腦卒中后吞咽功能障礙康復(fù)現(xiàn)狀與護(hù)理研究進(jìn)展

沈 花, 周 華, 鞠明鳳, 李 蕊

(上海市同仁醫(yī)院, 上海, 200050)

世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示, 中國(guó)腦卒中發(fā)病率排名世界第1。腦卒中除了高致死率外, 還具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn), 嚴(yán)重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量。國(guó)外研究[1]證實(shí), 28%～67%的腦卒中的患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙, 而且不同程度的會(huì)引起吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。吞咽困難以發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、自主咳嗽異常、流涎、吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變?yōu)橹靼Y, 且在老年人中尤為常見, 發(fā)病率高達(dá)48.6%[2]。因此, 腦卒中后早期介入康復(fù)及進(jìn)行護(hù)理干預(yù), 對(duì)患者吞咽功能障礙的恢復(fù)起著非常重要的作用, 還能降低以吸入性肺炎為首的并發(fā)癥發(fā)生率, 促進(jìn)康復(fù), 增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

1 腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)病機(jī)制

吞咽障礙是指任何食物(包括唾液)從口腔運(yùn)送到胃的過(guò)程中出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)。吞咽的神經(jīng)機(jī)制較為復(fù)雜, 包括高級(jí)中樞、吞咽中樞、吞咽肌群、生理過(guò)程、器質(zhì)性病變等?；旧戏譃檎J(rèn)知期障礙、口腔準(zhǔn)備期障礙、口腔期障礙、咽期障礙和食管期障礙。其臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、小口吞咽、緩慢進(jìn)食、咽下有梗阻感、飲水有嗆咳, 并伴有發(fā)音費(fèi)力或不清晰等特點(diǎn)[3]。患者臨床癥狀和體征顯示, 不同部位腦卒中后吞咽障礙的特點(diǎn)則有不同側(cè)重[4]。① 腦皮質(zhì)損傷: 左側(cè)大腦皮質(zhì)損傷可導(dǎo)致吞咽失用和口腔期功能障礙, 右側(cè)大腦皮質(zhì)損傷與左側(cè)大腦皮質(zhì)腦卒中比較, 咽期吞咽障礙更常見。② 皮質(zhì)下?lián)p傷: 往往影響吞咽的運(yùn)動(dòng)及感覺通路。③ 腦干損傷: 如果損傷到皮質(zhì)延髓束、孤束核、三叉神經(jīng)核團(tuán)、疑核、舌下神經(jīng)核或者延髓吞咽中樞, 則會(huì)導(dǎo)致吞咽困難。

2 相關(guān)影響因素分析

研究顯示, 患者發(fā)生腦卒中的面積決定了吞咽障礙的嚴(yán)重程度, 因此這是影響吞咽障礙預(yù)后的關(guān)鍵因素。如果治療前患者病情重, 吞咽障礙的程度越重, 那么其療效就越差?？祻?fù)治療及護(hù)理干預(yù)介入的時(shí)間也影響康復(fù)療效。早期康復(fù)及護(hù)理的介入可以促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組, 對(duì)原來(lái)那些不承擔(dān)組織功能的進(jìn)行有效功能訓(xùn)練, 并對(duì)原來(lái)組織功能的重新反復(fù)功能訓(xùn)練。因此康復(fù)訓(xùn)練越早, 大腦的可塑性越強(qiáng), 功能恢復(fù)越好。因此, 腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療及護(hù)理干預(yù)介入時(shí)間越早, 患者的吞咽功能遠(yuǎn)期改善情況越好。研究[5]顯示, 對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者而言, 年齡與吞咽障礙程度成正相關(guān), 年齡與生活質(zhì)量不一定正相關(guān)。對(duì)于并發(fā)癥而言, 伴有并發(fā)癥的患者生活質(zhì)量明顯不如不伴有并發(fā)癥的患者。伴有并發(fā)癥的患者病情嚴(yán)重而且病程長(zhǎng), 預(yù)后及生活質(zhì)量明顯不如不伴有并發(fā)癥患者。這也說(shuō)明對(duì)患者并發(fā)癥的治療可明顯有助于恢復(fù)吞咽功能, 同時(shí)也可提高患者的生活質(zhì)量。其他影響因素表明, 患者有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥、有無(wú)認(rèn)知障礙、是否配合醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理、有無(wú)視聽覺障礙、有無(wú)失語(yǔ)等癥狀等是其影響因素。

3 吞咽功能評(píng)價(jià)

