關(guān)于成人腹股溝疝開放性無張力修補(bǔ)術(shù)的幾個(gè)問題

鐘明安

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院疝與腹壁?？?，上海 200120）

對(duì)于腹股溝疝這一古老的外科常見病，人類對(duì)其治療進(jìn)行了漫長(zhǎng)曲折的探索。從公元紀(jì)年時(shí)代的Celsus開始，之后的十幾個(gè)世紀(jì)，人類嘗試過各種各樣的腹股溝疝手術(shù)及各種手法治療，但前期的粗暴甚至殘忍的操作都收效不佳乃至危及生命。從18世紀(jì)末開始，人們對(duì)腹股溝區(qū)、腹股溝管及腹股溝疝的解剖有了越來越深刻的認(rèn)識(shí)。直到1884年Bassini手術(shù)的發(fā)明，加上后來各種組織修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)，腹股溝疝手術(shù)的療效終于有了質(zhì)的飛躍[1]。然而，各種成熟的腹股溝疝組織修補(bǔ)術(shù)仍然難以解決慢性疼痛和復(fù)發(fā)率偏高等問題。一百年后的1989年，Irving Lichtenstein首次設(shè)計(jì)并使用了網(wǎng)狀補(bǔ)片進(jìn)行了第1例無張力疝修補(bǔ)術(shù)，緊接著又出現(xiàn)了疝環(huán)充填式網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)和開放性腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)。這幾種應(yīng)用假體材料的無張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率迅速降至＜1%，使此類方法在世界范圍迅速得到推廣[1]。在其后的30年里，腹股溝疝手術(shù)的理念、方法、進(jìn)路和材料等均得到不斷改進(jìn)和更新[1]。除了常規(guī)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，單孔手術(shù)、經(jīng)自然腔道手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等也應(yīng)用于腹股溝疝的治療。本文擬從開放性無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相關(guān)的幾個(gè)方面進(jìn)行簡(jiǎn)單探討。

1 開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)

1.1 適用范圍廣

臨床上不存在無法采取開放性腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)而不得不采取腹腔鏡手術(shù)的情形，但以下眾多不宜采取腹腔鏡疝修補(bǔ)的情況均可以采取開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)，包括巨大陰囊疝、滑疝、嵌頓疝乃至絞窄疝，以及下腹部曾行結(jié)直腸癌、前列腺癌等大手術(shù)的患者[2]。另外，對(duì)于全身情況欠佳無法耐受全身麻醉乃至脊髓麻醉而完全無法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)患者，若選擇開放性手術(shù)，則可采取局部浸潤(rùn)麻醉或聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉實(shí)施手術(shù)。

1.2 技術(shù)要求低

開放性手術(shù)因?yàn)椴僮髦庇^和直接，無需復(fù)雜成套的腹腔鏡器械，而且學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，手術(shù)難度較低，嚴(yán)重并發(fā)癥少見，手術(shù)療效確切[3]，更適合在基層醫(yī)院推廣。

1.3 經(jīng)濟(jì)又安全

開放性疝修補(bǔ)術(shù)由于無需腹腔鏡器械及耗材費(fèi)用，還可采取局部麻醉（局麻）等，從而明顯降低了患者的診治費(fèi)用。開放性手術(shù)沒有腹腔鏡手術(shù)和人工氣腹固有的罕見并發(fā)癥；若采取局麻，又能顯著降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 術(shù)后恢復(fù)快

開放性手術(shù)尤其局麻手術(shù)更適合入住日間病房，對(duì)患者術(shù)后的活動(dòng)、飲食、大小便等均無顯著影響，更可達(dá)到快速康復(fù)的效果。但開放性手術(shù)后近期疼痛、慢性疼痛、感染發(fā)生率均略高于腹腔鏡手術(shù)，若由經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)則差距更為明顯[4]。

2 各種修補(bǔ)層次及對(duì)應(yīng)的主流手術(shù)方式

2.1 加強(qiáng)腹股溝管后壁的手術(shù)

將網(wǎng)片放置于腹橫筋膜前的平片修補(bǔ)術(shù)，即Lichtenstein手術(shù)。對(duì)于成人腹股溝斜疝和直疝，由于假體材料妥善地加強(qiáng)了腹股溝管后壁，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率僅為1%左右，該經(jīng)典術(shù)式至今仍是歐洲及美洲疝協(xié)會(huì)指南中開放性手術(shù)的首選[5]。由于在神經(jīng)走形層面操作且網(wǎng)片固定較多，術(shù)后慢性疼痛稍高。部分學(xué)者建議，對(duì)部分明顯影響放置網(wǎng)片的神經(jīng)可以考慮切除，以減少術(shù)后慢性疼痛。

