光電容積描記法在血液透析通路相關(guān)肢端缺血征診斷的應(yīng)用

賴艷紅 胡普平 楊 濤 劉 音 劉 靜 王玉柱

隨著終末期腎病患病率的增加，行腎臟替代治療的患者逐漸增多。2006年美國(guó)NKF-K/DOQI指南建議自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者首選的血液透析通路，對(duì)其并發(fā)癥的研究越來(lái)越引起大家的關(guān)注。血液透析通路相關(guān)肢端缺血征(hemodialysis access-induced distal ischemia，HAIDI)是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，可能導(dǎo)致截肢或者截指。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，HAIDI的發(fā)病率為2.7%～29.7%[1-3]，目前主要依靠臨床表現(xiàn)診斷，缺乏客觀有效的輔助檢查，因此光電容積描記法(photoplethysmography，PPG)作為一項(xiàng)具有客觀、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、準(zhǔn)確性較高等優(yōu)點(diǎn)的檢查工具，在HAIDI的應(yīng)用中備受關(guān)注。其測(cè)量指標(biāo)包括基礎(chǔ)指壓(basal digital pressure，BDP)、指肱指數(shù)(digital to contralateral brachial index，DBI)及壓閉內(nèi)瘺后指壓變化(change in digital pressure with access compression，CDP)。目前，對(duì)于PPG在HAIDI診斷中的應(yīng)用研究，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)與隨訪，以HAIDI相關(guān)臨床癥狀出現(xiàn)與否建立分組模型，前瞻性探討PPG診斷HAIDI的價(jià)值，為HAIDI的診治工作提供指導(dǎo)。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象選擇2016年6月至12月于北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)腎內(nèi)科術(shù)側(cè)肢體首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者69例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡超過(guò)18周歲，可配合完成研究者；(2)擬手術(shù)側(cè)上肢為首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)；(3)擬手術(shù)側(cè)上肢Allen試驗(yàn)(-)，無(wú)重度水腫及心力衰竭等手術(shù)禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬手術(shù)側(cè)上肢存在缺血癥狀及神經(jīng)病變的患者；(2)存在腕管綜合征的患者；(3)術(shù)前測(cè)量DBI<0.6的患者；(4)伴嚴(yán)重精神疾病不能配合的患者。

研究方法

診斷及分組標(biāo)準(zhǔn) HAIDI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考2006年美國(guó)NKF-K/DOQI指南：Ⅰ級(jí)(手部蒼白、 紫紺和/或發(fā)涼，但無(wú)疼痛感覺(jué))；Ⅱ級(jí)(運(yùn)動(dòng)和/或透析時(shí)疼痛)；Ⅲ級(jí)(靜息痛)；Ⅳ級(jí)(潰瘍、壞死、壞疽)。需除外缺血性單肢神經(jīng)病變(ischaemic monomelic neuropathy，IMN)及腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)。根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者是否出現(xiàn)HAIDI相關(guān)癥狀分為HAIDI組與非HAIDI組。

觀察項(xiàng)目及監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn) 術(shù)前(0～24h)及術(shù)后1天(12～24h)：雙側(cè)BDP、雙側(cè)DBI；術(shù)后1月及3月：肢體缺血問(wèn)卷調(diào)查(hand ischemic questionnaire，HIQ)評(píng)分、雙側(cè)BDP、雙側(cè)DBI。

