淺析濕熱汗證

田 超，謝永貴，洪曹棟，馮 明

吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》提到“濕滯入中焦，有寒濕，有熱濕……”［1］，此乃脾虛濕盛在中焦，將濕邪分為寒濕與濕熱。臨床之中汗證為常見病癥，濕熱內(nèi)停熏蒸繼而汗出乃汗證證治分型之一。濕熱之邪病機復(fù)雜，追本溯源多由肝脾二臟引起，脾虛、肝郁導(dǎo)致人體升降失常，“因虛致實”，逐漸形成濕熱體質(zhì)，從而引起人體汗出異常。

1 病因病機

1.1 飲食生活起居

脾胃為“倉廩之官”，主運化水濕，現(xiàn)代人飲食不規(guī)律，常食肥甘厚膩損傷脾胃，水液代謝失常則濕停于體內(nèi)。因現(xiàn)代生活節(jié)奏快、工作壓力大等常見肝氣郁結(jié)、郁而化火，肝氣犯脾，乙木克己土，致中樞紊亂，則乙癸之氣不得升，丁辛之氣不得降，從而導(dǎo)致三焦不暢，長此以往體內(nèi)水濕與郁火互結(jié)為濕熱，導(dǎo)致人體汗出異常。金·李杲《脾胃論·卷上》中云“……元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”［2］。原文講到脾胃之強弱決定是否易生疾病，強則病無從生，弱則百病叢生?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！敝赋瞿[脹和胸滿痞悶皆由脾虛所致。薛雪在《濕熱論》中云：“濕熱病屬陽明、太陰經(jīng)者居多。”即脾胃失調(diào)是引起濕熱的主要原因。同時提到“病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木”“陽明、太陰濕久郁熱，熱甚則少火皆成壯火”。文中所說乃肝郁化火與體內(nèi)水濕互結(jié)形成濕熱內(nèi)蘊。

1.2 空間因素

由濕熱所引起的汗出異常，常伴隨季節(jié)變化而改變。暑濕之際乃脾胃虛弱之人易患濕邪之時。薛雪在《濕熱論》開篇提出：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白或黃，口渴不引飲。”［3］此為外感之邪遏郁陽氣，陽郁與水濕膠固形成濕熱。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》中說：“既受濕又感暑也，即為濕溫，亦有濕邪久伏而化熱者?！鼻宕氰稖夭l辨》中提到：“濕溫者，長夏初起，濕中生熱。”葉桂云：“長夏濕令，暑必夾濕”。皆提出季節(jié)、環(huán)境、氣候是形成濕熱體質(zhì)的重要因素。

1.3 自然與人體氣機運行

自然界氣機運行影響人體氣機的正常運行，對人體健康起決定性作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸鞍俨≈忌?，必起于燥濕寒暑風(fēng)雨”［4］。認(rèn)為疾病皆由此六者變化而來。《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四支，濁陰歸六腑?！保?］清陽之氣走人體上部外部和人體表面充養(yǎng)四肢，濁陰之氣則是走人體的下部及六腑，繼而由六腑排出體外，此乃升降。人體似精密儀器，“脾主升清，胃主降濁；肝主升發(fā)，肺主肅降；心火下達(dá)，腎水上奉?！保?］人體肺脾腎氣機升降功能失常，則體內(nèi)水液代謝紊亂，從而導(dǎo)致水濕內(nèi)停，水濕與郁火煉化逐漸形成濕熱。

以上三點皆使人體陰陽失調(diào)，水濕代謝失常，繼而濕熱蘊蒸，汗出異常。

2 證治規(guī)律

在臨床之中治療濕熱邪氣所引起的各類疾病應(yīng)先化濕，濕去方可清熱。因濕邪黏滯，濕邪不化則體內(nèi)郁熱之邪無路可出。然現(xiàn)代臨床常將汗證簡單歸為營衛(wèi)不和或陰虛火旺，在治療汗證的過程中一味使用固澀收斂之品，如浮小麥、枸杞子、麻黃根等，臨床之中往往收效不佳，為何？《素問·陰陽別論》云“陽加于陰謂之汗”，熱蒸體內(nèi)津液，水氣蒸發(fā)透過人體皮膚毛孔凝結(jié)成珠，此為汗。既是內(nèi)熱蒸騰，臨床之中便想當(dāng)然地使用滋陰清熱之法，使用黃芩、黃連同時配伍生地、熟地等滋陰之品，使本已脾胃濕滯的患者出現(xiàn)便溏等狀況，這豈不是“火上澆油”？更有甚者用到黃芪、桂枝、麻黃根、枸杞子等治療營衛(wèi)不和、陽虛自汗的藥物，不僅陽愈盛而陰愈竭，如遇濕熱內(nèi)聚、三焦失調(diào)之人，豈不是助濕生熱使汗出越重？嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚干燥、精神煩躁、口舌生瘡等臨床表現(xiàn)，此為誤治也。朱丹溪云“內(nèi)濕宜淡滲”。劉完素認(rèn)為“治濕之法，不利小便，非其治也”。葉桂提出“通陽不在溫，而在利小便”。此三人皆提出淡滲利小便之法，此法為后世醫(yī)家治濕提出了理論基礎(chǔ)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皾褚鶆伲揭钥酂?，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！保?］238吳鞠通在前人的理論基礎(chǔ)之上創(chuàng)立了三仁湯。方中苦杏仁、厚樸其味苦，苦能燥濕，補火亦可生土；姜半夏、白蔻仁雖為辛溫之藥，但兩組藥配合使用，辛能升，苦能降，既可助苦燥濕又可暢通三焦氣機；苡仁健脾滲濕，取其滲下之功；淡竹葉、白通草、滑石，清熱利尿，使?jié)耠S小便而出。此方配伍合理，構(gòu)思巧妙，充分體現(xiàn)升降出入這一中醫(yī)思想。