疝環(huán)充填式網(wǎng)片無張力修補(bǔ)術(shù)，也稱Rutkow手術(shù)，大體上也是加強(qiáng)腹股溝管后壁，但在此之前會(huì)先用網(wǎng)塞封堵疝環(huán)缺損。由于較為堅(jiān)硬的網(wǎng)塞尖端朝向腹腔，近年有不少該手術(shù)后繼發(fā)嚴(yán)重腸粘連和腸瘺的報(bào)道，網(wǎng)塞的殘腔又增加了術(shù)后慢性感染的概率[6]。由于該網(wǎng)片的平片尺寸過于短小，難以覆蓋腹股溝管后壁，可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)的憂慮，近年使用網(wǎng)塞進(jìn)行手術(shù)的比例明顯下降。由于無需廣泛游離腹膜前間隙，該術(shù)式適用于既做過下腹部大手術(shù)又是復(fù)發(fā)疝的患者。

2.2 開放性腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)的種類

基于肌恥骨孔這一解剖理念而設(shè)計(jì)的開放性腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)有多種，主要有經(jīng)腹股溝管前入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)（又稱Modified-Kugel手術(shù)或PHS/UHS手術(shù)）、腹股溝管上方后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)（Kugel手術(shù)）、下腹正中切口后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)（Stoppa手術(shù)或開放TEP手術(shù)）等，因符合帕斯卡靜水壓原理，復(fù)發(fā)率更低[7]。

經(jīng)腹股溝管前入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)是目前最常用的開放性腹膜前修補(bǔ)術(shù)。醫(yī)生經(jīng)腹股溝管找到斜疝或直疝疝囊，在疝囊四周游離進(jìn)入腹膜前間隙，在充分游離后在間隙內(nèi)放置適當(dāng)?shù)木W(wǎng)片。根據(jù)缺損大小情況，可以選擇是否需要在腹橫筋膜前放置另一平片加強(qiáng)修補(bǔ)。由于在缺損內(nèi)壁修補(bǔ)且同時(shí)覆蓋了肌恥骨孔內(nèi)的內(nèi)環(huán)、直疝三角和股環(huán)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于平片修補(bǔ)術(shù)，但操作技術(shù)要求稍高，且一旦發(fā)生腹膜前間隙感染處理更為棘手。該術(shù)式適用于無前列腺癌手術(shù)史的絕大多數(shù)腹股溝疝患者。

Kugel手術(shù)不是從疝環(huán)處進(jìn)入腹膜前間隙，而是分離腹股溝管上方肌層直接進(jìn)入腹膜前間隙，然后在其下方分離，將斜疝、直疝或股疝疝囊拉回腹腔，在間隙內(nèi)放置特定Kugel網(wǎng)片或其他適形網(wǎng)片。

Stoppa手術(shù)或開放TEP手術(shù)同樣不是從疝環(huán)處游離進(jìn)入腹膜前間隙，而是由腹白線直接進(jìn)入，然后進(jìn)一步游離拉回斜疝、直疝或股疝疝囊并放置網(wǎng)片修補(bǔ)。該兩類手術(shù)并不騷擾腹股溝盒，術(shù)后疼痛等并發(fā)癥較少，但術(shù)中暴露較為困難，操作難度稍大。

3 疝修補(bǔ)材料研究進(jìn)展

20世紀(jì)初，鈦、不銹鋼及銀等材料曾用于腹股溝疝的修補(bǔ)，因大量感染、斷裂、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥而被棄用。Bilsel和Abci[8]指出，理想的補(bǔ)片應(yīng)能提供腹壁的永久修補(bǔ)（即沒有復(fù)發(fā)），向內(nèi)生長(zhǎng)使組織修復(fù)和愈合，不改變腹壁肌肉組織的順應(yīng)性，無粘附傾向，容易剪切且沒有磨損，廉價(jià)且無疼痛或瘺管形成等長(zhǎng)期并發(fā)癥。自1989年第1例應(yīng)用聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行無張力修補(bǔ)術(shù)以后，大量其他材料類型的網(wǎng)片也先后進(jìn)入市場(chǎng)，最多見的是聚乙烯、聚四氟乙烯、聚酯、尼龍、硅橡膠、碳化纖維等。由于不同材料各有其缺點(diǎn)，最終聚丙烯成為相對(duì)理想的修補(bǔ)材料而廣泛應(yīng)用[9]。

早期的合成網(wǎng)片由于編織比較細(xì)密等原因，仍有部分病例出現(xiàn)感染、疼痛、侵蝕等問題。人們開始嘗試加入部分可吸收成分，或者改為輕量型網(wǎng)片，后來又改進(jìn)為大網(wǎng)孔網(wǎng)片，以利于附近組織的長(zhǎng)入并增加材料的順應(yīng)性。

