小兒腦癱治療進展概況

施鎮(zhèn)國 指導(dǎo)：葉志英

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)2011級5+3針灸推拿專業(yè)研究生 福州350000；2福建省廈門市中醫(yī)院 廈門361000）

小兒腦癱（Cerebral Palsy，CP）是發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷引起的以姿勢異常和運動障礙為主的綜合征。腦癱的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流及行為異常，伴有癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問題[1]。腦癱病因多種多樣，且具復(fù)雜性，主要病因包括胎兒出生前母體孕期不良習(xí)慣、妊娠期感染、中毒等；圍生期早產(chǎn)、缺血缺氧及胎盤功能異常等；產(chǎn)后呼吸窘迫、高熱驚厥及顱內(nèi)感染等[2]。國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦癱的發(fā)病率為1.5‰～2.5‰，而我國發(fā)病率為1.4‰～1.8‰，這一疾病越來越成為需要我們引起重視的病種[3]。腦性癱瘓致殘率高、治愈率低，治療周期長，加重了家庭及社會的負擔(dān)。因為小兒腦癱的危害性大，難治度高，以及社會對腦癱疾病的重視度高，伴隨著科學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展，對CP的治療方法也推陳出新，日益增多。其中以中醫(yī)療法、康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療為主要治療方式。這些方法療效不一，在小兒腦癱的治療中都取得了一定的療效。現(xiàn)將近年腦癱常見療法概述如下：

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法

1.1 針灸

1.1.1 針刺 針刺作為當(dāng)代治療神經(jīng)、運動系統(tǒng)疾病的主要方法之一，在改善腦癱患兒運動障礙和姿勢異常方面具有顯著優(yōu)勢。魏波等[4]通過采用“靳三針”聯(lián)合穴位注射對小頭畸形患兒進行治療后發(fā)現(xiàn)，“靳三針”針刺治療后患兒智力商數(shù)（IQ）、兒童適應(yīng)行為評定量表（ADQ）評分均有明顯提高。劉振寰等[5]以康復(fù)訓(xùn)練為對照，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用針刺治療，以康復(fù)療效及頭顱CT、SPECT病變恢復(fù)情況為觀察指標，結(jié)果治療組總有效率84.0%，明顯優(yōu)于對照組 52.0%，且發(fā)育商（DQ）、頭顱 CT、頭顱SPECT恢復(fù)正常率與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。杜曉燕等[6]在綜合運動訓(xùn)練基礎(chǔ)上對運動功能障礙患兒進行頭皮針結(jié)合體針治療，持續(xù)6個月后，針刺組患兒上肢技巧質(zhì)量量表（QUEST）及日?；顒幽芰α勘恚ˋDL）評分均高于對照組。黨偉利等[7]針對運動、發(fā)育落后腦癱患兒采用俞募穴針刺治療，治療后患兒粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）評定明顯優(yōu)于治療前，且優(yōu)于常規(guī)治療組。吳滿紅等[8]對痙攣型腦癱患兒采用頭皮針治療，治療前后對患兒進行腦血流頻譜測量及粗大運動功能評估，發(fā)現(xiàn)療程結(jié)束后患兒腦部血流動力學(xué)較前改善，頭皮針治療組GMFCS評分較對照組顯著改善。

1.1.2 艾灸 艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、溫經(jīng)散寒、止血、軟化血管的作用。張舉玲等[9]依據(jù)艾灸具有溫經(jīng)活血、通絡(luò)之功，有促進大腦血液循環(huán)，改善大腦血供及能量代謝，最終促進病灶修復(fù)作用，在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合灸法治療腦癱患兒。治療后艾灸組臨床總有效率86.7%，常規(guī)針刺組77.5%，艾灸組明顯優(yōu)于對照組。李世斌等[10]在傳統(tǒng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用百會、足三里、關(guān)元穴的溫和灸法治療CP。經(jīng)治療后，患兒在異常舉動、語言表達能力、智力、發(fā)育順序及情況、力量和肢體動作等方面均得到改善，且治療組優(yōu)于對照組。李春玲等[11]在對照組針刺、推拿、運動療法、言語訓(xùn)練、理療等綜合治療的基礎(chǔ)上，加用艾灸百會穴治療CP，療程結(jié)束后治療組總有效率96.65%，明顯高于對照組86.95%。