① 洼田飲水試驗(yàn)法[6]: 首先, 讓患者取坐位或半臥位(床頭抬高>30°), 準(zhǔn)備好30 mL溫水, 讓患者喝下(讓其放松, 像平時(shí)喝水一樣喝下), 醫(yī)護(hù)人員觀察患者飲水經(jīng)過(guò), 查看患者有無(wú)嗆咳及并記錄喝水次數(shù)?，F(xiàn)將吞咽障礙分成5級(jí)。Ⅰ級(jí)為正常, Ⅱ級(jí)為可疑吞咽障礙, Ⅲ級(jí)以上為吞咽障礙異常。Ⅰ級(jí): 在5 s內(nèi)1次喝完30 mL 溫水無(wú)嗆咳; Ⅱ級(jí): 分2次以上喝完30 mL溫水但無(wú)嗆咳; Ⅲ級(jí): 能1次喝完30 mL 溫水但有嗆咳; Ⅳ級(jí): 分2次以上喝完30 mL 溫水且有嗆咳; V級(jí): 患者有明顯的嗆咳且難以全部喝完。② 診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[7]: 熒光影像直視檢查法為診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn),可對(duì)整個(gè)吞咽的不同階段的情況進(jìn)行評(píng)估。觀察舌、軟腭、咽喉, 食管上段括約肌的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能, 可以發(fā)現(xiàn)患者吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因及其部位、程度和代償情況, 同時(shí)還可以觀察患者進(jìn)食各種性狀食物如稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀食物、固體食物在口腔期的運(yùn)送情況, 吞咽反射的啟動(dòng)情況, 患者是否存在誤吸, 發(fā)生誤吸的時(shí)間、原因、量; 咽腔是否有殘留; 患者有無(wú)其清除能力; 是否存在咳嗽反射; 環(huán)咽肌開放程度等, 是醫(yī)護(hù)人員選擇有效治療措施和觀察治療效果的依據(jù)。③ 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試: 這是一種觀察引發(fā)患者隨意性吞咽反射的簡(jiǎn)單方法。

4 康復(fù)現(xiàn)狀研究

4.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

4.1.1 觸覺訓(xùn)練[8]: 醫(yī)護(hù)人員可用清潔棉簽等刺激患者口腔、腭弓、軟腭、舌根等部位, 這樣可以提高這些刺激部位的敏感度。

4.1.2 咽部冷刺激方法[9]: 醫(yī)護(hù)人員囑患者張開嘴, 用冰凍棉棒在患者唇周反復(fù)涂擦, 約20次, 力度適中, 勿太用力避免患者受傷; 可刺激患者雙頰部各10次; 并囑患者做吞咽動(dòng)作, 依次涂擦, 左右側(cè)交替, 約20 min/次。2次/d, 14 d為1個(gè)療程。

4.1.3 肌肉訓(xùn)練: 舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、喉肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

4.1.4 味覺刺激: 可增強(qiáng)患者味覺敏感性, 提高患者進(jìn)食食欲。方法: 用棉簽蘸不同味道來(lái)刺激舌味覺。

4.1.5 發(fā)音訓(xùn)練[10]: 發(fā)音訓(xùn)練是最早期的基礎(chǔ)訓(xùn)練, 訓(xùn)練時(shí)讓患者先張口發(fā)“啊”, 隨后練習(xí)發(fā)“嗚”音, 同時(shí)可指導(dǎo)患者縮唇(吹口哨動(dòng)作)以起到誘導(dǎo)發(fā)音的作用。訓(xùn)練一般選擇在早晨及午睡后進(jìn)行, 每次每音發(fā)3～5次, 時(shí)間20 min。

4.1.6 吞咽功能障礙不同的吞咽肌群可以分別進(jìn)行功能訓(xùn)練: ① 按摩患側(cè)口唇及頰部皮膚; 唇肌訓(xùn)練做吸管的吸氣運(yùn)動(dòng)并且小口呼吸; 抗阻力下緊閉嘴唇; 吸管吹泡泡的訓(xùn)練法; 一般2次/d, 10～20 min/次。② 咀嚼肌和舌肌訓(xùn)練: 囑患者抵上腭運(yùn)動(dòng)10～15次, 將舌體前伸3 s后收回, 反復(fù)10～15次; 如果患者不能自行伸舌時(shí), 護(hù)理人員可用干凈紗布把患者舌頭包住, 幫助其上下左右運(yùn)動(dòng), 反復(fù)5～10次。③ 咽喉肌訓(xùn)練: 醫(yī)護(hù)人員用手指握喉結(jié)做上下活動(dòng), 囑患者點(diǎn)頭做吞咽的動(dòng)作, 誘發(fā)患者的吞咽反射, 發(fā)“啊”音, 有助于咽縮肌的開放。④ 咽部的內(nèi)收運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練: 囑患者深呼吸5次, 吸吮10次, 鼓腮10次, 每日2次, 20 min/次[11]。

