虹膜拉鉤對晶體半脫位白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)輔助作用的效果評價*

滕玉芳 蔚玉輝 李艷春 王 莉

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，山東 泰安 271000)

晶體半脫位性白內(nèi)障臨床比較常見，既往多采用晶體囊內(nèi)摘除聯(lián)合后房型人工晶體懸吊手術(shù)，雖然手術(shù)操作簡單，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，我們在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上進行了改良，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月至2018年4月間在我院住院手術(shù)的晶狀體半脫位患者16例(16只眼)，其中男9例(9只眼)，女7例(7只眼);年齡43～63 歲。其中外傷性晶狀體半脫位10例(10只眼)，其中伴虹膜根部離斷<60°者5例5眼，Marfan綜合征3例(3只眼)，老年性白內(nèi)障2例(2只眼)，晶體懸韌帶松弛2例(2眼)。外傷性半脫位病例，術(shù)前散瞳檢查，明確懸韌帶斷裂的位置和范圍，術(shù)前眼壓檢查、前房角鏡檢查，除外房角后退。術(shù)前眼底檢查，發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜變性和干性裂孔1例，給予激光光凝。所有患者晶體核硬度分級：核為Ⅰ級者1例(1只眼)，Ⅱ級者5例(5只眼)，Ⅲ級者8例(8只眼)，Ⅳ級者2例(2只眼) 。術(shù)前視力光感5例(5只眼)，手動～指數(shù)4例(4只眼)，0.02～0.2者7例(7只眼)，術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)大于1600/mm2，眼壓正常范圍，眼科B超檢查排除顯著玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒、鋪巾、球后及表面麻醉，于角膜緣后1 mm做鞏膜隧道切口至透明角膜緣內(nèi)1 mm，距該主切口120°行透明角膜緣輔助切口，行直徑6 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，視晶體脫位范圍用2～3根虹膜拉鉤鉤住懸韌帶斷裂部位的前囊口以穩(wěn)定晶狀體和囊袋，充分的水分離晶體皮質(zhì)和囊膜，核分層，囊袋內(nèi)行超乳吸除; 前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，晶體脫位范圍≤90°，直接囊袋內(nèi)植入人工晶體；晶體脫位90°～180°，聚丙烯縫線自對側(cè)角膜緣處穿入前房，經(jīng)懸韌帶斷裂側(cè)中點囊袋赤道部、睫狀溝、角膜緣后2 mm穿出眼球壁，將縫線自眼內(nèi)引出，穿過人工晶體推注器的頭部，系于一片式人工晶狀體一襻中點后將其置于推注器內(nèi)，推注縫線及人工晶體植入囊袋內(nèi)，收緊懸吊縫線使人工晶體位置居中，吸除前房及囊袋內(nèi)殘余粘彈劑，去除虹膜拉鉤后，結(jié)束手術(shù)。2例Marfan綜合征患者行雙襻囊袋內(nèi)縫襻固定[1]。其中1例晶體半脫位范圍>180°，晶體囊袋皺縮移位明顯，人工晶體植入后將晶體囊袋剪除。整復(fù)鞏膜隧道及前房側(cè)切口，縫合結(jié)膜切口。

2 結(jié) 果

術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，激素抗炎治療。檢查并記錄術(shù)后1周、1個月、3個月角膜、前房、瞳孔、人工晶狀體、囊袋、玻璃體、視網(wǎng)膜、眼壓、視力等情況。術(shù)后一周內(nèi)有3例眼壓高，考慮與手術(shù)過程中粘彈劑殘留有關(guān)，給予對癥處理眼壓控制。術(shù)后人工晶體位置穩(wěn)定，術(shù)后視力>0.5共計13例(13眼)，其余3例視力>0.3，矯正視力均>0.6，無玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥發(fā)生。取得良好的手術(shù)效果。

3 討 論

晶狀體半脫位臨床上比較常見，外傷，先天發(fā)育因素，高齡退行性改變，手術(shù)等原因造成晶體懸韌帶部分?jǐn)嗔?，殘余懸韌帶對晶體赤道部的拉力不平衡，晶狀體向懸韌帶斷裂方位的對側(cè)偏移，光學(xué)中心偏離視軸區(qū)，導(dǎo)致視力下降，往往伴隨晶體皮質(zhì)混濁，進一步影響視力，甚至繼發(fā)眼壓增高，往往需要手術(shù)治療。既往關(guān)于晶狀體半脫位性白內(nèi)障的手術(shù)治療，多采用晶體囊內(nèi)摘除聯(lián)合后房型人工晶體懸吊手術(shù)[2]，手術(shù)操作簡單，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，近年隨著超聲乳化手術(shù)的進步，微創(chuàng)治療晶體半脫位逐漸成為趨勢[3]，根據(jù)我們的經(jīng)驗，采用術(shù)中持續(xù)虹膜拉鉤穩(wěn)定晶體位置支撐囊袋，實現(xiàn)囊袋內(nèi)超聲乳化；折疊人工晶體囊袋內(nèi)植入，避免過大的手術(shù)切口引起手術(shù)源性散光，較之前的囊袋張力環(huán)植入[4],避免了囊袋內(nèi)對稱性張力，減少了囊袋張力環(huán)人工晶體復(fù)合體移位或者脫位的風(fēng)險。也降低了手術(shù)中高值耗材的使用。

