運(yùn)用“動(dòng)-定序貫八法”防治糖尿病合并抑郁癥的思路探討＊

何嘉莉，范冠杰

（廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科 廣州 510120）

糖尿病與抑郁癥是當(dāng)代中國(guó)社會(huì)的常見病、多發(fā)病，是密切關(guān)聯(lián)的難治性身心疾病，帶有社會(huì)、心理、生活方式等多因素的明顯標(biāo)記，二者常共同為病[1]。糖尿病的發(fā)病率逐年升高，糖尿病患者中抑郁癥的發(fā)病率約為正常人的2～3倍。抑郁等負(fù)性情緒可加重糖尿病病情，相對(duì)于單個(gè)疾病，其復(fù)雜程度更大、難控因素更多，高危人群正不斷增長(zhǎng)[2-4]。

廣東省中醫(yī)院博士生導(dǎo)師范冠杰教授，曾師從國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授，并繼承和發(fā)揚(yáng)了名家施今墨、祝諶予的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，近年創(chuàng)立了“動(dòng)-定序貫八法”思維理論方法[5,6]，加強(qiáng)了中醫(yī)與哲學(xué)的聯(lián)系，改變了中醫(yī)藥領(lǐng)域某些固有模式，體現(xiàn)了學(xué)術(shù)及實(shí)踐價(jià)值[7,8]，筆者通過運(yùn)用“動(dòng)-定序貫八法”，在糖尿病合并抑郁癥的防治中拓寬了思路，加深了對(duì)臨床復(fù)雜多元現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)，取得了一定療效，現(xiàn)敘述于下。

1 防治思路探討

1.1 科普鼓動(dòng)曉之以理，積極干預(yù)生活方式

醫(yī)者需下功夫?qū)⑨t(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄋ椎目破照Z言，結(jié)合時(shí)代特點(diǎn)、公民素質(zhì)開展衛(wèi)生科普宣傳，曉以利害，尤應(yīng)重視開展全程的、以及治療性的生活方式干預(yù)，力促患者確立健康理念及行為模式，摒棄愚昧意識(shí)和非健康的生活習(xí)慣，合理控制飲食，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以為醫(yī)藥治療奠定良好基礎(chǔ)，并視為爭(zhēng)取遠(yuǎn)期療效明智而經(jīng)濟(jì)的輔助手段。健康宣教的時(shí)代特征，是與時(shí)俱進(jìn)，是其科學(xué)性和人文性，體現(xiàn)了“治未病”理論的精神，應(yīng)用范圍廣、實(shí)用性強(qiáng)，故能改造個(gè)人、改造社會(huì)，甚至改造自然。起點(diǎn)不應(yīng)追求太高，但格調(diào)決不能低俗?；颊呤嵌鄬哟蔚模冶静』颊叨酁橹欣夏?、女性人群以及肥胖者，健康宣教宜由淺入深，結(jié)合實(shí)際，并序而貫之，持之以恒。

關(guān)于運(yùn)動(dòng)鍛煉，要樹立“動(dòng)”的理念，動(dòng)能治郁降糖，且要連貫堅(jiān)持經(jīng)常化。鍛煉中的有氧運(yùn)動(dòng)，既能幫助氣血流通和經(jīng)絡(luò)暢通，也有助于排泄代謝廢物，不使痰瘀等形成、堆積。在對(duì)胰島素的敏感性上，骨骼肌遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于脂肪組織，完全值得對(duì)其進(jìn)行良性刺激。但不必從力量、速度、技巧等方面挑戰(zhàn)個(gè)體的生理極限，也不要過度追求宣泄情感、娛樂或看重運(yùn)動(dòng)的觀賞性。

1.2 誠信為本動(dòng)之以情，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

在診治本病的過程中，應(yīng)樹立從醫(yī)責(zé)任心和愛心，構(gòu)建積極和諧的醫(yī)患關(guān)系，盡可能迅速地爭(zhēng)取患方的信任，及時(shí)改善其心理應(yīng)激和消極情緒[9,10]。醫(yī)者須以誠感人，在互信中導(dǎo)入積極情緒，關(guān)心診治康復(fù)的方方面面，以提高療效。作者認(rèn)為，努力構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系極為重要，不僅因?yàn)檫@是當(dāng)今社會(huì)必須直面的難題，也因?yàn)檫@是對(duì)從醫(yī)者自身素質(zhì)的基本要求，更因?yàn)榇四藢?shí)踐新醫(yī)學(xué)模式、提高防治效果的必經(jīng)途徑。雙方互相尊重、氣氛和諧，患者將明顯提高依從性，易于接受醫(yī)者的指導(dǎo)和治療方案，其負(fù)性情緒及心理失衡狀況將便于調(diào)整改觀，使疾病預(yù)后趨勢(shì)每能看好。

