單內(nèi)側(cè)切口雙關節(jié)融合術治療終末期成人獲得性平足癥的研究進展

張弛，孫海鈺，王東，李昊

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

成人獲得性平足癥是足踝部常見的疾患之一，臨床表現(xiàn)為足部正常內(nèi)側(cè)縱弓的喪失、軟組織松弛及跟骨外翻等畸形，病因以脛后肌腱功能障礙最為常見，此外還有關節(jié)病變，神經(jīng)源性、醫(yī)源性及創(chuàng)傷性病變等。對于經(jīng)保守治療無效的終末期平足癥及僵硬性平足癥，常需行后足關節(jié)融合手術來矯正畸形并獲得穩(wěn)定。自1923年Ryerson[1]首次報道以來，足三關節(jié)融合術成為長期以來最受推崇的處理復雜后足畸形的標準術式，并取得了相對滿意的療效。三關節(jié)融合術通常采用內(nèi)外兩側(cè)切口，對后足跟距關節(jié)、距舟關節(jié)及跟骰關節(jié)進行融合。隨著外科技術的不斷發(fā)展，人們對足部疾病的病理機制認識的不斷深入，逐漸認識到傳統(tǒng)術式帶來的一些近期或遠期并發(fā)癥的困擾[2-4]。一種由單獨內(nèi)側(cè)切口行跟距、距舟雙關節(jié)融合手術作為傳統(tǒng)三關節(jié)融合術的替代術式被眾多術者所接受，這種術式避免了外側(cè)切口并發(fā)癥的風險，保留了跟骰關節(jié)，近年來關于這種術式研究與評價報道層出不窮。由于對這種手術認識時間短，無大宗病例報道，存在的相關問題尚未達成共識，與傳統(tǒng)術式的優(yōu)劣對比尚存爭議。

本文以“內(nèi)側(cè)雙關節(jié)融合術”、“三關節(jié)融合術”、“doule anthrodesis”、“medial double anthrodesis”等作為關鍵詞，在pubmed、medline、OVID、Embase等英文數(shù)據(jù)庫與中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)檢索發(fā)表于1985年1月至2017年9月的相關專業(yè)文獻。文獻納入標準：a)納入文件類型為專著、專利、論文或論著；b)同類型的研究選擇證據(jù)等級更高的文獻；c)為研究單內(nèi)側(cè)切口雙關節(jié)融合術的基礎與臨床文章。排除標準：a)非英文的外文文獻；b)文獻類型為評論和來信；c)重復發(fā)表的文獻。本研究共檢索到文獻162篇，剔除文獻130篇，最終納入文獻32篇。本文通過對單內(nèi)側(cè)切口雙關節(jié)融合術的概論、相關生物力學機制研究、手術技術以及研究熱點與爭議等問題進行綜述。

1 足關節(jié)融合術的生物力學特點

平足畸形的特點為足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷和后足踝關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失效，脛后肌腱功能不全為其主要病因，足部在支撐中期無法充分內(nèi)翻鎖緊距下關節(jié)，中足無法形成有力的支撐杠桿，小腿三頭肌止點向近端移動至距舟關節(jié)，使得相應部位的壓力增加，最終會導致重度僵硬性的畸形，特點為距舟關節(jié)的半脫位、外側(cè)柱的相對性攣縮、中足塌陷、前足的代償性外展以及潛在的后足關節(jié)炎的風險。此外，由于脛后肌腱失去應有強度，無法對抗腓骨短肌的外翻應力，跟腱的作用力落在了距下關節(jié)軸線的外側(cè)，導致后足過度外翻。因此，跟距關節(jié)是平足畸形矯正的關鍵，而距舟關節(jié)是前足外展及旋后畸形矯正的關鍵[5]。