檢測(cè)方法 BDP、DBI及CDP等檢查均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人進(jìn)行，采用法國(guó)外周血管壓力監(jiān)測(cè)儀(ANGIOLAB 2-PHLEBOLAB，多普勒節(jié)段壓采用8MHZ的高頻線陣探頭，指壓采用波長(zhǎng)為900 nm的紅外線血氧夾式光電探頭)檢測(cè)。所有患者均在平躺、平靜呼吸、肢體放松的情況下，在同一部位、恒定室溫(20～22℃)無(wú)風(fēng)環(huán)境下測(cè)量。上肢動(dòng)脈壓(包括肱動(dòng)脈壓、橈動(dòng)脈壓、尺動(dòng)脈壓)是通過(guò)多普勒節(jié)段壓的方法測(cè)量。指壓測(cè)量方法具體是在中指近端指骨上捆扎一個(gè)95 mm×25 mm動(dòng)脈壓閉袖帶，同時(shí)在指端夾一個(gè)光電接收探頭(血氧夾式傳感器)，通過(guò)袖帶充氣阻斷手指動(dòng)脈后逐漸放氣，動(dòng)脈血容量隨動(dòng)脈搏動(dòng)改變，光電二極管發(fā)射紅外線至皮下，經(jīng)透射或反射傳至光電探頭，光電探頭接收該信號(hào)后傳輸?shù)诫娔X，經(jīng)過(guò)電腦處理后顯示為指壓及波形。DBI為指壓與肱動(dòng)脈壓力之比，肱動(dòng)脈取雙側(cè)最大值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時(shí)，用t檢驗(yàn)比較兩組均數(shù)間的差異，方差不齊時(shí)，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)。各時(shí)間段PPG指標(biāo)的測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較。PPG相關(guān)指標(biāo)的診斷效能及臨界值采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料本研究共納入69例患者，隨訪期間1例死亡，2例內(nèi)瘺閉塞，均予以剔除。最終納入研究66例，男37例、女性29例，年齡21～84歲，平均年齡55.4±14.9歲。血管通路類型中橈動(dòng)脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺48例，肱動(dòng)脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺4例，前臂人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺14例。最終完成隨訪的患者62例，其中15例(21.7%)患者出現(xiàn)HAIDI，主要癥狀包括發(fā)涼(12例)，麻痹(5例)、透析時(shí)疼痛(3例，尚可忍受)，均未出現(xiàn)指端潰瘍或者壞死。根據(jù)NKF-K/DOQI指南對(duì)HAIDI的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：12例為Ⅰ級(jí)，3例為Ⅱ級(jí)。15例HAIDI患者均予保守治療，其中5例于術(shù)后3月缺血癥狀有所緩解。兩組患者基本特征提示除了血管通路類型外，其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 HAIDI組與非HAIDI組患者基本臨床特征比較

HAIDA：血液透析通路相關(guān)肢端缺血；PTH：甲狀旁腺激素

術(shù)前及術(shù)后BDP及DBI在兩組間的比較與變化趨勢(shì)術(shù)前BDP及DBI在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后1天、術(shù)后1月、術(shù)后3月HAIDI組BDP及DBI均明顯低于非HAIDI組(P<0.001)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，不同檢查時(shí)間點(diǎn)對(duì)BDP和DBI的測(cè)量結(jié)果有顯著性影響(P<0.001)。其中HAIDI組DBI從0.90降至0.51，術(shù)后3月小幅回升至0.59，非HAIDI組DBI從0.94降至0.72，術(shù)后3月小幅回升至0.83，且HAIDI組下降幅度較非HAIDI組大(表2)。

表2 術(shù)后各時(shí)段HAIDI組與非HAIDI中BDP及DBI的比較

HAIDA：血液透析通路相關(guān)肢端缺血征；BDP：基礎(chǔ)指壓；DBI：指肱指數(shù)

術(shù)后1月與3月兩組CDP及HIQ評(píng)分比較術(shù)后1月與3月兩組CDP為(59.60±25.52vs44.26±19.74，58.20±29.25vs42.53±22.99；P<0.05)。術(shù)后1月及術(shù)后3月HIQ評(píng)分在HAIDI組與非HAIDI組中存在顯著性差異(107.33±54.96vs5.74±11.75、104.00±39.24vs5.32±10.18，P<0.001)。

術(shù)后各時(shí)刻PPG指標(biāo)的臨界值根據(jù)ROC曲線下面積可知，BDP及DBI的診斷準(zhǔn)確性較CDP高。依據(jù)曲線下面積最大原理，取術(shù)后3月BDP、術(shù)后1月DBI、術(shù)后1月CDP進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出診斷HAIDI各指標(biāo)的臨界值為：BDP<94 mmHg(靈敏度66.7%，特異度93.6%)、DBI<0.6(靈敏度80%，特異度83%)、CDP>65 mmHg(靈敏度53.3%，特異度91.5%)。具體見(jiàn)表3、圖1。

表3 PPG各指標(biāo)ROC曲線下面積

PPG：光電容積描記法；BDP：基礎(chǔ)指壓；DBI：指肱指數(shù)；CDP：壓閉內(nèi)瘺后指壓變化

圖1 術(shù)后3月BDP(A)和DBI(B)相關(guān)ROC曲線圖 BDP：基礎(chǔ)指壓；DBI：指肱指數(shù)

