能量代謝車在ICU人工氣道患者中的應(yīng)用

詹靜曄, 陸 娟, 劉鵬程

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 ICU創(chuàng)傷單元, 江蘇 蘇州, 215004)

患者營養(yǎng)狀況的好壞直接關(guān)系治療、康復(fù)及預(yù)后[1], 給予危重患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[2-3]。但臨床上營養(yǎng)支持難以達(dá)到理想狀態(tài)，熱量攝入狀態(tài)對(duì)預(yù)后的影響存在許多爭(zhēng)議[4-5]。以往臨床上多采取Harris-Benedict公式(HBE)的計(jì)算值評(píng)估患者所需能量，而ICU患者由于水腫等原因?qū)е麦w質(zhì)量變化較大，間接導(dǎo)致該數(shù)值測(cè)量存在偏差，缺乏個(gè)體化和連續(xù)性[6]。本科從2015年6月份開始引進(jìn)能量代謝車對(duì)ICU人工氣道患者進(jìn)行能量測(cè)定，從而指導(dǎo)臨床營養(yǎng)實(shí)際需要量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年2月監(jiān)測(cè)的221例，其中男131例，女90例; 平均年齡(63.52±8.03)歲; 氣管插管: 120人次，氣管切開: 101人次; 其中機(jī)械通氣患者: 145人次，脫機(jī)患者: 76人次; 體質(zhì)量(67.82±9.23) kg; BMI指數(shù)(23.21±2.09) kg/m2; APACHEⅡ評(píng)分(16.23±5.21)分，其中使用呼吸機(jī)患者FIO2均在60%以下。

1.2 儀器和原理

儀器: 采用美國Medgraphics生產(chǎn)的營養(yǎng)代謝車。原理: 通過儀器上的流量傳感器測(cè)量患者在單位時(shí)間內(nèi)消耗的氧氣量和產(chǎn)生的二氧化碳量，根據(jù)計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)換軟件就可精確地間接地計(jì)算出這段時(shí)間內(nèi)能量的消耗量以及呼吸商等。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

1.3.1 患者及儀器準(zhǔn)備: ① 對(duì)于清醒患者，向其解釋測(cè)定方法，保持情緒穩(wěn)定。② 對(duì)于意識(shí)障礙躁動(dòng)患者，測(cè)試前30 min即進(jìn)行相關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛躁動(dòng)評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分 (RASS)≥1分，鎮(zhèn)痛評(píng)分(BPS)≥5分患者遵醫(yī)囑使用相關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，待RASS評(píng)分≤0分, BPS評(píng)分為3分時(shí)方可進(jìn)行測(cè)試。③ 測(cè)試前30 min洗凈氣道及口腔內(nèi)的分泌物，避免在測(cè)試過程中吸痰。④ 呼吸機(jī)患者測(cè)試前30 min關(guān)閉濕化罐，持續(xù)脫機(jī)患者測(cè)試前30 min避免進(jìn)行氣道濕化，以避免水分進(jìn)行監(jiān)測(cè)管路中導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏差，并且在測(cè)試過程中需連接呼吸機(jī)后方可進(jìn)行測(cè)試。

1.3.2 方法: 開機(jī)后，儀器進(jìn)行30 min預(yù)熱; 定標(biāo): 進(jìn)行氣體及流量定標(biāo); 輸入患者相關(guān)信息后將監(jiān)測(cè)管路與患者氣道通路連接; 一般測(cè)定時(shí)間為15 min, 如果在監(jiān)測(cè)過程中患者躁動(dòng)導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏離基線較大時(shí)需要遵醫(yī)囑使用相關(guān)藥物后延長監(jiān)測(cè)時(shí)間，務(wù)必保證平穩(wěn)監(jiān)測(cè)至少15 min; 結(jié)束監(jiān)測(cè)后打印報(bào)告。

1.4 基礎(chǔ)能量消耗(HBBEE)測(cè)定

根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算健康人能量消耗的常用公式乘以應(yīng)激系數(shù)1.2[5], Harris-Benedict公式如下: BEE (男性) = (66.473 0 + 13.751 6 W + 5.003 3 H - 6.755 0A)×4.184 0; BEE (女性) = (65.095 5 + 9.563 4 W + 1.849 6 H - 4.675 6 A)×4.184 0, 公式中W表示體質(zhì)量(kg); H表示身高(cm); A表示年齡(歲)。

2 結(jié) 果

能量代謝車與HB公式計(jì)算ICU人工氣道患者能量代謝結(jié)果顯示, HB公式計(jì)算患者能量: (2 126.03±411.05) cal, 能量代謝車測(cè)定患者實(shí)際需要能量: (1 831.07±301.12) cal, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 護(hù) 理

3.1 操作前評(píng)估

操作前30 min進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。

3.1.1 評(píng)估患者神志及配合度: 神志清醒患者向其解釋操作過程、目的及操作所需時(shí)間，取得患者配合，保持情緒穩(wěn)定; 意識(shí)障礙患者需評(píng)估鎮(zhèn)靜-譫妄評(píng)估，務(wù)必使患者RASS評(píng)分≤0分, BPS評(píng)分為3分時(shí)方可進(jìn)行測(cè)試，當(dāng)患者RASS評(píng)分≥1分, BPS評(píng)分≥5分需遵照醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物并重新進(jìn)行評(píng)分，當(dāng)評(píng)分到達(dá)要求后方可進(jìn)行測(cè)試。

3.1.2 評(píng)估患者生命體征: 生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者方可進(jìn)行測(cè)試。