后足三關節(jié)為聯(lián)動關節(jié)，共同參與后足運動與支撐，在一個步態(tài)周期中，其主要作用為中和脛骨及股骨的旋轉(zhuǎn)應力，有接近45°的軸向旋前或旋后的活動范圍。其中距舟關節(jié)為球套樣關節(jié)，將前足的旋前、旋后活動與后足內(nèi)、外翻活動相關聯(lián)，同時也參與前足的內(nèi)收、外展活動。因此，距舟關節(jié)被人們認為是連接前、中足與后足的基石。Astion等[6]在人體標本上進行不同類型的關節(jié)融合的模擬實驗，結(jié)果表明任何包含融合距舟關節(jié)的術式均可將其他關節(jié)的活動度限制為2°以內(nèi)，而單獨距下關節(jié)融合僅限制了距舟關節(jié)26%的活動度，由此可見距舟關節(jié)對后足穩(wěn)定性影響最大。另外，距舟關節(jié)也參與了一部分足部的背伸與跖屈功能，這一作用使得踝關節(jié)融合術后患者足部仍能保持一定程度的矢狀面活動度。O'Malley[7]、Harper[8]、Asencio[9]等的研究發(fā)現(xiàn)，行距舟單關節(jié)融合可有效矯正各種柔性平足畸形，但對于僵硬性平足，由于冠狀面上呈多重結(jié)構(gòu)紊亂，該術式往往難以徹底矯正畸形。同時Castro等[10]的臨床研究表明，若距下關節(jié)不穩(wěn)定，可導致距舟關節(jié)融合位置不當及骨不連發(fā)生。

跟骰關節(jié)位于中足外側(cè)柱，與內(nèi)側(cè)的距舟關節(jié)共同參與中足穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)，在后足內(nèi)翻及前足旋后位時，距舟關節(jié)與跟骰關節(jié)聯(lián)動，關節(jié)活動軸線為相互分散，進而使得跗橫關節(jié)得以鎖緊，一方面使中足獲得更大的穩(wěn)定性，另一方面在病理狀態(tài)下使其變得更僵硬。而在后足外翻及前足旋前位的情況下，與之前恰好相反，由于關節(jié)軸線呈平行，跗橫關節(jié)解鎖，中足變得更加不穩(wěn)定。O'Malley等[7]通過人體標本模擬平足畸形建立模型進行關節(jié)融合的生物力學實驗，結(jié)果表明行距舟、距下雙關節(jié)融合可以達到與三關節(jié)融合相類似的效果。Thelen等[11]同樣通過人體標本實驗對比單純的距舟關節(jié)融合與行距舟、跟骰雙關節(jié)融合術對限制跗骨移動度的區(qū)別，結(jié)果表明兩者無統(tǒng)計學差異。因此從生物力學角度來看，保留跟骰關節(jié)行距舟、距下雙關節(jié)融合具備替代傳統(tǒng)三關節(jié)融合的可能性。

2 手術技術

1990—2017年行內(nèi)側(cè)單切口雙關節(jié)融合術治療的患者約300例，年齡跨度5～90歲，以脛后肌腱功能不全為例：行全麻或者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，術前行Silverskiold試驗或經(jīng)皮跟腱延長試驗明確是否為單一腓腸肌腱攣縮或腓腸肌腱、比目魚肌腱同時攣縮。切口一般位于內(nèi)踝下方舟狀骨平面，應特別注意周圍神經(jīng)血管的保護。俞光榮等[5]推薦將切口置于神經(jīng)血管束與深層三角韌帶之間，既保證了足夠的手術野，又降低了損傷血管神經(jīng)的可能性。三角韌帶是維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，術后應特別注意對其修復。一般先處理距舟關節(jié)面，關節(jié)面的顯露需要使用薄板或克氏針臨時固定分離器，用刮勺、骨膜剝離器刮除關節(jié)面軟骨至軟骨下骨，如需要也可使用骨挫，清理完畢后用生理鹽水沖洗關節(jié)面碎屑，使之得到充分的顯露。使用關節(jié)分離器于距骨頸與跟骨間做牽開，骨間韌帶隨之橫斷，不僅有利于充分顯露距下關節(jié)面，并有助于保留三角韌帶中的脛距束，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷。兩處關節(jié)面初步清理后，使用2.5 mm克氏針或微骨折器于關節(jié)面兩側(cè)緣打孔，視情況予以關節(jié)間植骨處理。一般選用自體髂骨或同種異體骨，也有報道使用脫鈣骨基質(zhì)、富血小板血漿、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等[12]。在距舟、距下關節(jié)分別按照術前的手術設計矯正畸形，以獲得近似正常的距骨內(nèi)偏角及第2跖傾角，打入過關節(jié)克氏針臨時固定，配合術中透視，調(diào)整位置至滿意。距下關節(jié)融合通常使用1枚或2枚空心釘由跟骨后側(cè)斜向上打入距骨體，生物力學研究表示，2枚空心釘可提供足夠的固定強度避免發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，當僅使用1枚螺釘固定時，應避免將螺釘固定于距骨頸及距骨外側(cè)緣[12]。距舟關節(jié)的融合可使用2～3枚的空心釘，一些病例中有學者建議應增加1枚由舟骨打入跟骨的螺釘增加固定強度[13]。

