1例壓力性損傷創(chuàng)面感染多重耐藥菌患者集束化護(hù)理體會(huì)

常淑文, 薛超莉, 戴雪梅, 單雪芹, 竇英茹, 束余聲

(1. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001; 2. 揚(yáng)州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

壓瘡(PU)又稱壓力性損傷(PI), 是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織的局部損傷[1]; 可導(dǎo)致組織缺血、炎癥性改變，損傷程度從皮膚壓紅到全層組織缺失后而暴露出肌肉、筋膜、骨骼等[2-3]。負(fù)壓封閉引流(VSD)是由帶引流管的泡沫材料覆蓋、形成一個(gè)封閉的環(huán)境，持續(xù)或間斷負(fù)壓吸引使創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌、分泌物等及時(shí)被排除，能夠有效地促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4-5]。多重耐藥菌是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌[6-7], 可引起感染的傳播性、難治性，導(dǎo)致患者病死率高、預(yù)后差。本研究對(duì)1例壓力性損傷創(chuàng)面感染多重耐藥菌患者實(shí)施集束化管理方案，嚴(yán)格消毒隔離制度，以降低住院期間的感染率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男, 69歲，青海旅途中自感胸悶氣憋、呼吸困難、口唇青紫，漸出現(xiàn)人事不省，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治診斷為: 高原腦水腫，睡眠呼吸暫停綜合癥, 2型呼吸衰竭，高原肺水腫。住院期間出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥，予氣管插管機(jī)械通氣、脫水、降顱壓、維持內(nèi)環(huán)境，脫機(jī)后給予高壓氧治療10次。2016年3月入住本院ICU, 體格檢查: 患者神志深昏迷, GCS評(píng)分3分; 氣管切開(kāi)，留置胃管、留置尿管各1根; 無(wú)咳痰能力，體溫38.5 ℃, 血壓: 收縮壓180 mmHg, 舒張壓100 mmHg; 身高1.78 m, 體質(zhì)量100 kg, BMI指數(shù)31.6 kg/m2(肥胖)[8]。全身多處不可分期PI, 右側(cè)臀部12 cm×12 cm、左側(cè)臀部5 cm×5 cm, 可見(jiàn)大量血性滲出液，枕部見(jiàn)4.5 cm×4 cm、3×2 cm, 2 cm×2 cm共3處3期PI。日常生活活動(dòng)能力(ADL)Barthel指數(shù)0分，生活完全不能自理，坐位、站立不能，腱反射減弱。既往有高血壓病史。實(shí)驗(yàn)室檢查: ① 血常規(guī)紅細(xì)胞2.83×1012/L, 血紅蛋白87 g/L, 白細(xì)胞14.79×109/L; ② 血?dú)夥治? pH值7.35,p(CO2) 65 mmHg,p(O2) 72 mmHg, SpO293%; ③ 痰液培養(yǎng)金黃色葡萄球菌感染; ④ PI創(chuàng)面培養(yǎng)大腸埃希菌感染、MRSA; ⑤ 尿液培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌感染; ⑥ 降鈣素原監(jiān)測(cè)0.85(正常值<0.5)。入院診斷: 缺氧缺血性腦病，高原性腦水腫、肺水腫，睡眠呼吸暫停綜合癥, 2型呼吸衰竭，肺部感染，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干梗死，中度貧血，壓力性損傷。

1.2 治療方法

患者重度肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS), 建立人工氣道接呼吸機(jī)加壓給氧; 抗感染(舒普深+萬(wàn)古霉素); 改善腦水腫; 維持內(nèi)環(huán)境; 膀胱沖洗; 左側(cè)、右側(cè)、仰臥、側(cè)俯臥位交替翻身，纖維支氣管鏡檢查行體位引流; 行胃造瘺術(shù)防止誤吸; 輸血; 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)供給; 高壓氧治療。左、右臀部共進(jìn)行4次手術(shù): 首先是臀部擴(kuò)創(chuàng)+VSD; 1周后拆除右側(cè)臀部VSD裝置行傷口清創(chuàng)術(shù); 傷口創(chuàng)面培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后行雙側(cè)臀部擴(kuò)創(chuàng)術(shù)和皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù); 最后臀部皮瓣貼合良好后放置VSD引流管，沖洗、負(fù)壓吸引、清潔創(chuàng)面。頭部PI創(chuàng)面清創(chuàng)后加強(qiáng)換藥，使用紅外線烤燈(重慶蜀水紅外線烤燈, CQ23)保持創(chuàng)面干燥, 15 min/次, 2次/d。滲液<5 mL/d時(shí)，頭部墊上“C”型硅凝膠墊，暴露創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

