從肝脾論治椎基底動脈供血不足臨床體會

周俊文，張曉雪

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

椎基底動脈供血不足（vertebral basilarartery insufficiency，VBI）是以反復(fù)發(fā)作性眩暈為主癥的常見缺血性腦血管病之一，現(xiàn)又稱為后循環(huán)缺血。依其癥狀表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。筆者有幸跟隨張曉雪教授、主任醫(yī)師學(xué)習(xí)，對中醫(yī)藥從肝脾論治本病有一定認(rèn)識，現(xiàn)將其論述如下。

1 中醫(yī)對VBI的認(rèn)識

椎基底動脈供血不足病位在腦，本病的發(fā)生發(fā)展多責(zé)之于肝脾腎三臟功能失調(diào)，尤其肝脾兩臟，“痰、瘀、虛”為本病的病理特點(diǎn)，故從肝脾論治本病尤為重要?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬肝?！薄鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于木，肝和則目能辨五色矣?！备螢閯偱K，風(fēng)木之臟，藏血，主筋，主疏泄，開竅于目［1］。頭為精明之府，位居人體最高，為清竅。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，主升，主動，清陽上達(dá)，清竅和利，頭目清爽，所謂“清陽出上竅”者也，肝藏血，肝血充足，頭目亦有所養(yǎng)?！兜は姆āゎ^眩》曰：“頭眩，痰擾氣虛并火，無痰則不作眩?！薄夺t(yī)方集解》云：“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也?！薄毒霸廊珪ぱ＿\(yùn)》中有“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳”，指出“無虛不能作眩”。脾為后天之本，氣血生化之源，主司運(yùn)化水谷精微，統(tǒng)攝一身氣血。脾位居中州，是一身氣機(jī)之樞紐，脾主升清，喜燥惡濕［1］。肝脾相互為用，氣機(jī)調(diào)暢，清氣上升，濁陰下降，氣血和調(diào)，腦有所養(yǎng)，清竅和利，則腦清神聰［1］。因此，從肝脾論治VBI具有深遠(yuǎn)意義，能夠突出中醫(yī)藥特色。

2 臨床論治VBI體會

2.1 從肝論治VBI

肝陰血虧虛，肝主疏泄功能失?？梢奦BI血虛肝亢證，癥見眩暈，心煩易怒，或頭目脹痛，失眠多夢，時有視物模糊，后枕部及項(xiàng)部麻木及肢體無力麻木，舌淡紅，苔薄黃/薄白，脈弦或弦細(xì)。張曉雪老師擬定調(diào)肝理血湯（當(dāng)歸、丹參、白芍、天麻、鉤藤、郁金、川芎、羌活、葛根、菊花、炙甘草），方中天麻、鉤藤，平肝潛陽、柔肝熄風(fēng)；當(dāng)歸、丹參，養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)；白芍，養(yǎng)陰柔肝；菊花，清肝熱、平抑肝陽；郁金，清心涼血、解郁開竅；川芎、葛根、羌活，三藥善行膀胱經(jīng)、祛風(fēng)通絡(luò)，改善腦部供血；炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏養(yǎng)血清肝、平肝熄風(fēng)、開竅定眩之功，治療VBI血虛陽亢證臨床效果良好。

2.2 從脾論治VBI

脾為后天之本，五行屬土，土生萬物，在臟腑中具有重要的地位。脾易為濕所困，而生痰飲，飲邪內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，痰隨氣升，椎基底動脈氣血失和，導(dǎo)致VBI痰飲中阻證，癥見頭暈?zāi)垦?，頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑或弦滑。治法：滲利痰飲，健脾益氣，開竅定眩。方選：澤瀉定眩湯加減。方藥：澤瀉、白術(shù)、清半夏、橘紅、石菖蒲、茯苓、黨參、枳實(shí)、竹茹、天麻、鉤藤、石決明、葛根、丹參、甘草。脾虛氣血生化乏源，腦竅失養(yǎng)，導(dǎo)致VBI氣血虧虛證，癥見頭暈?zāi)垦?，神疲懶言，肢倦乏力，面色萎黃或白，唇舌色淡，納差，心悸失眠或兼見耳鳴，天旋地轉(zhuǎn)之感，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)清竅。方選益氣聰明湯合補(bǔ)陽還五湯加減，基本藥物組成：黃芪、甘草、黨參、升麻、葛根、蔓荊子、白芍、黃柏、赤芍、川芎，當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花。方中黃芪、黨參，大補(bǔ)脾胃之元?dú)猓箽馔?，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸，長于活血，兼能養(yǎng)血，因而有化瘀而不傷血之妙；赤芍、川芎、桃仁、紅花，活血祛瘀；地龍，通經(jīng)活絡(luò)；升麻，提升陽氣、改善腦供血；葛根，解肌擴(kuò)血管；蔓荊子，清利頭目；白芍養(yǎng)陰柔肝；黃柏，清利濕熱；甘草，調(diào)和諸藥。