3.1.3 評(píng)估患者機(jī)械通氣參數(shù)及人工氣道、痰液情況: 人工氣道需留置3 d以上并且呼吸機(jī)參數(shù)中FIO2≤60%, 在操作前30 min吸干凈氣道及口腔分泌物并確保氣囊壓力在25～30 cmH2O, 避免在操作過程中進(jìn)行吸痰操作。

3.1.4 環(huán)境: 保持周圍環(huán)境安靜，周圍光線柔和，必要時(shí)可關(guān)閉室內(nèi)燈光。

3.1.5 時(shí)間段選擇: 避免選擇在有創(chuàng)操作之后，操作前30 min避免進(jìn)行相關(guān)增加患者疼痛的操作; 避免選擇在家屬探視時(shí)間段內(nèi)，因?yàn)榧覍偬揭暻昂笕菀滓鸹颊咔榫w波動(dòng)而增加能量消耗造成測(cè)得值得誤差，因此在家屬探視前后30 min內(nèi)避免進(jìn)行相關(guān)操作; 避免選擇在患者自行進(jìn)食后30 min內(nèi)進(jìn)行相關(guān)操作，每次進(jìn)行操作時(shí)間宜選擇在相似時(shí)間段內(nèi)。

3.1.6 儀器準(zhǔn)備: 操作前30 min關(guān)閉呼吸機(jī)濕化罐，脫機(jī)患者關(guān)閉停止相應(yīng)濕化裝置; 能量代謝車進(jìn)行預(yù)熱; 相關(guān)氣體及流量定標(biāo)，確保機(jī)器處于正常運(yùn)轉(zhuǎn)過程中。

3.2 操作中護(hù)理

3.2.1 患者: 在監(jiān)測(cè)過程中，密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)基本生命體征及配合程度，遇到病情變化及時(shí)處理，并且可適當(dāng)延長監(jiān)測(cè)時(shí)間。

3.2.2 呼吸機(jī): 在監(jiān)測(cè)過程中，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，各項(xiàng)指標(biāo)是否正常，如遇到呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)，需要及時(shí)查找原因并排除。

3.2.3 儀器: 在監(jiān)測(cè)過程中，密切觀察儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，以及儀器上顯示的各項(xiàng)數(shù)據(jù)情況，遇到數(shù)據(jù)偏離基線較大時(shí)，需要及時(shí)查找原因，原因解除后延長監(jiān)測(cè)時(shí)間至少平穩(wěn)監(jiān)測(cè)15 min以上。

3.2.4 患者生命體征改變無法繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)等出現(xiàn)報(bào)警無法解除時(shí)，需暫停進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3.3 操作后護(hù)理

3.3.1 患者: 妥善安置患者，連接呼吸機(jī)管路，打開呼吸機(jī)濕化罐，觀察生命體征等指標(biāo)平穩(wěn)后方可離開。

3.3.2 儀器: 監(jiān)測(cè)完畢后，打印結(jié)果，關(guān)機(jī)后做好相應(yīng)監(jiān)測(cè)裝置的終末處理，避免發(fā)生交叉感染，檢測(cè)正常后處于備用狀態(tài)。

4 討 論

將HB公式計(jì)算得出的基礎(chǔ)代謝率與能量代謝車測(cè)得基礎(chǔ)代謝率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)公式計(jì)算出的基礎(chǔ)代謝率要高于能量代謝測(cè)定基礎(chǔ)代謝率13.8%, 可見依據(jù)體質(zhì)量來估算能量需要量欠準(zhǔn)，而目前臨床上常采用HB公式乘以應(yīng)激系數(shù)估算值的方法評(píng)估基礎(chǔ)代謝率，但應(yīng)激系數(shù)是一個(gè)主觀判斷，能否真正反映能量代謝仍有很多爭(zhēng)議[7-8]。相同體質(zhì)量情況下，不同疾病狀態(tài)下患者的靜息代謝率有較大差異; 因此需要通過能量代謝車來測(cè)算患者靜息代謝率。在患者安靜狀態(tài)下與煩躁、寒戰(zhàn)、大汗及四肢活動(dòng)情況下測(cè)得數(shù)值差異較大，為確保數(shù)值的準(zhǔn)確性，應(yīng)保證患者在測(cè)試過程中保持安靜或鎮(zhèn)靜狀態(tài)。研究[9-10]表明，使用鎮(zhèn)靜或者肌松藥能使能量消耗下降30%左右，因此在進(jìn)行能量代謝測(cè)定時(shí)應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)，盡量減少鎮(zhèn)靜肌松藥物的使用。

5 小 結(jié)

本研究表明，根據(jù)HB公式計(jì)算得出的基礎(chǔ)代謝率要高于能量代謝車測(cè)出的實(shí)際代謝率13.8%, 如果依照HB公式法計(jì)算出的基礎(chǔ)代謝率來給患者進(jìn)行能量供給，可能會(huì)造成營養(yǎng)過剩，過高的能量供給可使脂肪在機(jī)體沉積，引起肝功能的改變，造成脂肪肝; 葡萄糖供給過多可造成二氧化碳生成過多，加重通氣負(fù)擔(dān); 供給蛋白質(zhì)過多會(huì)引起尿素氮升高，加重腎臟負(fù)擔(dān)[11-12], 并且過高的能量會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在營養(yǎng)支持過程中，適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)支持才能改善患者預(yù)后，攝入熱量過少，可能會(huì)造成死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，而如何有效地預(yù)防營養(yǎng)過剩或熱量不足，必須加強(qiáng)能量消耗的監(jiān)測(cè)，靜息能量代謝測(cè)量是確定人體能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)[13-15]。應(yīng)用能量代謝車指導(dǎo)營養(yǎng)治療使能量的供給更符合實(shí)際需求，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，產(chǎn)生良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[16-17]。

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