1.3 重視心理調(diào)節(jié)治療

糖尿病合并抑郁癥，是多系統(tǒng)、多臟器參與的疾病，是多因素、多維度的生活方式病和身心疾病。在堅(jiān)持中醫(yī)整體觀念和辨證論治的同時(shí)，需重視時(shí)代特點(diǎn)，深刻了解國(guó)內(nèi)社會(huì)人文環(huán)境背景和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展、物質(zhì)生活富裕程度不斷提高的現(xiàn)狀，遵循“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境”新醫(yī)學(xué)模式，重視在診治中融入人文關(guān)懷[11]，運(yùn)用“動(dòng)定”理念，注重展開心理調(diào)適，堅(jiān)持疏導(dǎo)和良性互動(dòng)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，如同矛盾具有普遍性和特殊性一樣，治療應(yīng)當(dāng)兼顧共性和個(gè)性，明晰每一個(gè)體都有其社會(huì)、文化道德、經(jīng)濟(jì)等背景，合并癥病情錯(cuò)綜復(fù)雜，心理情緒各異，需要醫(yī)者通過不斷的主動(dòng)溝通，耐心細(xì)致地深入了解其思想實(shí)際、新發(fā)情緒表現(xiàn)，逐步練就“善解人意”功力，進(jìn)行適合其個(gè)體特點(diǎn)的疏導(dǎo)勸慰、移情易性工作，使心理治療貫穿于查房、門診、回答患者及其親屬咨詢等多個(gè)環(huán)節(jié)上，做到個(gè)別溝通常態(tài)化。

1.4 防治中重整體協(xié)調(diào)與發(fā)展變化

范冠杰教授重視以整體的、開放的、聯(lián)系的觀點(diǎn)看待疾病的發(fā)生和發(fā)展變化。糖尿病和抑郁癥本不是同一個(gè)疾病，但是各自為對(duì)方重要的發(fā)病危險(xiǎn)因素，無論孰先孰后，都互為因果，可相互增強(qiáng)，同屬復(fù)雜性疾病，二者均有多因素包括社會(huì)環(huán)境因素參與，影響人體多系統(tǒng)及整體平衡狀態(tài)。過去，對(duì)二者的單獨(dú)研究較多，但如今二者共病已較為常見，徒增難控因素，涉及到多學(xué)科的交叉滲透。若選擇單靶點(diǎn)的藥物，或脫離了關(guān)聯(lián)性、復(fù)合性的思維，都將難盡人意?！皠?dòng)－定序貫八法”首先是理論思維方法，將二者視作緊密聯(lián)系的整體，立意重整體、重協(xié)調(diào)、重發(fā)展變化，依據(jù)二者相似的認(rèn)知功能紊亂的共病機(jī)制，亦即核心病機(jī)趨同，確定治法和相應(yīng)的藥串，有常有守有變，防治并舉，形神共調(diào)。施治時(shí)辨識(shí)二者輕重程度之不同來側(cè)重選擇治法藥串，更針對(duì)患方心理情緒問題的多維多樣性，及早介入個(gè)體化心理治療，發(fā)揮情志調(diào)節(jié)作用，以提高療效。

1.5 “動(dòng)－定序貫八法”辨治應(yīng)用

范冠杰教授重視打破固化教條的思維模式，對(duì)中醫(yī)臨床思維包括對(duì)“動(dòng)－定序貫八法”的應(yīng)用與發(fā)展不斷再思考、再認(rèn)識(shí)，主張多從臨床實(shí)踐出發(fā)，通過臨床驗(yàn)證新理論，以進(jìn)一步闡明疾病的內(nèi)在規(guī)律，從而更好地為臨床服務(wù)。