1.2 推拿 推拿療法是通過對肢體的物理刺激，改善肢體新陳代謝及血液循環(huán)，促進患病肢體組織的修復(fù)，從而改善患兒的肢癱體征。周瑞剛等[12]對痙攣性腦癱患兒在運動康復(fù)療法基礎(chǔ)上采用醒腦通絡(luò)推拿法治療，治療后較治療前，患兒粗大運動功能顯著提高，改良Ashworth評分明顯降低，且優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組。馬丙祥等[13]對不隨意運動型腦癱患兒進行督脈及夾脊穴推拿按摩治療，療程結(jié)束后患兒粗大運動功能測試（GMFM）評分、肌張力波動及側(cè)彎反射均有改善，顯著優(yōu)于常規(guī)療法。馬熙勝[14]采用捏脊、循經(jīng)點穴、活動關(guān)節(jié)等多種手法對腦癱患兒進行治療，持續(xù)30 d后患兒綜合痙攣量表（CSS）評分和踝關(guān)節(jié)活動度均有所下降。唐樂平等[15]對9篇關(guān)于推拿治療痙攣型小兒腦癱效果臨床隨機對照研究的中文文獻進行Meta分析，結(jié)果表明推拿治療痙攣型小兒腦癱療效顯著，比對照組更具有優(yōu)勢。

1.3 中藥 因為中藥內(nèi)服難以被患兒接受及堅持，所以中藥外治法便成為治療腦癱患兒的首選。中藥外治法既具有中藥藥效特性，又能從外部對肢體產(chǎn)生刺激作用，甚至結(jié)合穴位效應(yīng)，提高中藥治療的可行性及療效性。陳文嬌[16]采用將藥物研粉與石蠟混合，紗布浸泡后敷于痙攣肌上的方法治療CP，治療3個月后，患者肌肉痙攣明顯緩解，關(guān)節(jié)活動度較前增加。程華堯等[17]在傳統(tǒng)氣泡渦流浴法治療時加入葛根、紅花等中藥，對痙攣型腦癱患兒進行60 d治療，療程結(jié)束后治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。

1.4 穴位注射 穴位注射是結(jié)合穴位、針刺及藥物等作用的療法，既可按功能定位、循經(jīng)取穴，又可以針刺得氣，促進藥物吸收，提高藥物效果，集疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、改善腦部微循環(huán)的作用于一體。劉會杰等[18]根據(jù)靳三針頭部取穴采用醒腦靜注射液穴位注射治療，2個療程后腦癱患兒智力發(fā)育指數(shù)（MDI）明顯提高，且療效明顯優(yōu)于常規(guī)綜合康復(fù)組。趙鵬舉等[19]在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，選取靳三針頭部穴位對腦癱患兒行鼠神經(jīng)生長因子穴位注射治療，3個療程后患兒MDI和心理發(fā)育指數(shù)（PDI）、GMFCS及平衡能力均有明顯改善，且優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組。李艷等[20]采用鹽酸消旋山莨菪堿（654-2）、維生素B1、維生素B12等藥物對痙攣性腦癱患兒進行相關(guān)頭部及軀體穴位注射治療，持續(xù)3個療程后，患兒Ashworth痙攣評定量表評分明顯降低，有效率94.44%顯著優(yōu)于常規(guī)綜合康復(fù)組的82.40%。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)

2.1 運動療法 目前針對腦癱患兒肢體運動障礙的治療主要以運動療法為主，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的康復(fù)治療技術(shù)和相關(guān)理論的不同，各國學(xué)者形成許多學(xué)派，如Bobath法、Vojtal法、Rood法及本體感覺神經(jīng)促進法等。都是通過抑制原始反射及異常姿勢，改善非正常運動方式，增加關(guān)節(jié)活動度，促進正常運動模式的建立，有效降低兒童殘障的發(fā)生。曹玉芬[21]在以常規(guī)藥物治療為對照的基礎(chǔ)上，針對腦癱患兒的運動障礙和異常姿勢進行運動訓(xùn)練，通過反復(fù)刺激障礙肢體，改善該肢體運動協(xié)調(diào)能力，提高運動功能。療程結(jié)束后，運動治療組有效率為92%，高于同期對照組的78%。治療組GMFM及ADL分值改善明顯優(yōu)于對照組。張奇[22]將患兒按年齡分為A組（6個月）和B組（7～9個月），以運動療法為主進行綜合康復(fù)治療。療程結(jié)束后A組總有效率（95.16%）高于B組（80.00%）。兩組治療后GMFM評分均改善，A組評分高于B組。證明運動療法的有效性，能顯著改善患兒預(yù)后，且與年齡成反比。強制性誘導(dǎo)運動療法（CIMT）是新興的康復(fù)療法。國外學(xué)者認為運動功能障礙不僅與腦損害有關(guān)，而且與患側(cè)手的運動抑制有關(guān)，因此可通過限制健側(cè)的運動來促進患側(cè)代償性運動，促進患側(cè)肢體運動功能恢復(fù)。Taub教授、Eliasson及Sung等國外學(xué)者均通過CIMT驗證治療組在患肢的頻率及完成動作的質(zhì)量等方面較對照組患兒有顯著改善[23]。