討 論

HAIDI 早期被稱為竊血綜合征，是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。HAIDI是指動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后，由于局部血流動(dòng)力學(xué)變化，引起內(nèi)瘺竊血或者遠(yuǎn)端組織低灌注，由此導(dǎo)致的一系列缺血相關(guān)的臨床綜合征，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端發(fā)涼、蒼白、疼痛、感覺(jué)異常，嚴(yán)重者可致肢端潰瘍甚至壞死。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后77%～100%的患者存在竊血現(xiàn)象[4-5]，但僅在動(dòng)脈代償不充分、動(dòng)脈順應(yīng)性差(如動(dòng)脈粥樣硬化)或近端動(dòng)脈狹窄的情況下，才會(huì)導(dǎo)致HAIDI。HAIDI的病理生理機(jī)制還不清楚，可能與竊血、動(dòng)脈代償不充分及局部動(dòng)脈壓減低相關(guān)。早期認(rèn)為主要與竊血相關(guān)，然而，近年來(lái)更多的學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要是肢體遠(yuǎn)端低灌注[6]。

HAIDI的高危因素包括高齡、女性、種族、糖尿病、長(zhǎng)透析齡、高流量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、肱動(dòng)脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、之前同側(cè)肢體已行內(nèi)瘺術(shù)、側(cè)側(cè)吻合術(shù)、外周動(dòng)脈閉塞性疾病、外周動(dòng)脈病變、低指端動(dòng)脈血氧飽和度等[7-10]。有研究提出糖尿病及女性是HAIDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究并未顯示糖尿病及女性在兩組間的差異，可能與研究樣本量少有關(guān)。

HAIDI的臨床表現(xiàn)包括肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛、抽筋、握力減小、指甲生長(zhǎng)緩慢，甚至潰瘍或者壞死。有學(xué)者應(yīng)用HIQ對(duì)HAIDI的臨床表現(xiàn)在程度和頻率兩方面進(jìn)行定量測(cè)評(píng)，評(píng)分從0～500分不等。Vaes等[11]研究發(fā)現(xiàn)HAIDI患者的HIQ評(píng)分明顯高于非HAIDI患者(258±30vs31±16，P<0.01)。本研究中術(shù)后1月和3月HAIDI患者的HIQ評(píng)分明顯高于非HAIDI患者。目前HAIDI的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，缺乏客觀有效的檢查方法。出現(xiàn)指端潰瘍或者壞死等明顯缺血癥狀的患者，依靠臨床表現(xiàn)就能確診，但是臨床上更多見(jiàn)癥狀不典型的患者，有賴客觀檢查協(xié)助診斷。HAIDI的輔助檢查包括指壓測(cè)量、指端動(dòng)脈血氧飽和度、肌電神經(jīng)傳導(dǎo)速度、彩色多普勒超聲及數(shù)字減影血管照影術(shù)等，這些檢查不僅可用于HAIDI的診斷及鑒別診斷，且在HAIDI病因分析中也具有重要作用。這些檢查各有利弊，其中PPG是利用光電技術(shù)在活體組織中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血容量的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，具有客觀、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性較高及可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在HIADI診斷中的使用率越來(lái)越高。

研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后約80%的患者出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體灌注壓下降[12],但最終需要手術(shù)干預(yù)的僅占一小部分。本研究中62例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后指壓均下降，15例(21.7%)例患者表現(xiàn)HAIDI，但未出現(xiàn)指端潰瘍或者壞死，最終均予以保守治療。Vaes等[11]選取缺血患者和非缺血患者各10例進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示缺血組指壓明顯更低(22±10 mmHgvs102±10 mmHg，P<0.01)，DBI在兩組中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0.18±0.08vs0.7±0.04，P<0.01)。本研究術(shù)后各時(shí)刻HAIDI組BDP較非HAIDI組明顯低，DBI在兩組中存在顯著性差異，該結(jié)論與既往研究相符。