按“動(dòng)－定序貫八法”理論，證是動(dòng)態(tài)變化的，能宏觀地反映疾病不斷發(fā)生的微觀變化。病機(jī)是疾病發(fā)生及發(fā)展演變的機(jī)理，是對(duì)證的概括，包含了對(duì)病因和現(xiàn)證候群的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)疾病發(fā)展趨勢(shì)和預(yù)后的判斷，是證與治的橋梁。其最為關(guān)鍵者稱為核心病機(jī)。治療上，強(qiáng)調(diào)從核心病機(jī)來認(rèn)識(shí)本病，當(dāng)按照核心病機(jī)運(yùn)用八法，結(jié)合實(shí)際調(diào)整側(cè)重，有機(jī)配合，有序應(yīng)用。其具體應(yīng)用如：

1.5.1 疏肝理氣法

目前中國(guó)人心理壓力居高不下，甚至形成“社會(huì)焦慮”現(xiàn)象，脈象多弦。糖尿病患者由于病情的特殊性，常產(chǎn)生郁悶、易怒、急躁、悲觀、失落、消極等情緒，與肝郁不達(dá)、疏泄失職相關(guān)；如緣于情志郁而致病，糖脂紊亂，說明肝失疏泄，導(dǎo)致脾胃失和、水液代謝和傳輸運(yùn)行障礙[12]。故疏肝理氣為常用治法之一[13]，選用柴胡、郁金、白芍、薄荷等品，著重疏通氣機(jī)。若郁久化火，易致焦慮、激憤、對(duì)抗等情緒反應(yīng)，可加入牡丹皮、梔子等，并不斷輔以心理疏導(dǎo)，以利于治療的開展，并提高患者的生存質(zhì)量。

1.5.2 養(yǎng)心安神法

患者易產(chǎn)生心煩心悸、失眠多夢(mèng)、面色不華、頭暈神疲等癥狀。而抑郁、失眠本身就是糖尿病的難控因素。心主血，血虛則心失所養(yǎng)，神不守舍，選用夜交藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁等為藥串。如見熱擾心神，可與他法配合，或清熱，或涼血，或養(yǎng)陰，適當(dāng)加減。

1.5.3 健運(yùn)脾胃法

脾位居中焦，為后天之本，司職運(yùn)化水谷精微和水濕。功能正常，則氣血旺盛；假使脾失健運(yùn)，則氣血化源不足，易生痰濕。患者消渴日久，常出現(xiàn)氣血虧虛之表現(xiàn)[14]。故應(yīng)用健運(yùn)脾胃之法，用黃芪、白術(shù)、山藥等味，扶助后天之本，以益氣血生化之源；若氣陰兩虛，可用黃芪、生地黃、地骨皮以益氣養(yǎng)陰。

1.5.4 清肺生津法

清肺生津法，針對(duì)肺胃熱盛的核心病機(jī)，選用生石膏、葛根、知母、連翹，既清肺潤(rùn)燥，也清胃生津。

1.5.5補(bǔ)腎培本法

腎為先天之本，藏精，主水，生髓通于腦，并司二便。腎氣充盛，則各臟及腦皆得濡養(yǎng)。若腎氣虧虛，可見腰膝酸軟、夜尿增多等癥[15]，臨床上需重視補(bǔ)腎培本，采取陰陽并調(diào)之法，以狗脊、續(xù)斷補(bǔ)腎陽，女貞子、墨旱蓮滋腎陰，并重用后者取陰中求陽、生化無窮之效。

1.5.6 活血化瘀法

氣滯日久可導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，津血郁滯而不行，故活血化瘀在本病治療中亦為主要治法之一，人體以血為本，血以通為用，選用丹參、三棱、莪術(shù)、澤蘭、益母草等味組成藥串，目的在于以通為用，恢復(fù)血脈的暢順，令各臟腑氣血調(diào)達(dá)，濡養(yǎng)得度。

1.5.7 清熱祛濕法

廣東位于嶺南地區(qū)，夏長(zhǎng)冬短，悶熱多濕，生活方式過于隨意者每喜貪涼飲冷，中傷脾胃，易致濕熱內(nèi)阻，宜選用綿茵陳、車前草、薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏藥串，清熱與利濕、化濕并舉。濕熱久則也能滋生痰濁，可選用枳殼、橘紅、竹茹、法夏等味。