3 典型病例

患者武某，女，44歲。汗出十日，失眠半月，于2017年8月22日來門診診治?，F(xiàn)癥：無明顯誘因突發(fā)汗出異常，活動后汗出增多，頭、頸部汗出較多。眠差，醒后難以入睡，自服銀耳蓮子粥，睡眠有所好轉(zhuǎn)?？诟煽诳?，左耳鳴，聽力下降，似蟬鳴。納食可，二便調(diào)。月經(jīng)正常，白帶多。舌脈：舌紅苔白膩有齒痕，脈濡細(xì)。診斷：汗證，證屬濕熱中阻。

處方：炒杏仁10 g，白蔻仁10 g，姜半夏10 g，合歡皮 15 g，粉葛根 15 g，厚樸 10 g，滑石 10 g，淡竹葉10 g，白通草5 g，薏苡仁15 g。6劑，水煎服，早飯前晚飯后溫服。

二診：患者服藥后，汗出明顯好轉(zhuǎn)，已無淋漓之汗，余癥皆減?，F(xiàn)癥：口干口苦，胃部有燒灼感，難以消化，睡眠好轉(zhuǎn)，已經(jīng)可以從晚間9點休息到凌晨4點。耳鳴減輕，舌頭油膩感減輕。舌脈：舌嫩苔薄白有齒痕，脈弦滑。上方去薏苡仁、滑石、淡竹葉、白通草，加云苓30 g，黃芩10 g，白蒺藜15 g，蘆根15 g。6劑，水煎服，早飯前晚飯后溫服。

三診：服藥后汗出已好，自述除早晨口酸外無其他不適。舌嫩苔薄白有齒痕，脈細(xì)滑。處方：潞黨參 20 g，炒白術(shù) 15 g，云苓 15 g，川連 5 g，桔梗 10 g，枳殼 10 g，陳皮 10 g，姜半夏 10 g，生牡蠣 30 g（先煎），吳茱萸5 g，甘草10 g。準(zhǔn)其帶9劑，服法同前。

按語：舌紅為熱，苔膩脈濡為濕，此乃濕熱內(nèi)蘊。脈細(xì)兼乏力，為氣虛。本案中馮明教授使用三仁湯進(jìn)行加減治療，因夏季多雨，外界氣溫較高，加之現(xiàn)代人多食肥甘厚膩，易傷脾胃，脾失健運，水濕代謝異常，內(nèi)外互結(jié)形成濕熱，濕熱蘊于中焦，熱盛熏蒸則汗出異常，故頭頸部較甚。正如薛生白所言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！保?］因濕邪黏濁易阻礙氣機，使用三仁湯有清熱利濕、暢通氣機之功效。《素問玄機原病式》指出：“蓋辛熱能發(fā)散開通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已。”［8］縱觀該方宣上、暢中、滲下，方中杏仁、厚樸味苦宣肺氣，白蔻仁、半夏味辛溫暢中焦脾氣；薏苡仁、滑石、白通草、淡竹葉，取其淡滲利濕之功，給邪出路，此為升降出入之法；另加粉葛根止汗生津，再加合歡皮取“木郁達(dá)之”之法。脾土疏，升降暢，則汗止。二診去苡仁、滑石、淡竹葉、白通草，加茯苓、黃芩、白蒺藜、蘆根，取四者健脾利尿、平肝解郁之功效。三診諸癥皆除，舌有齒痕，說明脾胃虛弱，加之口酸，再予以六君子合左金丸調(diào)理脾胃收工。馮明教授提出“見汗不止汗”，此為醫(yī)術(shù)更高層次。本案并未使用固澀之品，卻收效如神，充分展現(xiàn)出這一治療思想。