哮喘-慢性阻塞性肺疾?。ˋCO）的臨床診療研究進(jìn)展

張?chǎng)瘟?洪敏俐

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 福州350000；2洪敏俐 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院 漳州363000）

哮喘以及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）均為臨床常見(jiàn)疾病，雖然為兩種不同的疾病，但它們之間存在著很多的共同點(diǎn)。2007年第12屆APSR年會(huì)上，Gibson醫(yī)師提出了“哮喘-慢阻肺重疊綜合征（Asthma COPD Overlap Syndrome，ACOS）”的概念。ACOS的病因及發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也存在多樣化特征，且哮喘與COPD雖有諸多重疊和相似之處，但畢竟是兩種本質(zhì)不同的疾病，因此哮喘-慢阻肺重疊“綜合征”的描述并不準(zhǔn)確，建議使用“哮喘-慢性阻塞性肺疾病（ACO）”替代。

1 ACO流行病學(xué)

有研究納入美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助系統(tǒng)中的3年管理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)6 059例COPD患者中有2 604例（43%）同時(shí)診斷為哮喘，而在5 676例哮喘患者中有2 604例（46%）至少有一次被診斷為COPD[1]。多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，ACO占所有阻塞氣道性疾病的15%～25%，且半數(shù)以上為老年患者；ACO的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，年齡＜50歲的人群發(fā)病率＜10%，年齡＞80歲的人群發(fā)病率＞50%[2]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ACO患者中女性比重更大[3]。

2 ACO的臨床特征

全球支氣管哮喘防治倡議（GINA）和慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）聯(lián)合創(chuàng)立了ACO的專家“共識(shí)”定義，即ACO是由哮喘和COPD共同確定，其特點(diǎn)是一些與哮喘和COPD均相關(guān)的臨床特征。描述ACO的臨床特點(diǎn)是持續(xù)氣流受限，同時(shí)具有哮喘和COPD的典型特征，如呼吸困難、喘息、慢性咳嗽等。孟珊珊、韓國(guó)敬等人的研究顯示[4～5]，ACO、哮喘、COPD患者均可存在小氣道功能障礙，但ACO組小氣道功能障礙患者比例顯著高于哮喘組；同時(shí)ACO患者因COPD導(dǎo)致的小氣道炎癥一般在病程的早期就出現(xiàn)并持續(xù)存在，且程度重于哮喘患者。此外，ACO患者小氣道炎癥會(huì)引起氣道管壁增厚、管腔狹窄、外周阻力增加和氣道反應(yīng)性升高，從而導(dǎo)致小氣道阻塞更嚴(yán)重。

ACO早期階段的胸部X線或CT檢查可能正常，這是因?yàn)樾夭縓線檢查的分辨率較低，在ACO早期診斷中特異性不高。而在胸部CT掃描下，ACO患者的肺氣腫程度以及氣道壁厚度和COPD患者無(wú)明顯差異。但與COPD相比較，ACO更多表現(xiàn)出氣道壁增厚和肺氣腫減少。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ACO患者的肺氣腫面積，與COPD患者肺氣腫面積的分布基本相同。有研究發(fā)現(xiàn)，ACO及COPD患者支氣管舒張后的平均肺密度（Mean Lung Density，MLD）變化差異顯著，呼氣時(shí)ACO患者的MLD改善明顯，但COPD患者在吸氣或呼氣時(shí)，均無(wú)MLD改善。

3 ACO的表型研究

ACO可分為A型、B型、C型、D型四個(gè)表型。具體界定如下：（1）A型ACO患者多存在蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏性疾病體質(zhì)，或者年幼時(shí)患有哮喘。這類患者在其他表型ACO中預(yù)后最好。（2）B型ACO患者存在嚴(yán)重的非嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘特征，無(wú)過(guò)敏性疾病病史，雖無(wú)吸煙史，但肺功能早期即表現(xiàn)出氣道阻塞，肺功能下降速度較快，早期根據(jù)肺功能易診斷為哮喘。（3）C型ACO患者合并吸煙的COPD及哮喘特征，多有吸煙史，部分有過(guò)敏性疾病及哮喘病史，由于長(zhǎng)期的吸煙史，肺功能可見(jiàn)逐漸下降而致氣道阻塞狀態(tài)。（4）D型ACO患者存在氣道可逆的COPD特征，無(wú)早期哮喘及過(guò)敏性疾病病史，有著長(zhǎng)期吸煙史，臨床表征基本與COPD相同。

