中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎的研究進展

劉佳佳 ，汪 元 ，陳 磊 ，潘 惠 ，梁 紅

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽合肥230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031）

類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis RA）是一種侵蝕性的自身免疫性疾病，以對稱性多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)，具有高發(fā)病率、高致畸率等特點。西藥治療目前主要是非甾體抗炎藥、抗風濕藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和植物藥以及生物制劑［1］，雖具有一定療效，但長期服用具有一定的不良反應。中醫(yī)藥治療RA歷史悠久，療效好，安全性高，具有優(yōu)勢。近5年中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎的研究進展做一綜述。

1 病因病機

RA中醫(yī)屬“痹證”“尫痹”范疇，關于其病機，古代醫(yī)家大多認為正氣不足、外邪犯內(nèi)為本病發(fā)病的主要因素。正如《素問·痹論》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”張景岳云：“然則諸痹者皆在陰風，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之?！闭龤獠蛔?，則風寒濕熱等外邪侵襲人體，發(fā)為痹病。隨著社會以及科技的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對RA的病因病機有了新的和更深層次的認識。劉健教授提出了從脾論治RA，認為本病發(fā)病的關鍵為“脾虛濕盛，痰濁瘀血”［2］。國醫(yī)大師徐經(jīng)世認為寒、濕為RA基本病理因素，臟腑方面認為與“脾”最為密切，提出其關鍵病機為“寒濕困脾”［3］。姜婷等［4］提出從腎論治RA的觀點，認為腎虛為本，痹痛為標是痹證的根本。尹龍等［5］認為肝臟氣血失調(diào)在RA發(fā)病中扮演重要角色，肝失藏血則筋脈失于濡養(yǎng)，發(fā)為筋痹；肝失疏泄，氣機阻滯，脾胃失于運化，木不達則土不運，土不運則水濕內(nèi)生，發(fā)為著痹。劉清平等［6］提出了“伏毒”致病，認為伏毒既為病理因素，也為致病因素，具有兇猛、難愈、反復等特點，正氣虧虛，風寒濕熱等邪毒誘發(fā)伏毒外發(fā)，發(fā)為痹病，這與現(xiàn)代醫(yī)學提出RA是由自身免疫功能紊亂、感染激發(fā)免疫反應發(fā)病的觀點較為相似。綜上所述，RA病機總屬本虛標實，本虛即為正氣虧虛，與“肝、脾、胃、腎”等臟腑功能失調(diào)相關，標實則為風、寒、濕、熱等外邪及內(nèi)部伏毒等。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 分型論治

楊劍等［7］將RA分為3型論治，寒濕痹阻型用烏頭湯加減，藥用蜂蜜、雞血藤、白芍、黃芪等；濕熱痹阻型用當歸拈痛湯加減，藥用當歸、生薏仁、豬苓、黃芩等；肝腎虧虛型用獨活寄生合劑，藥用獨活、熟地、當歸、杜仲等。邢鐵艷等［8］將RA分為4型論治，濕熱痹阻型藥用蠶砂、防己、防風、知母、山梔等；寒濕痹阻型藥用細辛、制首烏、制川烏、當歸等；肝腎虧虛型藥用防風、沒藥、獨活、威靈仙、續(xù)斷等；痰瘀痹阻型藥用紅花、威靈仙、蒼術、黃柏、桂枝等。彭江云［9］將RA分為6型論治，風寒濕痹證用黃芪防己湯加味，藥用黃芪、防己、白術、海風藤、桂枝等；風濕熱痹證用四妙散加減，藥用蒼術、薏苡仁、黃柏、懷牛膝、威靈仙等；痰瘀痹阻證用身痛逐瘀湯合二陳湯加減，藥用桃仁、紅花、當歸、陳皮、法半夏等；腎虛寒凝證用附子桂枝湯加減，藥用附子、細辛、桂枝、白芍、海風藤等；肝腎陰虛證用左歸丸加減，藥用熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、懷牛膝等；氣血虧虛證用補中桂枝湯加味，藥用黃芪、人參、升麻、陳皮、白術、桂枝、白芍等。