距舟關節(jié)融合方式較為多樣，內(nèi)固定方式報道不一，最常見的為單純螺釘固定，3.5～6.5 mm均可選擇，數(shù)量1～3枚不等，也有學者認為使用螺釘結(jié)合鎖定鋼板進行融合固定，相對于傳統(tǒng)三螺釘固定效果更好[14]。目前的臨床研究尚未見明顯的與內(nèi)植物不同相關的距舟關節(jié)的融合失效的報告，單純使用螺釘固定距舟關節(jié)同樣可獲得滿意融合率，且更為經(jīng)濟，關于二者優(yōu)劣的評估尚需進一步直接對比研究。近年來有學者將關節(jié)鏡技術引進手術中處理關節(jié)面，同樣取得了滿意的療效[15-16]。Shi等[15]對比了關節(jié)鏡手術與開放手術患者，認為應用關節(jié)鏡技術可縮短手術時間，獲得更好的骨愈合率及更少的軟組織剝離，這可能成為新的手術技術研究方向。

3 單內(nèi)側(cè)切口雙關節(jié)融合術的臨床療效

臨床使用美國足踝外科協(xié)會量表、足踝疼痛視覺模擬評分、滿意度調(diào)查等方法進行內(nèi)側(cè)雙關節(jié)融合術臨床療效評估。Brilhault等[17]評估了14例行單內(nèi)側(cè)切口后足雙關節(jié)融合術的患者，平均隨訪時間21.5個月，所有后足畸形均得到優(yōu)秀的影像學矯正，無一例骨不愈合，無一例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥及術后跟骰關節(jié)炎。Anand等[12]對18例行該手術患者進行為期2年的隨訪，術后獲得了89%的骨愈合率，影像學可見顯著的改善，出現(xiàn)2例術后骨愈合不良及2例術后踝關節(jié)外翻，總體滿意度78%。Jackson等[18]報告了8例平足癥患者，術后融合率為100%，平均融合時間為5.25個月。俞光榮等[5]對12例行該手術患者進行評估，11例可隨訪患者均獲得滿意臨床愈合，且無一例出現(xiàn)傷口感染、骨不愈合等并發(fā)癥。Sammarco等[19]評估了16例行內(nèi)側(cè)切口雙關節(jié)融合術患者，平均隨訪時間40個月，除一例距舟骨不連外，所有患者的美國AOFAS評分均有顯著提高。以上研究報告均提示，內(nèi)側(cè)雙關節(jié)融合術對矯正平足畸形效果確切，患者術后影像學及臨床評分均獲得顯著提升，這一結(jié)果與三關節(jié)融合術相近[12，14，17，20-21]，未來尚需更大樣本量及更長隨訪時間的臨床觀察來驗證其遠期效果。