2.2 作業(yè)療法 作業(yè)療法是利用娛樂活動的方式激發(fā)患兒的興趣，加強患兒主動配合，通過反復(fù)訓(xùn)練，調(diào)動多感官參與，促進感覺功能改善，有利于開發(fā)患兒的智力。侯春陽等[24]將痙攣型腦癱患兒隨機分為治療組和對照組，對照組給予綜合康復(fù)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予多彩筆繪畫作業(yè)訓(xùn)練治療。治療6個月后，治療組C-WISC評分、GMFM及ADL評分明顯優(yōu)于對照組。

2.3 言語訓(xùn)練 歐陽莎菲等[25]認為言語訓(xùn)練能最大限度發(fā)揮患兒語言潛能，改善患兒認知能力，最終使患兒智力水平提高。他們選取合并語言障礙的腦癱患兒給予針灸治療，觀察組給予早期言語康復(fù)訓(xùn)練。治療后觀察組患兒的認知功能和言語功能評分均高于對照組。治療后觀察組的適應(yīng)智齡、語言智齡及其相應(yīng)DQ值均較前提高，且均高于對照組。

2.4 其他藥物治療 目前臨床尚無治療小兒腦癱的特效藥，治療多以促進神經(jīng)修復(fù)、改善腦循環(huán)作用的藥物為主，對小兒腦癱的治療有積極作用。張利國[26]對雙下肢痙攣型腦癱患兒痙攣肌進行A型肉毒素注射治療，1個月后患兒危重癥病情評分“PRS”、改良版Ashworth評分及內(nèi)收肌角、ADL較治療前明顯改善，且優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，證實A型肉毒素可以緩解肌肉痙攣、降低肌張力、糾正肢體痙攣及姿勢異常，是治療痙攣型腦癱的理想藥物[27]。盧躍鵬[28]加用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂和鼠神經(jīng)生長因子治療CP，與綜合康復(fù)治療進行比較，證實兩種治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明神經(jīng)生長因子和神經(jīng)節(jié)苷脂對小兒腦癱的療效有待進一步明確。

3 其他療法

3.1 手術(shù)療法 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及常規(guī)現(xiàn)代療法無法有效解決患兒肌肉痙攣的情況下，手術(shù)方式應(yīng)運而生。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（Selective Posterior Rhizotomy，SPR）是在對患兒進行全面評估后，針對不同患兒不同因素制定的個體化治療方案，可以改善患者的強直狀態(tài)，降低肌肉痙攣，但手術(shù)后并發(fā)癥多，故研究熱點應(yīng)放在改進手術(shù)方式，減少并發(fā)癥上，且自始至終要向患者強調(diào)術(shù)后長期功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性[29]。洪紹蒙等[30]對患兒進行神經(jīng)細胞三聯(lián)修復(fù)療法治療，與傳統(tǒng)藥物治療結(jié)合手術(shù)矯正治療相比較。療程結(jié)束后治療組總有效率為98.33%，未有不良反應(yīng)；對照組總有效率為75.00%，出現(xiàn)2例藥物過敏，1例輕微藥物不良反應(yīng)，2例手術(shù)并發(fā)癥。楊夏渝等[31]對肌張力障礙伴癲癇的腦癱患兒進行頸動脈外膜交感神經(jīng)網(wǎng)剝離術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練6個月，患兒腦癱癥狀明顯改善，癲癇發(fā)作次數(shù)顯著減少，總有效率達99.00%。

