存放管理不善，忘記放在何處，一時(shí)找不到病案，從而導(dǎo)致一部分病案滯留科室。

2.3 病案管理人員方面 病案管理人員對(duì)病案及時(shí)歸檔的必要性和重要性缺乏正確的認(rèn)識(shí)，工作不主動(dòng)，對(duì)各科室出院后到期應(yīng)收的病案、延期未歸的病案心中無(wú)數(shù)，科室交多少收多少；對(duì)延期未歸病案沒(méi)有催收、沒(méi)有反饋、沒(méi)有督促、沒(méi)有獎(jiǎng)懲，造成出院病案在科室積壓而延期歸檔[12]。

3 對(duì)策

3.1 醫(yī)院管理方面

3.1.1 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視起來(lái)，把此項(xiàng)工作作為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的一件大事來(lái)抓。

3.1.2 完善獎(jiǎng)懲制度 建立健全病案歸檔制度，實(shí)行有效監(jiān)督和管理；完善住院病歷回歸質(zhì)量控制體系，落實(shí)了三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，要求各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照《病歷書寫管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的要求，及時(shí)書寫病歷并及時(shí)歸檔。建立病歷回歸通報(bào)制度，定期向臨床科室反饋病歷回歸管理情況[13]。

3.1.3 加強(qiáng)法制教育 病案具有重要的法律意義，醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)務(wù)人員定期學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療法律知識(shí)，并組織學(xué)習(xí)特殊的個(gè)案病歷，警鐘長(zhǎng)鳴，讓大家都認(rèn)識(shí)到病歷的法律價(jià)值，時(shí)刻牢記病案不僅是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診治過(guò)程的記錄，還是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)重要的法律證據(jù)。

3.1.4 病案歸檔程序化管理 通過(guò)管理嚴(yán)格實(shí)現(xiàn)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控，層層把關(guān)，加強(qiáng)每一級(jí)相關(guān)工作人員的監(jiān)控及自我監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)病案歸檔率的提高。此外，病案歸檔工作應(yīng)得到醫(yī)院的重視和加強(qiáng)，通過(guò)建立有效的病案歸檔管理制度，實(shí)現(xiàn)病案歸檔程序化管理[14]。每個(gè)科室需有專人負(fù)責(zé)出院病案的歸檔管理工作，或者由科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同把關(guān)，在規(guī)定之間內(nèi)完成病歷書寫和疑難病歷討論，有專門出科登記本，并與病案室建立嚴(yán)格交接病案登記手續(xù)。

3.1.5 采用信息干預(yù)手段 在庫(kù)房用房緊張、病案庫(kù)存量與日俱增的情況下我們只有借助醫(yī)院先進(jìn)的信息技術(shù)平臺(tái)，才能在不增加人力成本的情況下提高工作效率，降低病案歸檔錯(cuò)誤率，充分利用庫(kù)房資源，提高病案管理水平[15]。

3.2 臨床醫(yī)生方面

3.2.1 增強(qiáng)法律意識(shí) 醫(yī)師在書寫病歷時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)到病案所承擔(dān)的法律責(zé)任，所寫的每一個(gè)字、每一句話必須要有科學(xué)依據(jù)，所實(shí)施的醫(yī)療行為必須是規(guī)范合法的[16]。

3.2.2 提高病歷書寫能力 不定期組織人員在普遍范圍內(nèi)進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量，并以此使各級(jí)各類臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到病歷的法律性、時(shí)限性、主體性、真實(shí)性、完整性、責(zé)任性[17]。

3.3 病案管理人員方面

3.3.1 通過(guò)專業(yè)繼續(xù)教育和對(duì)實(shí)際工作的不斷總結(jié)以及職業(yè)道德教育，提高管理水平和工作效率，加強(qiáng)病案人員的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，把好病案回收質(zhì)量關(guān)，確保病案及時(shí)、完整的回收[18]。

3.3.2 病案管理人員要加強(qiáng)自身建設(shè)，努力提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，努力完成各項(xiàng)工作，大力宣傳，使全院上下了解及時(shí)完成與回收病案的重要性。分明獎(jiǎng)懲層次，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好病案歸檔各個(gè)環(huán)節(jié)的工作，提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案歸檔的重視程度，避免因病案延期歸檔帶來(lái)的不良后果。

3.3.3 病案室是集業(yè)務(wù)和管理為一體的部門，病案人員應(yīng)充分發(fā)揮工作積極性，對(duì)病案管理中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化管理，做好病案數(shù)據(jù)的錄入、分析、上報(bào)工作，讓病案這一寶貴的信息資源更好地為醫(yī)療衛(wèi)生部門的科學(xué)管理服務(wù)，為病案信息的開發(fā)服務(wù)，為社會(huì)服務(wù)。

3.3.4 加強(qiáng)交流和監(jiān)管 病案室與臨床醫(yī)師經(jīng)常溝通，對(duì)于不及時(shí)歸檔的病案，負(fù)責(zé)通知科室或主管醫(yī)生或科主任催促其回收，對(duì)于特殊病案和少數(shù)未簽字的病案，及時(shí)通知科室到病案室補(bǔ)簽。

病案及時(shí)歸檔有著十分的必要性和重要性。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視病案管理，建立健全病案歸檔制度，實(shí)行有效監(jiān)督和管理；不斷提高病案歸檔率以保證病案質(zhì)量及病案的有效利用。病案管理人員還要充分發(fā)揮工作積極性，大力宣傳病案管理的重要性，做到病案的及時(shí)歸檔，使病案管理日趨規(guī)范化、科學(xué)化，實(shí)現(xiàn)病案歸檔程序化管理，以改進(jìn)提升病案管理水平。