4.2 物理康復(fù)

目前, 吞咽功能障礙的物理療法主要是磁療法和電刺激療法。磁療法是通過(guò)磁場(chǎng)而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位, 可以促進(jìn)咽部反射[12]。電刺激是通過(guò)刺激患者受損的腦神經(jīng), 恢復(fù)和重建大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞, 同時(shí)也能縮短反應(yīng)時(shí)間[13]。研究[14]顯示, 電刺激和冰刺激對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙均有療效, 但是電刺激有效率高達(dá)98%, 冰刺激有效率僅為62%, 因此臨床上多用電刺激治療吞咽功能障礙。此外, 還有言語(yǔ)治療儀治療和生物反饋治療等也對(duì)吞咽功能障礙有一定療效[15]。

4.3 中醫(yī)康復(fù)

臨床上多采用針灸治療。中醫(yī)認(rèn)為吞咽功能障礙的病理機(jī)制是氣血虛弱, 肝腎不足, 痰瘀阻經(jīng)絡(luò), 而針灸治療可激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng), 改善高級(jí)腦細(xì)胞的功能, 恢復(fù)患者咽部神經(jīng)支配功能。國(guó)內(nèi)有較多學(xué)者采用中醫(yī)康復(fù)方法對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療護(hù)理, 取得較好的效果。

5 護(hù)理進(jìn)展

5.1 攝食功能訓(xùn)練

創(chuàng)造一個(gè)溫馨安靜方便患者攝食的環(huán)境, 進(jìn)食必須在患者清醒、無(wú)痛苦的時(shí)候進(jìn)行。對(duì)昏睡、嗜睡、吞咽能力較差患者, 給予易吞咽流質(zhì)飲食, 由營(yíng)養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。其他患者選擇高蛋白高維生素易消化的食物為主, 首先采用糊狀食物(最易吞咽的食物, 密度均勻, 宜粘而不易松散, 容易在口腔內(nèi)移動(dòng), 通過(guò)咽及食道時(shí)易變形, 不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽), 指導(dǎo)患者攝食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽動(dòng)作[16]。隨著吞咽功能的改善及患者的體能恢復(fù), 可將食物做成凍狀、粥狀, 還要兼顧食物色、香、味及溫度等。進(jìn)食時(shí)采取的體位為坐位, 頸部微前屈; 臥床患者頭部應(yīng)抬高45°, 偏癱側(cè)肩部以枕墊托起, 醫(yī)護(hù)人員位于患者健側(cè)。進(jìn)食用具: 選擇小而淺的勺, 每次喂食前用勺背壓一下舌給予刺激, 可促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)。每次攝食量約20 mL, 根據(jù)病情酌量增加。進(jìn)食速度宜慢, 使患者能充分咀嚼, 咽下后做空吞動(dòng)作數(shù)次, 可防止食物殘留。同時(shí)為了防止胃內(nèi)容物反流, 減少誤吸等并發(fā)癥, 進(jìn)食30～60 min后再取平臥位或側(cè)臥位[17]。

5.2 管飼護(hù)理[18]

重中度吞咽障礙的患者在鼻飼管進(jìn)食時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握正確鼻飼量、食物性狀、間隔時(shí)間(可與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師確認(rèn)), 同時(shí)防止吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。做好管飼的護(hù)理注意事項(xiàng): 管飼前抬高床頭30～60°, 清除口腔及咽部分泌物; 管飼前后在胃管內(nèi)注入溫開水20 mL, 防止胃管堵塞; 在分次灌注時(shí)應(yīng)控制好速度及灌注量, 降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn); 每次飯后進(jìn)行口腔護(hù)理, 及時(shí)清除多余的唾液, 防止因唾液引起的誤吸或反流。

5.3 心理護(hù)理[19]

患者腦卒中后日常生活自理困難, 容易產(chǎn)生嚴(yán)重心理障礙, 患者及家屬易產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望、恐懼等負(fù)性心理狀態(tài), 繼而影響患者康復(fù)。在進(jìn)行飲食訓(xùn)練時(shí)應(yīng)針對(duì)不同患者的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等進(jìn)行心理疏導(dǎo)。做好患者及家屬的思想工作, 使患者掌握訓(xùn)練方法, 鼓勵(lì)患者增強(qiáng)康復(fù)的信心, 積極主動(dòng)配合訓(xùn)練。