第4次手術(shù)后7 d, 左側(cè)臀部引流液較少，可見(jiàn)部分肉芽組織。枕部3處創(chuàng)面滲液較前明顯減少，創(chuàng)面干燥，有肉芽組織生長(zhǎng)。術(shù)后14 d, 右側(cè)VSD引流液<5 mL/d, 拔除臀部VSD裝置后，呈現(xiàn)粉紅色創(chuàng)面; 枕部壓瘡可見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)，無(wú)滲液。術(shù)后3個(gè)月，枕部、左、右臀部創(chuàng)面均已結(jié)痂，使用超聲檢查可見(jiàn)皮瓣、皮下組織、筋膜、血管，皮下脂肪已形成、有彈性，完全治愈。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、創(chuàng)面培養(yǎng)均為陰性。患者目前處于植物人狀態(tài)，氣管切開(kāi)導(dǎo)管處接1～2 L/min低流量吸氧，胃造瘺管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，尿液排出后用一次性接尿套，每日進(jìn)行床上自行車(chē)鍛煉和康復(fù)科理療治療，生命體征平穩(wěn)。

3 集束化護(hù)理

3.1 體位管理

PI預(yù)防指南中關(guān)于體位變換有3項(xiàng)A類(lèi)推薦意見(jiàn)[9]: ① 為所有存在PI風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行體位變換; ② 考慮所使用的壓力再分布支撐面; ③ 不能自主變換體位患者要定期進(jìn)行被動(dòng)體位調(diào)整。因該患者肥胖且左、右臀部均為不可分期壓瘡，人力翻身較困難，針對(duì)該患者使用了PARAMOUNT ACUTE AIR翻身床, 1～1.5 h/次翻身頻率。因右側(cè)創(chuàng)面較大，右側(cè)臥位時(shí)間在30 min左右，且翻身后使用軟枕墊于雙腿中間，背部、腰部使用三角枕固定，保持PI部位外露。硅凝膠墊[10]因材料柔軟、能屈、富彈性，可分散患者體質(zhì)量，而適用于易受壓部位，仰臥位時(shí)分別墊于頭部、骶尾部、腳踝處。側(cè)俯臥位時(shí)肩膀、胸部、骨盆、下肢等部位使硅凝膠墊保護(hù)，頭面部使用“C”型硅凝膠墊置于下頜處、雙足和膝關(guān)節(jié)處使用“凹”型硅凝膠保護(hù)。

3.2 臀部創(chuàng)面管理

對(duì)左右側(cè)臀部創(chuàng)面清創(chuàng)后可見(jiàn)尾骨外露，深部有壞死組織、深度達(dá)5 cm, 皮膚凹凸不平、可見(jiàn)膿性分泌物，且左右臀部中央有黑痂、觸之波動(dòng)感，為不可分期[1]。在全身麻醉下進(jìn)行壓瘡創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+VSD術(shù); 5 d后拆除右側(cè)臀部VSD敷料再次行大清創(chuàng)術(shù)，可見(jiàn)右側(cè)臀部15 cm×10 cm×5 cm創(chuàng)面，惡臭，以大量雙氧水、洗必泰沖洗后可見(jiàn)創(chuàng)壁膿苔、創(chuàng)基組織呈灰白色、腐肉樣，刮除四周膿苔，切除基底壞死組織后見(jiàn)骶尾部韌帶外露，但深部仍有壞死組織。由于創(chuàng)面存在大量深部壞死組織, 1次擴(kuò)創(chuàng)不可能完全清除，予凡士林油紗布、無(wú)菌棉墊填塞竇道，每日沖洗、清創(chuàng)、換藥。10 d后，進(jìn)行潰瘍部位擴(kuò)創(chuàng)后皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，切取部分臀大肌肌肉，設(shè)計(jì)成40 cm×20 cm大小弧形旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)面逐層對(duì)合縫合，供瓣區(qū)對(duì)合縫合。每日對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，凡士林紗條、無(wú)菌紗布、棉墊逐層覆蓋，敷料滲透后及時(shí)更換。2周后，創(chuàng)面滲出約10 mL/d。4周后，臀部創(chuàng)面行VSD負(fù)壓引流術(shù)。當(dāng)左右臀部滲<10 mL/d時(shí)拔除VSD引流管，予康復(fù)新液紗布濕敷換藥、凡士林紗布覆蓋。3個(gè)月后，傷口愈合良好、臀部傷口結(jié)痂。

3.3 頭部創(chuàng)面管理

患者頭部PI主要在后枕部，首先按備皮方法理發(fā)，部分傷口周邊皮膚和頭發(fā)粘連一起，使用生理鹽水浸泡沖洗逐步由外到內(nèi)去除壞死組織; 然后進(jìn)行徹底清創(chuàng)、藻酸鹽敷料填塞傷口，無(wú)菌紗布覆蓋。翻身后使用凝膠墊保護(hù)皮膚，仰臥位時(shí)使用“C”型硅凝膠墊使受壓部位懸空。每日清創(chuàng)換藥，采用暴露療法，并予氧氣外吹保持干燥。