1.5.8 導(dǎo)下法

若腑實(shí)熱結(jié)，應(yīng)予通腑瀉實(shí)，用大黃、枳實(shí)、火麻仁藥串；若較輕之飲食停滯或大便欠通者，可通過消食導(dǎo)滯通便治之，投布渣葉、枳實(shí)、山楂、六神曲等，取其消滯之中兼能理肺降氣、健運(yùn)脾土、通利血脈，可助祛瘀，乃一石數(shù)鳥、相得益彰。

2 病案舉隅

呂某，女，56歲，初診于2016年5月20日。

首診：訴2型糖尿病病史5年，抑郁癥病史3年，現(xiàn)口服艾可拓、拜唐蘋、格華止控制血糖，血糖時(shí)有波動(dòng)。刻下見性情急躁易怒，口干口苦，納食一般，大便秘結(jié)，睡眠欠佳，舌暗紅，苔黃膩，脈弦略數(shù)。辨證為肝郁化火，濕熱瘀阻，治以清肝解郁，清熱利濕，涼血化瘀。藥用：柴胡5 g、白芍30 g、薄荷5 g、牡丹皮15 g、白術(shù)30 g、生地30 g、連翹10 g、淡竹葉10 g、酒川牛膝15 g、益母草15 g、莪術(shù)10 g、丹參30 g、首烏藤15 g、甘草5 g。上方每日一劑，水煎溫服。與患者溝通過程中，囑其注意控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)其多參與社交活動(dòng)，增強(qiáng)治療信心。

二診（2016年7月8日）：刻見睡眠改善，人感郁悶，訴時(shí)有頭暈，腹脹，大便每日一行，質(zhì)地偏硬，舌淡紅，苔黃微膩，脈弦細(xì)。瘀象減輕，氣機(jī)欠暢，故在上方基礎(chǔ)上去丹參、莪術(shù)、首烏藤，以免過用活血而傷正氣，加烏藥10 g、木香10 g（后下）理氣消脹，石菖蒲5 g開竅醒神，并囑患者配合快走或八段錦以助調(diào)暢氣機(jī)。

三診（2016年9月2日）：近期因外出，僅以西藥控糖，自覺疲倦乏力，睡眠尚可，頭暈、腹脹減輕，大便順暢，舌淡紅，苔黃，脈弦。考慮氣機(jī)宣通，熱象不著，邪去正虛，故守方加五爪龍15 g、山藥15 g以益氣健脾，助氣血生化之源。

2016年10月16日患者復(fù)診時(shí)性情趨于平和，睡眠改善，大便正常。抽血查空腹血糖6.4 mmol/L，餐后2 h血糖8.7 mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。

按語：此患者病性總屬虛實(shí)夾雜，但病情處于不斷動(dòng)態(tài)變化中，首診辨證為肝郁化火，濕熱瘀阻，治以疏肝清肝、涼血活血、清熱利濕。二診因久病氣機(jī)郁滯，證變治亦變，故治療標(biāo)本兼治，以佐通為用，增行氣開郁藥。三診勞累正虛，故注重益氣培元，固護(hù)中土?；颊咭愿螝庥艚Y(jié)為核心病機(jī)，故以疏肝理氣法貫穿始終，乃取自“動(dòng)－定序貫八法”中“定”的精髓。隨著治療的深入，據(jù)癥狀變化出入活血、開竅、健脾等法，是在謹(jǐn)守核心病機(jī)、把握本病的確定性和規(guī)律性的基礎(chǔ)上，有序承接、連貫治療，循序漸進(jìn)。而且每診均注重與患者良性互動(dòng)，調(diào)適心理狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)全程生活方式干預(yù)，故收到滿意療效。

3 結(jié)語

“動(dòng)-定序貫八法”對(duì)糖尿病合并抑郁癥重視異病同治，堅(jiān)持中醫(yī)整體恒動(dòng)觀和辨證論治的基本精神，動(dòng)態(tài)把握核心病機(jī)，形神共調(diào)，組合用藥，發(fā)揮多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)治療的綜合作用，進(jìn)一步擴(kuò)大了應(yīng)用范圍，并體現(xiàn)了中醫(yī)對(duì)難治性、復(fù)雜性疾病的治療優(yōu)勢(shì)。