2.2 分型分期論治

徐經(jīng)世將RA分為急性期及緩解期論治，又將急性期分為3型論治，寒濕痹阻型予以烏頭湯加減，濕熱蘊結(jié)型予以白虎加桂枝湯加減，寒熱錯雜型予以桂枝芍藥知母湯加減；緩解期分為2型論治，氣血虧虛型治以黃芪桂枝五物湯，肝腎不足型予以獨活寄生湯加減［3］。吉海旺將RA分為急性期、亞急性期及慢性期3期論治，又將急性期分為3型論治，濕熱傷腎型治以清熱祛風、補腎活血，方以風濕0號方加減（秦艽、威靈仙、骨碎補等）；風濕熱郁型治以清熱除濕、疏風通絡，方以風濕0號方去補腎藥，加疏風清熱之品（秦艽、威靈仙、知母等）；風寒濕阻型治以溫經(jīng)散寒、祛風除濕，方以烏頭湯加減（川烏、獨活、防風）。亞急性期以腎虛寒侵型最為常見，治療采用祛風除濕、補腎活血，方以風濕Ⅰ號方加減（獨活、桂枝、續(xù)斷等）。慢性期分為2型論治，腎虛血瘀型治以補腎活血、通絡止痛之法，方用風濕Ⅱ號方加減（淫羊藿、丹參、獨活、烏蛇等）；肝腎陰虛型治以補益肝腎、活血通絡，在風濕Ⅱ號方基礎上減補腎陽之品，加補陰之劑（生地、知母、秦艽、補骨脂、骨碎補等）［10］。郭會卿將RA分為4期4型論治，初期多為濕熱痹阻型，治以四妙合劑，主要組成為蒼術、生薏苡仁、黃柏、川牛膝等，配合梔黃止痛散；早中期多為寒濕痹阻型，治以溫經(jīng)蠲痹湯，藥用制川烏、烏梢蛇、白術、炒薏苡仁、全蝎等；中、后期以脾胃虛寒型為主，治以溫中除痹方，藥用穿山龍、獨活、陳皮、制半夏、蒼術等；穩(wěn)定期多為肝腎虧虛型，治以類風濕合劑，藥用穿山龍、雞血藤、徐長卿、全蝎、蜈蚣等［11］。

2.3 經(jīng)方論治

吳賀勇等［12］使用當歸四逆湯治療36例寒凝血瘀型RA患者，治療組總有效率達到32%，在改善晨僵時間、20 m步行時間、雙手握力、ESR、RF方面均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。李樹東等［13］用桂枝芍藥知母湯治療RA，方含白術、生姜、知母、桂枝、防風等，總有效率達到96.15%，改善生活質(zhì)量評分以及降低不良反應率明顯優(yōu)于常規(guī)西藥對照組（P＜0.05）。鄒慶華等［14］使用當歸拈痛湯治療濕熱痹阻型RA，方由防風、羌活、升麻、葛根、蒼術、當歸身等組成，與單純西藥口服組對比，在達到ACR20、ACR50、ACR70及改善晨僵時間、關節(jié)癥狀、ESR、VAS、DAS28等方面均具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。

2.4 經(jīng)驗方論治

范伏元使用自擬麻桂宣肺除痹湯治療風寒濕痹型RA，用藥以輕清、宣散為法則，基本組成為麻黃、桂枝、防風、白芷、羌活、牛膝等，其多用解表藥意在發(fā)汗除濕從而排出毒素、加強防御、促進炎癥的吸收，達到消除痹痛的效果，將其運用到具體患者身上，取得療效甚可［15］。張淼［16］將 130 例患者隨機分為兩組，對照組予以常規(guī)西藥口服治療，治療組予以口服益腎散寒方，主要由川續(xù)斷、骨碎補、淫羊藿、桂枝、羌活、獨活、威靈仙、白芍、防風、牛膝等組成，兩組總有效率分別為95.39%、90.77%，且治療組更能改善患者主要癥狀及體征，降低炎性指標效果更明顯（P＜0.05）。張兆振等［17］使用朱老方治療45例濕熱痹阻型RA，主要組成為當歸、川芎、穿山龍、雞血藤、淫羊藿、炙蟲等，與白芍總苷膠囊治療的對照組對比，總體有效率達到了66.37%，明顯降低了ESR、RF、CRP等實驗室炎癥指標。張力仁等［18］使用養(yǎng)陰清熱活血通絡方治療57例痰瘀痹阻型RA患者，方由生地黃、白芍、知母、絡石藤、穿山龍、生甘草等組成，總有效率達到89.47%，并可明顯降低中醫(yī)證候積分、DAS28積分、HAQ積分。

