終末期腎病患者透析治療時(shí)機(jī)的選擇

關(guān)天俊

(關(guān)天?。褐魅吾t(yī)師、博士、教授、碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)委員、華東地區(qū)腎臟病協(xié)作委員會(huì)常委、福建省腎臟病學(xué)會(huì)副主任委員、廈門(mén)市腎臟病學(xué)會(huì)主任委員、廈門(mén)市血液透析質(zhì)控中心主任)

隨著全社會(huì)健康篩查的普及，近年來(lái)我國(guó)慢性腎臟病(CKD)患者的檢出率顯著上升。經(jīng)過(guò)一系列健康教育、改變生活方式和藥物的積極干預(yù)，CKD患者的預(yù)后明顯改善，但其中仍有一部分會(huì)逐步進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)，需進(jìn)行腎臟替代治療(RRT)。目前全國(guó)各透析中心人滿為患，趨于飽和。僅以我們中心為例，近十年來(lái)透析機(jī)數(shù)量增加了10倍，年透析次數(shù)增長(zhǎng)了12倍，但還遠(yuǎn)不能滿足越來(lái)越龐大的透析人群的治療需要。作為腎臟科醫(yī)師，首選RRT來(lái)延長(zhǎng)ESRD患者的生存期，同時(shí)我們也在思考何時(shí)進(jìn)行RRT才能使其療效得到最優(yōu)體現(xiàn)？多年的診治經(jīng)驗(yàn)告訴我們，RRT時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)因病因而異、因個(gè)體而異、因病情而異。

所謂因病因而異，比如糖尿病腎病導(dǎo)致的ESRD患者與非糖尿病腎病導(dǎo)致的ESRD患者進(jìn)行RRT的時(shí)間是不同的。我們中心的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，與各大醫(yī)學(xué)指南共識(shí)是一致的，都認(rèn)為糖尿病腎病導(dǎo)致的ESRD患者的透析時(shí)間需早于非糖尿病腎病導(dǎo)致的ESRD患者。前者通常有心功能不全、血管硬化狹窄、血管神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)等合并癥，往往在腎功能還未惡化至CKD 5期時(shí)就已出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重、難以控制的高血壓、酸堿失衡-電解質(zhì)紊亂等CKD相關(guān)危急重癥，需要緊急進(jìn)行血液透析來(lái)挽救生命。而后者多數(shù)經(jīng)早期ESRD疾病宣教優(yōu)化生活方式，加以藥物輔助治療能避免出現(xiàn)的CKD并發(fā)癥，并提前做好RRT的準(zhǔn)備工作，當(dāng)腎功能不可逆地下滑至末期水平時(shí)保證其較為平穩(wěn)地進(jìn)行適宜的和患者可接受的RRT方式。

所謂因個(gè)體而異，指的是以CKD患者的癥狀、體征作為啟動(dòng)RRT的重要判斷依據(jù)，而非單純地以患者血清肌酐水平作為啟動(dòng)RRT的標(biāo)準(zhǔn)。盡管eGFR計(jì)算公式不斷調(diào)整，卻始終無(wú)法做到準(zhǔn)確無(wú)誤地評(píng)估ESRD患者真實(shí)的腎功能水平。在臨床工作中，我們常會(huì)遇到部分ESRD患者，其eGFR<10 ml/(min·1.73m2)時(shí)，而自覺(jué)一般情況良好、無(wú)明顯少尿、無(wú)嚴(yán)重的CKD并發(fā)癥。鑒于除腎移植外，血液透析和腹膜透析都或多或少會(huì)加速殘余腎功能的衰竭，我們主張?jiān)诿芮须S訪的基礎(chǔ)上決定CKD患者開(kāi)始透析的時(shí)間。通過(guò)密切隨訪，我們能準(zhǔn)確掌握ESRD患者疾病控制情況，預(yù)測(cè)腎功能衰竭的進(jìn)展速率，及時(shí)溝通交流，適時(shí)介入干預(yù)，最大限度地延緩啟動(dòng)透析的時(shí)間，切實(shí)提高患者帶病生活質(zhì)量。

所謂因病情而異，指的是根據(jù)CKD患者病情的危重程度作為啟動(dòng)RRT的重要判斷依據(jù)。部分缺乏定期隨訪的ESRD患者首次就診就已出現(xiàn)尿毒癥癥狀，雖然這些患者還未達(dá)到CKD 5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是經(jīng)過(guò)臨床排查提示患者腎臟功能已發(fā)生不可逆慢性化改變。對(duì)于上述患者，在安撫患者及其家屬對(duì)病情的震驚而茫然無(wú)措的同時(shí)，采取RRT已刻不容緩。未能早期診斷CKD導(dǎo)致ESRD后果觸目驚心，醫(yī)務(wù)人員普及CKD防治的工作任重道遠(yuǎn)！

另外，我們建議有條件和有意向行腎移植手術(shù)的CKD患者，尤其是年輕的ESRD患者可向有手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院咨詢腎移植相關(guān)事宜，盡早進(jìn)行移植前準(zhǔn)備，縮短透析過(guò)渡時(shí)間，盡快接受腎移植手術(shù)。

綜上，ESRD患者應(yīng)當(dāng)何時(shí)開(kāi)始RRT，需要根據(jù)病因、患者、病情等因素綜合考慮。RRT時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，關(guān)系到患者的生存長(zhǎng)短、生活質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題，這個(gè)時(shí)機(jī)的把握有賴于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是我們目前和今后都將持續(xù)探索和努力的方向。