探討超聲引導(dǎo)下的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯

河南省漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院（462300）黃俊霞 趙梅珍 代彭威 張秀珍 金道遠(yuǎn) 陳輝 朱建業(yè)

臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)不僅在醫(yī)療過程中滿足了上肢與肩部的手術(shù)需要，該技術(shù)還有手術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者的生理干擾比全麻小等特點(diǎn)[1]。本文的研究目的是用最先進(jìn)的超聲技術(shù)對(duì)組織入路的準(zhǔn)確性和安全性進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)臨床應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 在經(jīng)過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，并經(jīng)過了書面同意，選擇60名擇期行上肢手術(shù)的健康門診病人接受超聲引導(dǎo)下的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。其中上肢神經(jīng)缺陷或鎖骨上臂叢阻滯禁忌的患者進(jìn)行排除。計(jì)算麻醉操作的時(shí)間，記錄腋神經(jīng)、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的起效時(shí)間，同時(shí)測(cè)定麻醉的時(shí)間和麻醉并發(fā)癥，觀察并評(píng)定麻醉的效果。前36例病人使用并配備了8-MHz直線探頭的東芝Core Vision Pro unit（東芝公司，東京，日本）。其余為24名患者安排的是配備了5～12MHz直線探頭、彩色多普勒、能夠復(fù)合成像的ATL HDI 5000CT unit。

1.2 手術(shù)前要進(jìn)行詳細(xì)的各項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)，比如：心電圖、血壓、血氧飽和度等，局麻藥為0.75%羅哌卡因和2%利多卡因等容量混合濟(jì)，劑量約為30ml。采用22G的Neuro TraceII型的絕緣阻滯針，進(jìn)針時(shí)需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

1.3 在鎖骨窩上冠狀斜切面放置探頭，然后進(jìn)行皮膚消毒和麻醉，從探頭的外側(cè)端置入絕緣阻滯針（22號(hào)50mm），必須要沿超聲束的方向，與探頭長(zhǎng)軸平行進(jìn)針，同時(shí)要仔細(xì)觀察針的移動(dòng)位置。鎖骨上動(dòng)脈外上方后是臂叢神經(jīng)的位置，在超聲的引導(dǎo)下，阻滯針進(jìn)入到臂叢后，注入局麻藥5～8ml。局麻藥注入后，神經(jīng)叢會(huì)分散開，要隨著進(jìn)針過程不斷注射藥液，神經(jīng)束被局麻藥完全浸潤為止。在進(jìn)行超聲檢查的時(shí)候，包括麻醉操作，必須是專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察。此外，在手術(shù)過程中，如果阻滯效果沒有達(dá)到手術(shù)要求，就要根據(jù)情況靜脈追加：芬太尼、鹽酸異丙嗪合劑2～4ml，實(shí)時(shí)觀察局麻藥的擴(kuò)散情況。用23號(hào)針針刺法在30分鐘內(nèi)每5分鐘檢查一次正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)支配區(qū)域的麻醉程度和運(yùn)動(dòng)阻滯程度，這項(xiàng)工作由獨(dú)立觀察者來完成。所有區(qū)域感覺和運(yùn)動(dòng)在注入麻藥30分鐘內(nèi)完全阻滯就可以認(rèn)定阻滯成功。如果手術(shù)區(qū)域麻醉失敗，還是不能滿足手術(shù)要求，就要追加其他的方法或果斷改為全身麻醉。

2 結(jié)果

60例病人，男性41名，女性19名，年齡（46±14）歲，身高（169±12）cm，體重（72±13）kg，體重指數(shù)（24±4）kg/m2，均參與了本研究。手術(shù)時(shí)間為（79.5±38.2）min，15例前臂手術(shù)，13例腕部手術(shù)，32例手和手指手術(shù)。所有患者都獲得局麻藥均勻擴(kuò)散圖像，在手術(shù)的過程只出現(xiàn)了輕微疼痛的患者有6例，芬太尼、鹽酸異丙嗪合劑2ml注射后完成手術(shù)。臂叢阻滯由醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的配合完成，麻醉的起效時(shí)間短的位置是前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)，麻醉的起效時(shí)間較長(zhǎng)的是橈神經(jīng)。注射麻醉藥物后，臂叢神經(jīng)分支的阻滯效果好，未發(fā)生誤入血管、穿刺部位血腫、局麻藥中毒等于麻醉相關(guān)的異常情況。（11.6±5.1）h后阻滯消失，患者對(duì)于鎮(zhèn)痛作用的舒適度高。

3 討論

解剖定位技術(shù)作為傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方法麻醉的成功率比較低，易引發(fā)神經(jīng)損傷等一系列的并發(fā)癥[2]。通過對(duì)超聲引導(dǎo)下的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究，此次數(shù)據(jù)顯示，超聲引導(dǎo)技術(shù)對(duì)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果是明顯的，能夠準(zhǔn)確地定位神經(jīng)和減少試針的次數(shù)。在研究當(dāng)中，單獨(dú)使用超聲是否能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，還需要醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步研究。超聲技術(shù)能夠準(zhǔn)確確定位置，以及其他相鄰的結(jié)構(gòu)，既可以保護(hù)血管和胸膜被刺破，也可以增強(qiáng)麻醉師在術(shù)前操作時(shí)的信心。

隨著臨床麻醉成功率的不斷提高，操作時(shí)間短，起效快，外科麻醉成功率高，高頻超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確性的提升，已經(jīng)得到了廣泛的肯定，臨床上的有效性使醫(yī)務(wù)工作者更有信心進(jìn)行神經(jīng)定位和進(jìn)針的準(zhǔn)確性，同時(shí)可以檢查局麻藥的擴(kuò)散方式。超聲引導(dǎo)下的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯是如今成功的典范。