3.4 營(yíng)養(yǎng)管理

患者肥胖，且中度貧血，營(yíng)養(yǎng)上采取低熱卡高蛋白供給。經(jīng)胃造瘺管輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸1 500 kcal/d, 卡文1 440 mL/d腸外營(yíng)養(yǎng)液供給，適當(dāng)輸注白蛋白、全血。1周2次監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等變化，血紅蛋白達(dá)標(biāo)后停用腸外營(yíng)養(yǎng)。觀察有無(wú)腹瀉、腹脹等營(yíng)養(yǎng)液不耐受現(xiàn)象，腹瀉時(shí)遵醫(yī)囑使用止瀉藥物，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。

3.5 VSD引流管理

VSD引流管放置后檢查創(chuàng)面封閉情況、生物膜與創(chuàng)面黏合的緊密度、負(fù)壓裝置的密閉性等; 查閱文獻(xiàn)[11-14]可見(jiàn)大部分VSD壓力范圍是-100～-450 mmHg, 因患者創(chuàng)面缺損較大，與燒傷科醫(yī)生討論后采用-150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力; 妥善固定引流管，保證所有接口的密封性，每次翻身后查看負(fù)壓表，觀察引流液性狀變化及引流術(shù)敷料的情況; 間斷使用生理鹽水沖洗管道，保證引流暢通，避免引流管受到壓力而彎曲導(dǎo)致引流管堵塞; 創(chuàng)面有異味，使用生理鹽水500 mL+慶大霉素160 000 U進(jìn)行沖洗; 創(chuàng)面培養(yǎng)顯示(MRSA), 予舒普深+萬(wàn)古霉素抗感染。

3.6 人工氣道管理

患者長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)期行機(jī)械通氣治療，自主排痰能力弱，肺部感染嚴(yán)重，予纖維支氣管鏡檢查肺泡灌洗。因防止壓瘡創(chuàng)面受壓，翻身頻率為1 h/次，這也有利于痰液排出和體位引流。呼吸機(jī)停用后，患者進(jìn)行高壓氧治療期間，進(jìn)倉(cāng)前后注意交接，進(jìn)倉(cāng)前后均予充分吸痰。氣管切開(kāi)處每日2次換藥，注意切口周?chē)つw有無(wú)紅腫、異味等。

3.7 大、小便管理

患者臀部PI創(chuàng)面范圍較大，為防止創(chuàng)面污染予留置導(dǎo)尿; 患者住院初期輕度腹瀉，予造口袋貼于肛門(mén)處收集糞便，防止糞便刺激臀部皮膚。排便正常后，注意便后及時(shí)清潔肛周皮膚。

3.8 隔離措施

ICU使用的是10萬(wàn)級(jí)層流病房，有4間單人病房，其中2間是正負(fù)壓切換病房，主要是用于特殊感染患者、傳染病患者、燒傷、爆炸傷等需要保護(hù)性隔離患者及特殊感染的患者等。該患者痰培養(yǎng)和創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果顯示均為多重耐藥菌感染，予立即轉(zhuǎn)移至正負(fù)壓切換病房，并按照耐藥菌感染規(guī)定做好患者及周邊環(huán)境消毒隔離。分管護(hù)士嚴(yán)格做好手衛(wèi)生工作，交接班記錄本、床頭卡、病歷卡、患者一覽表、護(hù)理記錄單等上面用紅色標(biāo)記卡片提醒所有接觸人員。床頭處懸掛全科醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生及保潔員均知曉多重耐藥菌感染的特殊卡片，任何接觸該患者的人員均需要嚴(yán)格做好手衛(wèi)生工作。

4 討 論

PI是種局限性損傷，一旦形成往往經(jīng)久難愈[15], 不但延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加發(fā)病率和死亡率，更會(huì)增加醫(yī)療成本。VSD負(fù)壓引流能夠改善創(chuàng)面局部血供[17]、減輕組織周?chē)[[18]、降低感染發(fā)生率、減少患者住院天數(shù)。清創(chuàng)、植皮及放置VSD引流管后，確保負(fù)壓穩(wěn)定在-150 mmHg, 觀察引流液的顏色、性狀、量變化。若引流管量減少，查找原因(是否出現(xiàn)了打折、貼壁等)及時(shí)更換VSD裝置。在更換時(shí)注意雙側(cè)夾閉引流管，防止反流造成2次污染。本案例中，患者基礎(chǔ)病較多，肥胖、貧血、高血壓、持續(xù)植物狀態(tài)。全面評(píng)估后，采用手術(shù)大清創(chuàng)、間斷負(fù)壓引流及集束化護(hù)理等措施, PI部位愈合較好，這也為患者后續(xù)的康復(fù)治療家庭護(hù)理減輕很大的負(fù)擔(dān)。分階段多次手術(shù)大清創(chuàng)、間斷VSD引流及集束化護(hù)理措施的實(shí)施，可以有效提高重度壓瘡患者臀部難以分期壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)，促進(jìn)傷口愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

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