超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流術(shù)45例臨床分析

(莒南縣人民醫(yī)院超聲科，山東 莒南 276600)

阻塞性黃疸是肝膽外科疾病中較常見的疾病之一。由于膽汁淤積導(dǎo)致肝細(xì)胞免疫功能損害,該損害又可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、代謝障礙及增加對(duì)感染和內(nèi)毒素的易感性，直接影響到患者的治療和預(yù)后。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是指在影像設(shè)備(通常為X線透視或超聲)引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一種技術(shù)，是降低膽道壓力、引流膽汁的一種有效方法[1]。大量淤積的膽汁引流出體外，可不同程度地減少患者發(fā)生致死性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。隨著穿刺技術(shù)的進(jìn)步和導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，PTCD技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床[2-4]。本科自2013年始對(duì)各種癌導(dǎo)致的膽道梗阻開展超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)，至2017年12月已完成45例，為緊急減黃和永久減黃取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組患者45例，其中男31例，女14例；年齡48～89歲，平均(68±5.7)歲；病因：3例為膽管癌術(shù)后炎性狹窄，18例為膽管癌，12例為壺腹周圍癌，其余均為腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫膽管導(dǎo)致梗阻，本組患者均無(wú)外科手術(shù)指征。

1.2方法

1.2.1儀器及穿刺器具 采用彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz，配穿刺引導(dǎo)架。穿刺使用18G-PTC全套，針長(zhǎng)20 cm。導(dǎo)絲為直徑0.35 in超滑“J”型引導(dǎo)鋼絲。7.5F擴(kuò)皮器。引流管為長(zhǎng)30 cm、帶有4個(gè)側(cè)孔的8F超滑外引流管。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，有出血傾向者先用維生素K1等糾正，正常后方可行PTCD。術(shù)前與患者或家屬進(jìn)行充分溝通，使其了解手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的危險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前禁食8～12 h，術(shù)前2 h開始靜脈滴注膽道排泄性抗生素；術(shù)前0.5 h肌注阿托品0.5 mg，可酌情使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前訓(xùn)練患者屏氣，以利于術(shù)中配合。超聲檢查確認(rèn)梗阻部位及膽管擴(kuò)張情況(最好結(jié)合CT片，增強(qiáng)CT尤佳)，選擇適宜穿刺的目標(biāo)膽管，確定穿刺部位及穿刺路徑。

1.2.3操作步驟 術(shù)前根據(jù)梗阻的原因、病變位置、引流目的來(lái)確定穿刺部位、穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，穿刺左肝管及右前葉肝管取仰臥位，穿刺右葉肝管取右前斜位。常規(guī)消毒、鋪巾，探頭罩無(wú)菌套、附穿刺引導(dǎo)架。再次核定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑無(wú)誤，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉皮膚至肝被膜下。采用Seldinger法置管，PTC經(jīng)引導(dǎo)架沿穿刺線刺入目標(biāo)膽管內(nèi)，撤出針芯，見膽汁涌出，送入“J”型引導(dǎo)鋼絲，撤出PTC針，小尖刀做3～5 mm皮膚切口，用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)開皮膚、皮下組織，將引流管沿導(dǎo)絲插入肝內(nèi)膽管，撤出導(dǎo)絲，確定引流通暢后，將前端豬尾盤曲拉線固定，將引流管縫皮固定，并接三通、防回流引流袋。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 45例患者在超聲引導(dǎo)下穿刺左肝外葉膽管32例，穿刺右肝前葉膽管13例，穿刺成功42例，穿刺成功率93%(42/45)，最后置管引流管成功40例，手術(shù)成功率89%(40/45)；其中3例因膽管擴(kuò)張不明顯，且患者配合差，導(dǎo)致膽管穿刺失??；2例膽管穿刺成功后置入引流管失敗?；颊呤中g(shù)時(shí)間20～40 min，平均(25±10)min，所有患者術(shù)中無(wú)明顯不適。

2.2治療前后降黃效果分析 40例置管成功患者術(shù)前總膽紅素為(367.8±243.5)mol/L，術(shù)后2周為(126.5±84.5)mol/L。手術(shù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后明顯低于術(shù)前。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 所有患者術(shù)后隨訪2周觀察并發(fā)癥情況，2例術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性發(fā)熱，5例引流量較少，其余術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)癌癥患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量；同時(shí)為擇期手術(shù)提供充足的時(shí)間窗，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率[3]。對(duì)老年病人、體衰、全身狀況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。PTCD后可經(jīng)引流管沖洗，滴注抗生素，可進(jìn)行多次造影。通過(guò)留置導(dǎo)管，可以灌注復(fù)方桔油乳劑等進(jìn)行溶石治療，亦可進(jìn)行化療、放療、細(xì)胞學(xué)檢查。彩超具有動(dòng)態(tài)適時(shí)引導(dǎo)、無(wú)放射等優(yōu)點(diǎn)外，更主要的是能清晰分辨肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管和與之伴行的血管，有利于穿刺時(shí)避開血管，準(zhǔn)確進(jìn)入膽管腔內(nèi)，能有效提高PTCD的成功率和安全性，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用。

本組45例中，40例穿刺置管成功，置管成功率89%。筆者認(rèn)為，在操作過(guò)程中，除了增強(qiáng)手術(shù)者的熟練程度外，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)目標(biāo)膽管的選擇：目標(biāo)膽管較細(xì)或明顯迂曲者，置管往往困難，應(yīng)選擇內(nèi)徑>4 mm、直行長(zhǎng)度>3 cm、距肝包膜較近但厚度>1 cm處的膽管為穿刺目標(biāo)為宜；適合超聲導(dǎo)向穿刺的最佳目標(biāo)是左肝內(nèi)膽管及右后支膽管。因肝左葉不受肋骨影像，相對(duì)較薄，肝內(nèi)膽管距體表較近，易于穿刺，成功率較高，置管后患者生活也方便。(2)穿刺針與膽管以60°～70°角刺入為宜，穿刺成功后將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門方向并將針體輕微壓向體表，使針體與膽道呈銳角，以便導(dǎo)絲順利通過(guò)膽管。(3)引流管固定：為防止脫管，引流管前端需置于膽管內(nèi)5 cm以上至深部較粗膽管內(nèi)，最好達(dá)到梗阻部位，并將豬尾端盤曲固定；體外部分應(yīng)縫皮固定，最好沿肋間或肋弓固定引流管，以防被擠壓或折疊而引流不暢。(4)術(shù)后常規(guī)使用止血?jiǎng)┘翱股?，定期沖洗并更換引流管。

總之，PTCD是惡性梗阻性黃疸的一種安全有效的姑息性介入技術(shù)，可明顯緩解黃疸，減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，并為下一步手術(shù)治療創(chuàng)造條件。