建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，由于血流動(dòng)力學(xué)的變化，BDP及DBI出現(xiàn)明顯降低，隨著動(dòng)靜脈內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)性重塑及旁系動(dòng)脈開(kāi)放，BDP及DBI出現(xiàn)回升，待血管重塑趨于穩(wěn)定，BDP及DBI不再變化。Lazarides等[13]對(duì)69例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)94%的患者術(shù)后DBI<0.8，術(shù)后24h測(cè)量DBI為0.55，術(shù)后11月DBI升至0.74。然而，Papasavas等[12]對(duì)35例行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者測(cè)定術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天(術(shù)后即刻)及術(shù)后1月DBI值，發(fā)現(xiàn)術(shù)后當(dāng)天缺血組DBI從0.8降至0.4，非缺血組DBI從0.9降至0.7，但兩組術(shù)后1月的DBI均未出現(xiàn)下降。本研究中DBI在術(shù)后1月出現(xiàn)最低值，術(shù)后3月小幅回升，該結(jié)論與既往研究基本相符。Dammers等[14]指出橈動(dòng)脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定的時(shí)間為術(shù)后3周，肱動(dòng)脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后長(zhǎng)達(dá)1年仍觀察到變化。王自強(qiáng)等[3]對(duì)32例行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者隨訪4周后，提出待血管重塑趨于穩(wěn)定，多數(shù)缺血患者癥狀可緩解。分析術(shù)后PPG各指標(biāo)的變化趨勢(shì)，可能與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性重塑及慢性重塑過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)變化，遠(yuǎn)心端動(dòng)脈代償性擴(kuò)張及內(nèi)瘺旁系動(dòng)脈開(kāi)放相關(guān)，具體機(jī)制比較復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究。在探討PPG指標(biāo)變化趨勢(shì)方面，術(shù)后3月以后的PPG變化值得進(jìn)一步研究，這對(duì)于術(shù)后監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的確立將具有重要作用。Keuter等[15]對(duì)61例患者進(jìn)行前瞻性研究，得出術(shù)后6周DBI呈快速下降，至26周不再變化，可見(jiàn)術(shù)后26周或許是DBI的監(jiān)測(cè)點(diǎn)。由于本研究時(shí)間較短，并未得出DBI合適的監(jiān)測(cè)點(diǎn)，將來(lái)進(jìn)行后續(xù)的研究將具有重要意義。

Modaghegh等[16]在病例對(duì)照研究中得出慢性HAIDI患者中各指標(biāo)的臨界值為：BDP<80 mmHg(靈敏度80%，特異度85%),DBI<0.7(靈敏度100%，特異度72.5%),CDP>40 mmHg(靈敏度80%，特異度85%)。Schanzer[17]則提出了更低的標(biāo)準(zhǔn)：BDP<60 mmHg(靈敏度100%，特異度87%)、DBI<0.4(靈敏度92%，特異度96%)，且指出CDP在HAIDI患者中較非HAIDI患者明顯更高(85 mmHgvs40 mmHg，P<0.001)，但準(zhǔn)確度僅78%。Tynan-Cuisinier和Berman[18]對(duì)100例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者行前瞻性研究，得出類似的缺血臨界值DBI<0.45(靈敏度80%，特異度70%)，但該指標(biāo)是術(shù)中的參考標(biāo)準(zhǔn)。Goff等[19]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后DBI<0.6的患者缺血風(fēng)險(xiǎn)更高，其靈敏度為100%，特異度為63%，然而在前瞻性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中DBI值不能合理預(yù)測(cè)HAIDI,但術(shù)中控制DBI>0.6(靈敏度100%，特異度59%)可降低HAIDI的發(fā)生率?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)診斷HAIDI的DBI的臨界值大多為0.4～0.7。本研究得出的各指標(biāo)臨界值與既往研究基本相符，且各指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確性較高，可見(jiàn)PPG在HAIDI診斷中具有較高的診斷價(jià)值。

由于HAIDI后期可導(dǎo)致肢端致殘的嚴(yán)重后果，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后HAIDI的評(píng)估及追蹤隨訪需要制訂一致的原則。基于既往的研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，本中心建議以DBI<0.6作為HAIDI的預(yù)警值。術(shù)前檢查無(wú)脈或者脈弱的患者必須行PPG檢查，如果DBI<0.6，需進(jìn)一步行其他輔助檢查(如肌電神經(jīng)傳導(dǎo)速度、彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影術(shù)等)，排除可能加重缺血的動(dòng)脈病變及近端動(dòng)脈狹窄，并盡量選擇缺血風(fēng)險(xiǎn)較小的橈動(dòng)脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，必要時(shí)改行其他腎臟替代治療。術(shù)后疑似HAIDI的患者，需行PPG檢查評(píng)估缺血的程度及風(fēng)險(xiǎn)，如果DBI<0.6，需對(duì)這些患者進(jìn)行密切隨訪和早期宣教。