2.5 中成藥

狄朋桃［19］使用蠲痹顆粒治療412例風寒濕痹型RA患者，蠲痹顆粒由附子、川芎、麻黃、薏苡仁、赤芍、桂枝、五加皮等中藥組成，研究顯示治療總有效率達到93.20%，可降低ESR、CRP水平，有效減少患者關節(jié)疼痛腫脹個數(shù)及晨僵時間，明顯改善患者中醫(yī)證候積分以及關節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量。王志文等［20］用麝香烏龍丸治療39例寒濕痹阻型RA，麝香烏龍丸為純中藥制劑，由人工麝香、制川烏、黑豆、地龍、全蝎組成，治療后有效率達94.74%，與西醫(yī)治療組比較，治療組可有效降低中醫(yī)證候積分，并可降低ESR、CRP、IL-18、FKN/CX3CL1水平從而減輕炎癥反應、抑制血管翳的形成。肖勇等［21］使用中成藥補腎健骨膠囊治療，補腎健骨膠囊主要含有淫羊藿、續(xù)斷、骨碎補、杜仲、三七等藥物，結(jié)果表明補腎健骨膠囊具有抑制機體炎癥反應、過度免疫反應及促進血脂代謝等作用，與西醫(yī)治療組比較，總體有效率達到44%，可有效降低RF、hs-CRP、ESR、IgA、IgM、IgG、HDL-C 等指標水平，并改善關節(jié)腫脹、壓痛數(shù)及晨僵時間。

3 中醫(yī)外治法

3.1 中醫(yī)外敷法

王海東等［22］使用祖師麻膏藥治療40例寒濕痹阻型RA腕關節(jié)病變，與吲哚美辛巴布膏組對比，治療組治療后腕關節(jié)病變檢出率下降更明顯。祖師麻膏藥主要成分為瑞香科植物黃瑞香或唐古特瑞香的干燥根皮，可祛除寒濕之邪、活血止痛。姜婷等［23］使用秦氏消痹膏外敷治療濕熱痹阻型RA，秦氏消痹膏主要由豨薟草、馬齒莧、漢防己組成，研究發(fā)現(xiàn)其既可清熱利濕、活血消腫，也可抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制免疫，同時可以改善患者的關節(jié)癥狀及晨僵時間，總體有效率達到86.76%，明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。李珊珊等［24］采用中藥外敷治療痰瘀痹阻型RA，將生半夏、生南星、麻黃、川芎、白附子、白芥子、青風藤、沒藥、乳香按一定比例研末后加蜂蜜、溫的食用植物碎木屑攪拌調(diào)勻后冷卻，局部外敷于相應穴位上，與治療前比較，可明顯降低晨僵時間及VAS評分，改善雙手握力水平（P＜0．05）。表明中醫(yī)外治法直達病所，起效較快，療效甚好，體現(xiàn)了中醫(yī)簡、便、驗、廉的優(yōu)勢所在。