5.4 并發(fā)癥護(hù)理

5.4.1 誤吸的預(yù)防及護(hù)理: 誤吸是腦卒中吞咽障礙患者常見的并發(fā)癥, 容易引起吸入性肺炎, 甚至危及患者生命。因此, 無(wú)論經(jīng)口或鼻飼攝食, 醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)采取預(yù)防措施, 減少和避免誤吸的發(fā)生。李霞[21]對(duì)腦卒中吞咽障礙患者運(yùn)用預(yù)見性的護(hù)理方法, 改進(jìn)了喂食方法, 同時(shí)進(jìn)行有效健康教育, 降低其發(fā)生誤吸( 包括隱匿性誤吸)發(fā)生率, 繼而降低了吸入性肺炎發(fā)生率。

5.4.2 窒息的預(yù)防及護(hù)理[22]: 腦卒中吞咽障礙患者因咽喉肌功能失調(diào)而抑制了咽反射, 進(jìn)食時(shí)易出現(xiàn)噎食甚至窒息, 一旦發(fā)生立即搶救?；颊叱霈F(xiàn)窒息時(shí), 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速用海姆立克法急救法, 或者迅速撐開患者口腔, 掏出食物, 同時(shí)刺激咽喉部促使患者反射性嘔吐, 將患者頭低側(cè)臥位, 叩擊背部, 將食物吐出。必要時(shí)用負(fù)壓吸引器或者氣管切開。一旦患者出現(xiàn)呼吸困難伴發(fā)紺, 應(yīng)立即采用環(huán)甲膜穿刺。

6 討 論

目前, 中國(guó)腦卒中后吞咽功能障礙康復(fù)已形成了一個(gè)康復(fù)體系, 在患者入院后可準(zhǔn)確地評(píng)估并早期介入康復(fù)治療和護(hù)理干預(yù)?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”的連續(xù)性護(hù)理模式已成為康復(fù)護(hù)理專家及學(xué)者探索未來(lái)護(hù)理模式的試金石[23]。這種規(guī)范化、有計(jì)劃、有步驟的康復(fù)模式是患者從醫(yī)療康復(fù)到家庭康復(fù)的一個(gè)轉(zhuǎn)變。這種以家庭為中心的吞咽障礙患者康復(fù)理念可以讓患者及家屬重視康復(fù)護(hù)理。今后研究的方向就是醫(yī)患共同參與決策, 相互尊重。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中, 審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合, 獲取證據(jù), 作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程, 也是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。中國(guó)采用循證護(hù)理研究患者在腦卒中后經(jīng)過(guò)專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行吞咽功能障礙護(hù)理功能改善的研究不多, 絕大部分醫(yī)院或機(jī)構(gòu)開展的康復(fù)護(hù)理方法未經(jīng)過(guò)循證方式進(jìn)行論證。因此, 有必要開展腦卒中后患者吞咽功能障礙康復(fù)護(hù)理的循證研究, 找出最佳的康復(fù)護(hù)理方法, 這樣才能夠?yàn)榛颊咛峁└珳?zhǔn)、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理人員是整個(gè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科正常運(yùn)行的基礎(chǔ), 目前中國(guó)腦卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)中護(hù)士已經(jīng)成為主體力量, 臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估后, 基本由護(hù)士為患者進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)指導(dǎo)及健康宣教, 同時(shí)追蹤患者康復(fù)效果[24-25]。?？谱o(hù)士可為患者提供更加專業(yè)的康復(fù)護(hù)理, 因此大力發(fā)展康復(fù)專科護(hù)士是大勢(shì)所趨。

研究[26-27]顯示, 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)在患者入院后對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 同時(shí)結(jié)合患者的具體情況(飲水、進(jìn)食等)實(shí)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù), 可改善患者吞咽障礙情況; 同時(shí), 在SSA 評(píng)分的基礎(chǔ)上, 對(duì)患者運(yùn)動(dòng)障礙的肢體進(jìn)行早期康復(fù), 可降低廢用性攣縮發(fā)生的可能性, 提高后期肢體康復(fù)治療效果, 改善患者生存質(zhì)量。鼓勵(lì)患者及家屬積極主動(dòng)參與康復(fù)治療訓(xùn)練, 可最大限度地恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能、吞咽功能, 有效的預(yù)防腦卒中患者并發(fā)癥發(fā)生, 提高患者自理能力和生活質(zhì)量。

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