3.2 矯形器治療 腦癱患兒適當(dāng)佩戴矯形器及輔助器具，有助于降低肌張力，改善異常姿勢，為患兒盡早恢復(fù)創(chuàng)造條件。尚燦[32]在綜合治療過程中，為患兒配戴相對應(yīng)的矯形器及其他輔助器具。與未佩戴患兒進行比較，療程后佩戴組總有效率為91.4%，明顯優(yōu)于對照組的71.4%。梅洪等[33]對痙攣型腦癱患兒加用膝踝足矯形器進行治療性步行訓(xùn)練，與無輔具常規(guī)運動治療進行比較。治療12周后證實患兒粗大運動功能測試評分增高明顯，優(yōu)于對照組，肌張力降低亦優(yōu)于對照組。

3.3 物理療法 譚麗萍等[34]在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同時，對痙攣型腦癱患兒患側(cè)肢體采用功能性電刺激（FES）治療，治療8周后患兒上肢功能明顯改善，改良Barthel指數(shù)及ADL顯著提高。葉巧等[35]在綜合治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧治療CP，證實高壓氧組總有效率高于對照組，與對照組相比差異有顯著性。

4 中西醫(yī)結(jié)合療法

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，中西醫(yī)結(jié)合治療CP逐漸成為一種新趨勢，這既可發(fā)揮我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的長處，又可結(jié)合現(xiàn)代先進西醫(yī)技術(shù)，在提高療效的同時，減短療程，降低患兒、家長及社會負擔(dān)。錢月芳[36]針對痙攣型患兒在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上采用髂腰肌懸吊康復(fù)運動療法治療，經(jīng)治療后患兒髂腰肌的肌張力評分、GMFM和髖關(guān)節(jié)屈曲角度均明顯改善。于勰荔[37]對痙攣型患兒在進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療的前提下加用黃芪桂枝五物湯化裁治療，4周后患兒功能性步行分級（FAC）、10 m 最大步行速度（MWS）、6 min步行距離（6MWT）均大于治療前。劉鋒偉等[38]采用綜合康復(fù)療法結(jié)合針刺、推拿治療腦癱患兒，經(jīng)治療后患兒肢體痙攣度及改良Ashworth量表評分均見明顯改善，有效率顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。說明中西醫(yī)綜合療法既有我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體治療觀，又有現(xiàn)代西醫(yī)療法的精準治療理念，療效確切。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，小兒腦癱雖為非進行性疾病，但存在長期的運動障礙、智力異常等問題，嚴重影響小兒的生長發(fā)育、社會生存及整個家庭狀況。如果在患兒腦的可塑性和代償能力極強的生長發(fā)育旺盛時期給予及時、適當(dāng)?shù)母深A(yù)，腦癱嚴重度可以改善，故應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，堅持及時、長期、正規(guī)治療的原則。目前隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，對所謂最合適的療法爭議日益激烈卻毫無結(jié)論，使得腦癱治療事業(yè)發(fā)展緩慢甚至滯后，治療方式變得固定、死板。臨床實驗證明，以上所述療法均可讓腦癱患兒獲益。雖治療方法層出不窮，卻各有局限性，單一療法往往意味著較慢的療效及更長的治療周期，加重了家庭的經(jīng)濟及心理負擔(dān)，且單種治療方式容易造成患兒對該療法的耐受性，降低療效。中西醫(yī)結(jié)合療法是當(dāng)今較為成功的治療方式，它結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論與西醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，形成了完整的理論基礎(chǔ)，又在臨床中不斷應(yīng)用，不斷創(chuàng)新，具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。中西醫(yī)結(jié)合形成的綜合療法具有多種治療方式原有的治療特點，甚至療法之間具有相輔相成的作用，發(fā)揮出1+1≥2的效果。大量相關(guān)文獻證實了綜合治療療效顯著，甚至優(yōu)于現(xiàn)有的單一治療方式，如臨床常見針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，通過針刺對應(yīng)腧穴促進大腦神經(jīng)的敏感性及可塑性；通過肢體、言語及作業(yè)等方式對大腦皮層進行“交流”，改善腦癱癥狀；又如針刺結(jié)合藥物，在針刺改善患兒神經(jīng)代謝的基礎(chǔ)上，藥物可改善患兒神經(jīng)發(fā)育，并防止病情進一步發(fā)展，諸如此類療法結(jié)合還有很多。雖然目前綜合療法內(nèi)容眾多，各種療法相互結(jié)合使用，但哪些療法結(jié)合可以取得最佳療效尚無明確定論。所以，對小兒腦癱治療的突破不應(yīng)局限于新療法的問世，也應(yīng)著重于對現(xiàn)有療法的結(jié)合使用，不斷地結(jié)合，不斷地探索，才能不斷推進腦癱治療事業(yè)進步。