3.2 針灸療法

毛雪文［25］用針刺結(jié)合艾灸治療40例患者，針刺主要取穴為足三里、肝俞、腎俞、脾俞、曲池、太溪、命門，艾盒灸命門及雙側(cè)膝眼、腎俞。對照組予以予針刺結(jié)合TDP照射治療，在治療4周后，兩組關節(jié)疼痛、腫脹度、活動度評分、雙手握力、晨僵時間及VAS評分較治療前均改善，且治療組較對照組改善更明顯（P＜0．05）。王明明等［26］將 108 例寒濕痹阻型RA患者隨機分為兩組，對照組口服西藥治療，治療組在此基礎上加用通脈溫陽灸結(jié)合針刺治療，具體操作為：沿督脈、膀胱經(jīng)循行區(qū)域，從“大椎”至“腰俞”穴放置灸盒，灸盒以生姜粒鋪底，再放上艾柱，將其點燃后用大紙盒扣住，留有一個排煙口，共燃盡3柱為1個療程。結(jié)果表明治療組改善實驗室炎癥指標及VAS評分均優(yōu)于對照組（P＜0．05）。張小芹等［27］發(fā)現(xiàn)雷火灸可通過激勵人體穴位內(nèi)生物分子的氫鍵產(chǎn)生受激相干諧振吸收效應，并通過神經(jīng)體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)人體細胞所需的能量，從而達到溫通經(jīng)絡、扶正祛邪等功效，同時具有加快血液循環(huán)、加速炎癥的吸收及調(diào)整人體免疫功能的作用，從而達到治療痰瘀痹阻型RA的效果。針灸療法，雖為中醫(yī)特色療法，但現(xiàn)代研究表明其可通過刺激穴位引起生理、生化、免疫等方面的變化來整體調(diào)整機體功能。

4 綜合治療

杜軍等［28］將60例風寒濕痹型RA患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用溫針灸結(jié)合中頻藥透治療，針灸選穴以風池、足三里、陰陵泉、關元、氣海、脾俞為主并配合局部選穴，針刺得氣后將點燃的艾柱固定在針柄，燃盡后取下；配合自擬煎劑（麻黃、蒼術、川烏、白芍、防風、桂枝）中頻治療儀局部作用于受累關節(jié)，總有效率達90%，與西醫(yī)組比較，可明顯降低晨僵時間、關節(jié)腫脹、疼痛數(shù)目以及 ESR、RF 水平（P＜0．05）。漆勇等［29］收集了116例肝腎虧虛型RA患者為研究對象，隨機分為對照組及治療組，對照組予以口服藥基礎治療，治療組予以予獨活寄生湯加減口服并配合針灸治療，方由桑寄生、杜仲、獨活、川牛膝、川芎、白芍、防風、肉桂等組成；取穴以肝俞、腎俞、脾俞、氣海、關元、足三里為主穴，并配合關節(jié)病變部位循經(jīng)取穴，治療后治療組患者關節(jié)壓痛指數(shù)、腫脹指數(shù)、晨僵時間、20 m步行時間等臨床癥狀以及RF、CRP、ESR指標改善程度均明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。姚愛春等［30］使用雙合湯配合針灸治療40例痰瘀痹阻型RA患者，方由生地、當歸、川芎、赤芍、法半夏、桃仁等組成，取穴以關節(jié)局部穴位、四肢經(jīng)穴、華佗夾脊穴為主。與西藥組比較，可明顯改善疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙指數(shù)，且復發(fā)率明顯低于西藥組（P＜0．01）。

5 結(jié) 語

RA是一種慢性疾病，不僅可累及多關節(jié)導致關節(jié)畸形，也可累及到其他臟器，必須做到長期治療。西醫(yī)治療RA無特效治療方法，僅為對癥治療，中醫(yī)藥治療RA頗具特色，具有多途徑、多機制、簡便廉價等多種優(yōu)勢，包括中藥內(nèi)治法以及中藥外敷、針灸等多種中醫(yī)外治法。隨著中醫(yī)治療RA的研究日趨成熟，其與西醫(yī)結(jié)合共同治療RA是必然的趨勢。但是中醫(yī)治療RA仍有一些欠缺之處，比如對疾病的病因病機、辨證分型等認識沒有統(tǒng)一，早期的臨床研究缺乏嚴謹性，對中醫(yī)治療RA的機理尚不能明確等多種問題。我們應遵循證原則，多進行中藥藥理機制研究以及大樣本的、長期的臨床療效觀察研究，使中醫(yī)藥辨證論治治療RA進一步廣泛運用于臨床實踐中。