4 術后并發(fā)癥及與雙切口三關節(jié)融合術療效對比

傳統(tǒng)三關節(jié)融合術帶來的一系列術后并發(fā)癥是單內(nèi)側(cè)切口雙關節(jié)融合術作為其改良術式應用的初衷，同時也是兩者效果對比的熱點與重點。相比于傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)雙切口三關節(jié)術，單內(nèi)側(cè)切口雙關節(jié)融合術直接避免了外側(cè)切口及其相應并發(fā)癥，保留了跟骰關節(jié)，避免了融合后骨不愈合風險。而三關節(jié)融合術后鄰近關節(jié)炎(中足及踝關節(jié))發(fā)生的概率為30%～50%，這可能與關節(jié)融合后增加鄰近關節(jié)面的壓力有關。通過保留跟骰關節(jié)來保留部分的外側(cè)結(jié)構(gòu)的活動度，盡管效果并不是顯著，但也會減少關節(jié)炎發(fā)生，因為這有利于減少關節(jié)面的壓力，并有利于軟骨下骨的重塑。Sammarco等[19]與Galli等[22]的研究中已證明這一點。Berlet等[14]發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)切口雙關節(jié)融合術對治療僵硬性的扁平足療效確切，當術前跟骰關節(jié)炎為輕度至中度時，術后關節(jié)炎程度明顯減輕，而該手術對重度跟骰關節(jié)炎患者無益。Sammarco等[19]認為存在后足疼痛或伴有后足關節(jié)炎的患者建議行距舟、距下雙關節(jié)融合，保留跟骰關節(jié)。

合理的手術切口既能使關節(jié)面得到足夠的顯露，又能盡量減少相應并發(fā)癥。Jeng等[20]通過尸體標本研究證明91%的距舟關節(jié)及91%的距下關節(jié)均可經(jīng)由內(nèi)側(cè)入路融合，同時大量的臨床報道已證明內(nèi)側(cè)單切口可獲得充足的顯露及處理距舟、距下關節(jié)面的空間[9，14，12，23-26]。傳統(tǒng)三關節(jié)融合術為內(nèi)外側(cè)雙切口，近期有研究表明，對外側(cè)皮膚組織的破壞也是術后并發(fā)癥之一[17，19，27-28]，尤其是當足部有嚴重外翻畸形時。外側(cè)切口處軟組織攣縮導致局部皮膚張力大，使用內(nèi)側(cè)切口處理距舟及距下關節(jié)則避免了潛在的外側(cè)切口的并發(fā)癥。俞光榮等[5]認為經(jīng)由內(nèi)側(cè)切口可允許跟骨充分的滑行和復位，這對于矯正后足外翻畸形非常重要。因此，當足部存在嚴重外翻畸形或外踝軟組織情況較差時，使用單內(nèi)側(cè)入路優(yōu)于傳統(tǒng)雙切口入路。

關節(jié)融合術后踝關節(jié)外翻在兩種手術中均有出現(xiàn)，盡管手術本身避免了對外側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞，經(jīng)由單內(nèi)側(cè)切口常常難免使內(nèi)側(cè)切口過長，解剖組織過多，尤其是對三角韌帶的影響，均使得單內(nèi)側(cè)切口出現(xiàn)潛在性的內(nèi)側(cè)柱失穩(wěn)可能性增加，最終可能導致踝關節(jié)外翻[29-31]。為此Hyer等[23]進行了一項假設性對比研究，他假設行內(nèi)側(cè)雙關節(jié)融合術后發(fā)生踝關節(jié)外翻畸形率高于三關節(jié)融合術，而結(jié)果卻相反，三關節(jié)融合術后發(fā)生踝關節(jié)外翻的概率為雙關節(jié)融合術的3.64倍。盡管假設與結(jié)論不符，但目前普遍認為手術中對內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性的保護仍是十分重要的。

同時雙關節(jié)融合術較之三關節(jié)減少了手術時間以及止血帶使用時間，這對減少患者術后并發(fā)癥及獲得更好的愈合率可能有幫助。Galli等[32]統(tǒng)計了行雙關節(jié)、三關節(jié)融合術共47例患者的手術時間及內(nèi)固定花費，通過計算機軟件對比分析得出：雙關節(jié)融合術較三關節(jié)融合術內(nèi)植物的花費更低，手術時間更短，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，生物力學實驗及臨床研究均表明單內(nèi)側(cè)切口雙關節(jié)融合術在矯正后足畸形、維持穩(wěn)定、獲得良好的患者滿意度與傳統(tǒng)三關節(jié)融合術效果相當，同時具有避免外側(cè)切口及并發(fā)癥、避免跟骰關節(jié)術后骨不愈合、減少手術時間及花費等優(yōu)勢，存在嚴重踝關節(jié)外翻或外側(cè)軟組織條件差的病例傾向于選擇單內(nèi)切口雙關節(jié)融合，正確把握手術的適應證、合理選擇內(nèi)植物及固定方式等對提高療效、減少并發(fā)癥有重要作用。