3 驗(yàn)案舉隅

病案1：李某，女，51歲，2015年12月9日來診?；颊咂剿匦郧榧痹?，間斷發(fā)作性眩暈2年，自服養(yǎng)血清腦丸，休息后緩解。5 d前再次出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，伴有視物模糊，口服藥物休息后未緩解，就診于門診。癥見：發(fā)作性眩暈，視物模糊，無惡心嘔吐，無耳鳴耳聾，偶有頸項(xiàng)部麻木不適，口干，口苦，納差，多夢易醒，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。頭顱MRI未見明顯異常。TCD檢查示：大腦各受檢動脈及頸內(nèi)動脈顱外段起始處血流速度均減慢，血管阻力均增高。西醫(yī)診斷：椎基底動脈供血不足；中醫(yī)診斷：眩暈，血虛陽亢證。治法：養(yǎng)血平肝潛陽，開竅定眩。方藥：當(dāng)歸15 g，丹參30 g，白芍15 g，天麻 12 g，鉤藤 20 g，郁金 15 g，川芎 20 g，羌活 9 g，葛根30 g，龍膽草 6 g，菊花12 g，炒酸棗仁 30 g，夜交藤 15 g，合歡皮20 g，遠(yuǎn)志 12 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。12月16日復(fù)診，患者發(fā)作性眩暈次數(shù)減少，癥狀亦明顯減輕，無口干、口苦，仍感視物模糊，納可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄黃，脈弦。上方去龍膽草，加枸杞子30 g，繼服10劑。2016年2月12日電話隨訪，患者表示眩暈未再發(fā)作。

按：該例患者年齡51歲，任脈虛，天癸竭，太沖脈衰少，肝血虧虛，加之患者平素性情急躁，肝陽偏亢，陽勝化風(fēng)，上攻頭竅，清竅失和，則見頭暈、目眩、視物模糊。以肝為中心論治本病，調(diào)和肝氣及肝血。調(diào)肝理血湯，全方共奏養(yǎng)血柔肝熄風(fēng)，祛瘀通絡(luò)之效。方證相符，療效顯著。現(xiàn)代研究證實(shí)，天麻素具有保護(hù)神經(jīng)、鎮(zhèn)驚作用；鉤藤具有抗栓、降脂作用；丹參酮，為心血管病常用藥，可有效改善腦部供血；葛根素具有擴(kuò)張腦血管作用；川芎嗪可有效改善機(jī)體微循環(huán)，改善腦缺血效果顯著；郁金水煎劑中醇提取物能降低血漿纖維蛋白含量，降低血黏度。

病案2：患者趙某，男，68歲，2016年3月11日初診?；颊咂剿叵簿剖撤矢屎裎?，退休后懈怠安臥，運(yùn)動減少出現(xiàn)頭重昏蒙，于1 w前出現(xiàn)發(fā)作性頭暈?zāi)垦＜又兀橛袗盒?、嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)，動感明顯，胸脘滿悶，口苦，心煩，無耳鳴，納差，睡眠差，舌體胖大，邊緣齒痕明顯，苔黃膩水滑，脈弦滑。血壓130/80 mmHg，心率78次/min。急查頭顱MRI未見異常。TCD檢查示：大腦各受檢動脈及頸內(nèi)動脈顱外段起始處血流速度均減慢，血管阻力均增高。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)示：TC、TG、LDL-C均高于正常值，全血黏度高于正常，余未見異常。西醫(yī)診斷：椎基底動脈供血不足，高脂血癥；中醫(yī)診斷：眩暈，痰飲中阻證。治法：滲利痰飲，健脾益氣，開竅定眩。方藥：澤瀉 24 g，白術(shù) 12 g，清半夏 12 g，橘紅 10 g，茯苓 15 g，黨參 15 g，枳實(shí) 12 g，黃芩 10 g，竹茹12 g，天麻 12 g，鉤藤 10 g，石決明 15 g，葛根 30 g，丹參15 g，石菖蒲 10 g，甘草 6 g。7劑，日1劑，水煎服。3月18日復(fù)診，患者眩暈、頭蒙明顯減輕，頭清目亮，無惡心嘔吐，胸悶較前減輕，無口苦，納差，眠可，舌淡胖大，苔白，脈滑。治療宜益氣健脾，祛濕化痰。方藥：黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，木香 9 g，砂仁6 g，澤瀉 24 g，石菖蒲10 g，清半夏12 g，橘紅 10 g，丹參 15 g，甘草 6 g。10 劑，日 1劑，水煎服，并對患者進(jìn)行腦血管病健康宣教。3個月后門診復(fù)查血脂，未見異常，患者表示積極采取預(yù)防措施，眩暈未再次發(fā)作。