綜上所述，PPG可用于輔助診斷HAIDI，其診斷界值為：BDP<94 mmHg、DBI<0.6、CDP>65 mmHg。由于本研究的樣本量來(lái)源于單中心、樣本量較少且隨訪時(shí)間較短，該研究結(jié)果仍需多中心、大樣本量、長(zhǎng)期隨訪的研究進(jìn)一步論證。將來(lái)更進(jìn)一步的研究可致力于HAIDI治療后的療效判斷及長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)隨訪中，相信該檢查將成為HAIDI臨床診治工作中不可或缺的輔助檢查之一。

1 Modaghegh MH,Kazemzadeh G,Pezeshki RM,et al.Chronic hemodialysis access-induced distal ischemia (HAIDI):distinctive form of a major complication.J Vasc Access,2015,16(1):26-30.

2 任樹(shù)風(fēng),張麗紅,劉音,等.維持性血液透析患者透析通路相關(guān)缺血綜合征發(fā)病率及相關(guān)因素.國(guó)際移植與血液凈化雜志,2014,12(3):17-19.

3 王自強(qiáng).內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的危險(xiǎn)因素及其與動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化關(guān)系的研究.河北醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué),2012:1-46.

4 Moran CJ,Gilula LA,Lang S,et al.Importance of bidirectional arterial flow in dialysis fistula construction.J Cardiovasc Surg (Torino),1979,20(4):395-398.

5 Sivanesan S,How TV,Bakran A.Characterizing flow distributions in AV fistulae for haemodialysis access.Nephrol Dial Transplant,1998,13(12):3108-3110.

6 Scheltinga MR,Bruijninckx CM.Haemodialysis access-induced distal ischaemia (HAIDI) is caused by loco-regional hypotension but not by steal.Eur J Vasc Endovasc Surg,2012,43(2):218-223.

7 Kudlaty EA,Kendrick DE,Allemang MT,et al.Upper Extremity Steal Syndrome Is Associated with Atherosclerotic Burden and Access Configuration.Ann Vasc Surg,2016,35:82-87.

8 Huber TS,Larive B,Imrey PB,et al.Access-related hand ischemia and the Hemodialysis Fistula Maturation Study.J Vasc Surg,2016,64(4):1050-1058.

9 Stolic RV,Trajkovic GZ,Miric DJ,et al.Arteriovenous fistulas and digital hypoperfusion ischemic syndrome in patients on hemodialysis.World J Nephrol,2013,2(2):26-30.

10 Rocha A,Silva F,Queirós J,et al.Predictors of steal syndrome in hemodialysis patients.Hemodial Int,2012,16(4):539-544.

11 Vaes RH,Tordoir JH,Scheltinga MR.Blood flow dynamics in patients with hemodialysis access-induced hand ischemia.J Vasc Surg,2013,58(2):446-451.

12 Papasavas PK,Reifsnyder T,Birdas TJ,et al.Prediction of arteriovenous access steal syndrome utilizing digital pressure measurements.Vasc Endovascular Surg,2003,37(3):179-184.

13 Lazarides MK,Staramos DN,Panagopoulos GN,et al.Indications for surgical treatment of angioaccess-induced arterial "steal".J Am Coll Surg,1998,187(4):422-426.

14 Dammers R,Tordoir JH,Kooman JP,et al.The effect of flow changes on the arterial system proximal to an arteriovenous fistula for hemodialysis.Ultrasound Med Biol,2005,31(10):1327-1333.

15 Keuter XH,Kessels AG,de Haan MH,et al.Prospective evaluation of ischemia in brachial-basilic and forearm prosthetic arteriovenous fistulas for hemodialysis.Eur J Vasc Endovasc Surg,2008,35(5):619-624.

16 Modaghegh MH,Roudsari B,Hafezi S.Digital pressure and oxygen saturation measurements in the diagnosis of chronic hemodialysis access-induced distal ischemia.J Vasc Surg,2015,62(1):135-142.

17 Schanzer A,Nguyen LL,Owens CD,et al.Use of digital pressure measurements for the diagnosis of AV access-induced hand ischemia.Vasc Med,2006,11(4):227-231.

18 Tynan-Cuisinier GS,Berman SS.Strategies for predicting and treating access induced ischemic steal syndrome.Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,32(3):309-315.

19 Goff CD,Sato DT,Bloch PH,et al.Steal syndrome complicating hemodialysis access procedures:can it be predicted?.Ann Vasc Surg,2000,14(2):138-144.