4 ACO的治療

雖然ACO與哮喘、COPD的治療原則大同小異，但是現(xiàn)階段仍缺乏藥物臨床試驗(yàn)指導(dǎo)ACO治療方案的制定。目前治療ACO的藥物可分為兩大類，即窄譜藥物和廣譜藥物。常用的廣譜藥物包括支氣管舒張劑、吸入性糖皮激素（ICS）、磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑及茶堿等，較常選用的窄譜藥物包括白三烯受體拮抗劑以及奧馬珠單抗等。ACO患者原則上應(yīng)采用ICS和長(zhǎng)效支氣管舒張劑的聯(lián)合治療方案，西班牙COPD指南就將其作為ACO治療的首選治療方案。若患者病情較重，可選擇長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑（LAMA）+ICS+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）的三聯(lián)治療方案；若病情進(jìn)一步加重，可在三聯(lián)治療方案基礎(chǔ)上增加茶堿或者羅氟司特輔助治療。有學(xué)者提出[6]，可逆性氣流受限患者應(yīng)選擇支氣管擴(kuò)張劑治療，氣道痙攣患者可選用ICS+LABA治療方案，如有需要可選擇增加LAMA輔助治療。相關(guān)研究對(duì)穩(wěn)定期ACO和COPD患者的肺功能及臨床癥狀進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用LABA/ICS和LAMA在ACO患者中的獲益要高于COPD患者[7～8]；有學(xué)者應(yīng)用酮替芬聯(lián)合布地奈德/福莫特羅治療高水平呼出氣一氧化氮（FeNO）的ACO，證實(shí)能夠提高患者肺功能，且安全性較高，其對(duì)中水平FeNO的ACO患者肺功能的改善效果不亞于單純使用布地奈德/福莫特羅[9]。

5 中醫(yī)對(duì)ACO研究進(jìn)展

根據(jù)ACO患者具有咳嗽痰多、喘息上氣、喉間哮鳴、心煩易怒、心悸胸悶、面色晦暗或唇甲紫紺、脘腹脹滿、肢體浮腫等臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)中“哮病、咳嗽、肺脹、喘證”等范疇。魏永魁等[10]提出，ACO臨床以咳嗽、喘息為主要表現(xiàn)，病位雖在肺，但與心、肝、脾、腎等臟器亦有密切關(guān)聯(lián)，其病機(jī)關(guān)鍵便是肺失宣肅，而外感風(fēng)寒往往是ACO急性發(fā)作或者病情急劇加重的誘因。清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)編·雜癥·氣》云：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深；肺司呼吸，氣之出入，于是乎主之，且氣上升，至肺而極，升極則降，由肺而降，故曰肺為氣主?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！薄端貑?wèn)·咳論》云：“久咳不已……皆聚于胃，關(guān)于肺。”清·沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》提出：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不巧，咳不甚，其大較也。”劉嘉等[11]對(duì)64例ACO患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型分布依次為肺脾氣虛+痰濕阻肺、痰熱蘊(yùn)肺證、痰熱郁結(jié)證、肺腎氣虛證、氣陰兩虛證、肺氣虧虛證、肝脾不調(diào)證、肺腎陰虛證、氣虛夾疲證。洪敏俐等[12]研究指出，ACO表型患者證型依次為肺氣虛、肺脾氣虛、肺脾氣虛兼痰濁阻肺、肺脾氣虛兼外寒內(nèi)飲、肺腎氣陰兩虛兼痰濁郁肺、肺腎氣陰兩虛證兼血瘀，其中病位累及肺脾的證型占主要證型的45.2%。

目前臨床多以中西醫(yī)結(jié)合治療ACO。研究發(fā)現(xiàn)[13]，西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合中醫(yī)“宣肺通腑”法治療ACO的臨床療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療，且安全、有效。趙繼京等[14]應(yīng)用痰熱清注射液聯(lián)合氨溴索治療老年ACO，發(fā)現(xiàn)其對(duì)低氧誘導(dǎo)因子-1α及肺功能水平有良好的調(diào)節(jié)作用，能明顯改善患者肺功能。耿乃志等[15]運(yùn)用達(dá)肺飲湯劑與丸劑序貫法治療ACO，發(fā)現(xiàn)治療后患者肺功能得到明顯改善。王欠欠[16]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法（玉屏風(fēng)散合六君子湯及吸入信必可）使1例頻發(fā)的ACO患者癥狀緩解，穩(wěn)定病情。王淑敏等[17]應(yīng)用射干麻黃湯加減聯(lián)合信必可治療ACO急性發(fā)作期，發(fā)現(xiàn)患者肺功能明顯改善。陳維志等[18]應(yīng)用化痰活血降氣方聯(lián)合抗生素、糖皮質(zhì)激素、呼吸興奮劑、支氣管擴(kuò)張劑以及祛痰劑等藥物治療ACO急性發(fā)作患者，發(fā)現(xiàn)能有效降低血清CRP、pro-BNP表達(dá)，使患者肺功能顯著改善，提升臨床療效。

6 討論

ACO是既具有哮喘和COPD的臨床特點(diǎn)，又和兩者之間存在顯著差異的慢性氣道疾病。目前西醫(yī)臨床對(duì)ACO的相關(guān)研究較少，對(duì)其診斷及治療尚存在諸多不足，中醫(yī)臨床對(duì)ACO辨證論治的相關(guān)論述也不多，中西醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)均有所欠缺，因此選擇中西醫(yī)結(jié)合療法治療ACO的效果較好。