按：患者平素喜酒食肥甘厚味，懈怠安臥，形體肥胖，損傷脾胃，脾虛痰飲內(nèi)生，痰飲中阻，蒙蔽清竅，清陽不能上達(dá)，氣血運(yùn)行失常而致頭重昏蒙，頭暈?zāi)垦?，痰飲郁而化熱，兼可見熱象?！督饏T要略》言：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！保?］澤瀉能使清氣上升，除頭目諸疾。澤瀉定眩湯源于《金匱要略》名方澤瀉湯，方中澤瀉利水消飲，導(dǎo)濁陰下行，白術(shù)健脾利水，培土以斷飲邪之源，二者合用，使?jié)彡幭滦胁辉偕厦埃嘛嫿^源而升降復(fù)常［2］?，F(xiàn)代藥理和臨床研究表明，澤瀉湯通過調(diào)節(jié)膽固醇及脂類代謝的基因而降脂，改善椎基底動脈供血。方中取澤瀉24 g，白術(shù)12 g，源于劉渡舟老先生治療頭暈冒眩醫(yī)案，滲利飲邪，兼崇脾氣，使患者身體變爽，如釋重負(fù)，頭清目亮［3］。方中清半夏、橘紅、竹茹清熱化痰；茯苓為祛痰濕要藥兼可健脾；黨參健脾益氣；枳實(shí)寬胸理氣；黃芩清上焦熱；天麻、鉤藤、石決明平熄內(nèi)風(fēng)；葛根擴(kuò)血管，丹參活血化瘀，二者合用改善椎基底動脈供血；石菖蒲芳香走竄，可化濕豁痰、開竅醒神；甘草調(diào)和諸藥。全方合用，滲利痰飲，調(diào)和氣血，濁陰下降，清陽上達(dá)，開竅定眩，療效滿意?；颊叨\以脾虛為主，給予澤瀉湯合香砂六君子湯加減，健脾益氣，化痰祛濕以鞏固療效。藥物治療同時對患者進(jìn)行腦血管病宣教尤為重要，降低了復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

病案3：患者，女，70歲，2016年3月24日來診。患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，感覺周身環(huán)境旋轉(zhuǎn)，伴有疲乏無力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為椎基底動脈供血不足，給予鹽酸倍他司汀口服液。1年內(nèi)間斷性發(fā)作，未規(guī)律治療。1 w前患者頭暈加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，伴有頸部麻木，耳鳴，納食減少，無惡心嘔吐，神疲乏力，倦怠懶言，勞累后明顯，偶有心悸，自發(fā)病以來睡眠差，面色白，舌淡苔白，脈弱。TCD檢查示：大腦各受檢動脈及頸內(nèi)動脈顱外段起始處血流速度均減慢，血管阻力均增高。西醫(yī)診斷：椎基底動脈供血不足；中醫(yī)診斷：眩暈，氣血虧虛證。治法：健脾益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)清竅。方藥：益氣聰明湯合補(bǔ)陽還五湯加減。黃芪 30 g，甘草 5 g，黨參 12 g，升麻 6 g，葛根30 g，蔓荊子 6 g，白芍 10 g，黃柏 6 g，赤芍 10 g，川芎 20 g，當(dāng)歸 15 g，地龍 9 g，桃仁 9 g，紅花 9 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g。7劑，日1劑，水煎服。囑患者密切觀察病情變化，不適隨診。3月31日，患者二診，癥見精神較前好轉(zhuǎn)，發(fā)作性頭暈較前減輕，仍感疲勞乏力，活動后加重，納食一般、睡眠差，無惡心嘔吐，無頸項(xiàng)部麻木及心悸，舌淡苔白，脈弱。前方療效頗佳，效不更方，前方去茯苓，加茯神15 g，炒棗仁30 g，夜交藤15 g，14劑。門診復(fù)診，患者表示眩暈未再發(fā)作，精神狀態(tài)良好。

按：益氣聰明湯源于《醫(yī)方解集》［4］，清·汪昂指出：“十二經(jīng)清陽之氣，皆上于頭面而走空竅，因飲食勞役，脾胃受傷，心火太盛，則百脈沸騰，邪害空竅矣。參、芪甘溫以補(bǔ)脾胃；甘草甘緩以和脾胃；干葛、升麻、蔓荊輕揚(yáng)升發(fā)，能入陽明，鼓舞胃氣，上行頭目。中氣既足，清陽上升，則九竅通利，耳聰而目明矣；白芍?jǐn)筷幒脱?，黃柏補(bǔ)腎生水。蓋目為肝竅，耳為腎竅，故又用二者平肝滋腎也?！毖a(bǔ)陽還五湯作為臨床治療缺血性腦血管病的有效方，為清·王清任所創(chuàng)，記載于《醫(yī)林改錯》［5］，全方有補(bǔ)氣活血通絡(luò)之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，補(bǔ)陽還五湯能增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量，抑制血小板聚集和釋放，降低血液黏度，增加腦血流，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性和溶解血栓作用，改善微循環(huán)，同時清除人氧自由基，提高大腦對缺血缺氧的耐受力，減少因缺血、缺氧對細(xì)胞造成的損害。患者年事已高，氣血虧虛，給予益氣聰明湯合補(bǔ)陽還五湯加減，健脾益氣養(yǎng)血，活血通脈，濡養(yǎng)清竅。李東垣曰：“醫(yī)不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明理也?！泵胶嫌?，從脾論治VBI，療效顯著。

肝脾在VBI發(fā)生、發(fā)展過程中起到舉足輕重的作用，臨床治療以肝脾為中心，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和氣血，開竅定眩。分型辨證論治，名方及驗(yàn)方靈活運(yùn)用，療效顯著。