由于晶狀體半脫位的病因不同，脫位的范圍和程度不一，使得原本復(fù)雜的手術(shù)更加棘手，特別考驗手術(shù)者的顯微手術(shù)技巧和心理素質(zhì)，手術(shù)要點：(1)手術(shù)切口的制作: 切口宜作在晶狀體脫位的對側(cè)或盡量選擇懸韌帶相對正常且手術(shù)易操作的部位，盡量行鞏膜隧道切口，以防懸吊人工晶體需要擴大手術(shù)切口而產(chǎn)生較大的手術(shù)源性散光。(2)撕囊技巧: 由于晶狀體半脫位患者懸韌帶部分?jǐn)嗔?，且存在懸韌帶的松弛薄弱，導(dǎo)致環(huán)形撕囊的剪切力不均，撕囊口較一般偏小，對后續(xù)的超乳碎核及人工晶體植入造成困難，因此宜選擇6mm直徑的稍偏大的環(huán)形撕囊，撕囊時注意前房內(nèi)粘彈劑的穩(wěn)定囊袋及增加懸韌帶脫離區(qū)前囊膜張力的作用，從而防止懸韌帶斷裂的進一步加重，完成理想的環(huán)形撕囊。(3)虹膜拉鉤的使用[5]：環(huán)形撕囊后，根據(jù)懸韌帶異常的范圍和程度使用1～4個虹膜拉鉤。(4)持續(xù)虹膜拉鉤輔助下的脫位晶狀體摘除技巧: 充分水分離減少晶體皮質(zhì)注吸難度、充分水分層游離晶狀體核，盡量避免旋轉(zhuǎn)晶狀體核，特別是較大較硬晶體核的囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)增加懸韌帶斷裂范圍擴大的風(fēng)險。(5)超聲乳化參數(shù)的設(shè)置：要采用低流量、低負(fù)壓、低灌注，盡量維持前房的穩(wěn)定性。(6)虹膜拉鉤輔助下的人工晶狀體植入方式的選擇: 如果懸韌帶斷裂范圍不超過90°，可以囊袋內(nèi)植入折疊人工晶體；晶體脫位范圍90～180°，選擇脫位中央處囊袋內(nèi)單襻人工晶體懸吊；脫位范圍超過180°，選擇人工晶體雙襻懸吊固定。(7)晶體囊袋的處理[6]：待人工晶體植入后，如果囊袋皺縮嚴(yán)重，摘除脫位的囊袋，可避免囊袋蜷縮于視軸區(qū)，影響術(shù)后遠(yuǎn)期視力。(8)人工晶體植入注意事項：以上無論何種人工晶體植入，均要避免植入時的人工晶體大幅度的旋轉(zhuǎn)。推注器植入折疊人工晶狀體可以最大限度避免晶體旋轉(zhuǎn)，包括人工晶體懸吊時，將人工晶體連同懸吊線一起注入囊袋內(nèi)，植入的軸向盡量要與晶狀體脫位的軸向垂直，收緊懸吊縫線從而利用人工晶狀體襻的支撐力量維持囊袋的輪廓，防止人工晶體偏心。

綜上所述，由于晶體半脫位的特殊性和復(fù)雜性，雖然手術(shù)技巧方面有一定的難度，但手術(shù)前制定周密的手術(shù)方案，術(shù)中持續(xù)利用虹膜拉鉤輔助穩(wěn)定晶體位置和保持囊袋，在晶體核不是很硬的情況下(Ⅳ級核硬度以下)，均可以順利完成囊袋內(nèi)超聲乳化吸除，實現(xiàn)囊袋內(nèi)晶體植入，最大限度的避免或者減少手術(shù)中的醫(yī)源性損傷，從而通過最小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得最佳的手術(shù)效果。該組晶體半脫位患者沒有囊袋張力環(huán)等高值耗材的使用，同樣取得了不錯的手術(shù)效果，符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的目標(biāo)。從本組病例給我們的啟示，人工晶體囊袋植入后，只要能夠?qū)崿F(xiàn)類似虹膜拉鉤作用的囊袋牽拉固定，可以保證人工晶體位置穩(wěn)定，因此我們設(shè)計類似的晶體囊袋牽拉固定裝置植入，從而術(shù)中術(shù)后永久性的穩(wěn)定人工晶體位置，實現(xiàn)晶狀體半脫位甚至全脫位的非懸吊人工晶體植入，進一步規(guī)避人工晶體懸吊植入的諸多并發(fā)癥。