最近幾年，新出現(xiàn)了各種生物網(wǎng)片，按來源分主要有牛心包、同種異體真皮、豬小腸黏膜下層等，按預(yù)處理方法分為交聯(lián)或非交聯(lián)兩種。交聯(lián)網(wǎng)片制成后在體內(nèi)不易降解，但組織交聯(lián)后，機(jī)體組織形成了一個(gè)纖維包裹，同樣不利于組織長(zhǎng)入。非交聯(lián)生物網(wǎng)片為機(jī)體組織長(zhǎng)入提供了一片立體框架，同時(shí)含有一定生長(zhǎng)因子等活性物質(zhì)，能誘導(dǎo)缺損區(qū)域組織再生和長(zhǎng)入[10]。

4 補(bǔ)片固定方式的發(fā)展

疝修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片固定方式的探索同樣經(jīng)歷了多次調(diào)整。無張力疝修補(bǔ)術(shù)很好地解決了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問題，但術(shù)后慢性疼痛及感染問題仍相對(duì)突出。Nguyen等[11]研究認(rèn)為縫合固定補(bǔ)片造成的組織貫穿損傷及神經(jīng)受壓是術(shù)后慢性疼痛的主要原因。不同的研究認(rèn)為，使用可吸收縫線固定網(wǎng)片，可能會(huì)、也可能不會(huì)降低術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[12]。Novik等[13]回顧了多達(dá)82 015例的Lichtenstein手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)使用90 d以上的長(zhǎng)期可吸收縫線固定補(bǔ)片與使用不可吸收縫線相比，并不增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

有鑒于此，在平片修補(bǔ)術(shù)臨床實(shí)際操作中，Lichtenstein最初建議采取不吸收編織縫線縫合固定網(wǎng)片，后來改為在網(wǎng)片近腹股溝韌帶側(cè)使用單股不吸收縫線連續(xù)縫合固定、近聯(lián)合腱側(cè)以可吸收編織線間斷縫合數(shù)針的方式，近年又有學(xué)者建議調(diào)整為全程采取可吸收縫線固定網(wǎng)片，另有專家還建議網(wǎng)片上緣采用膠水固定。若使用近來新發(fā)明的自固定網(wǎng)片，縫合就更加減少了。

疝環(huán)充填式網(wǎng)片無張力修補(bǔ)術(shù)和各類開放性腹膜前網(wǎng)片無張力修補(bǔ)術(shù)同樣也是朝盡量減少縫合的趨勢(shì)操作，后者的網(wǎng)片甚至無需縫合固定。但絕大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同，凡是要在腹股溝盒放置補(bǔ)片，無論何種手術(shù)方式，無論何種修補(bǔ)材料，恥骨結(jié)節(jié)上的縫合是必須的。而且，減少固定的前提應(yīng)該是妥善處理了疝囊、疝環(huán)、應(yīng)用了足夠大小的網(wǎng)片及很好鋪平了網(wǎng)片。

腹腔鏡手術(shù)中網(wǎng)片的固定，先后出現(xiàn)了采取疝釘、疝夾和醫(yī)用膠等進(jìn)行網(wǎng)片固定的方法。最初采取各種疝釘，后有了可吸收釘。近年來又有了醫(yī)用膠固定網(wǎng)片的方法，按照材料來源，醫(yī)用膠分為化學(xué)合成膠和生物蛋白膠。化學(xué)合成膠的主要成分是氰基丙烯酸酯的人工合成物質(zhì)。有研究者認(rèn)為，化學(xué)膠在體內(nèi)并不降解，將影響組織長(zhǎng)入。另外，化學(xué)合成膠有一定生物毒性和致癌性，可能繼發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。一項(xiàng)研究表明，化學(xué)合成膠并未找到全身毒性或致突變的依據(jù)，有良好的組織相容性[14]。生物蛋白膠的主要成分是纖維蛋白原，來源于動(dòng)物或人類血清。生物蛋白膠是可被生物降解的粘合劑，20余年來廣泛應(yīng)用于臨床，效果良好。在國外，使用生物蛋白膠輔助固定網(wǎng)片的情況逐年增多。在國內(nèi)，由于纖維蛋白膠可能含有傳染性疾病的病原體，尚未通過國家藥監(jiān)局的批準(zhǔn)，也未在臨床真正使用。

由于目前仍認(rèn)為術(shù)后慢性疼痛與各種補(bǔ)片固定方法有不同程度的關(guān)系，近年來進(jìn)行了不少補(bǔ)片少固定乃至免固定的努力和擴(kuò)展，或者使用自固定網(wǎng)片[15]，免固定技術(shù)的開展也逐漸增加，尤其是越來越多的腹腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)已基本不做固定。當(dāng)然，是否需要固定及如何固定仍要根據(jù)患者疝的類型、疝環(huán)大小、腹壓大小和網(wǎng)片類型等具體病情而個(gè)別考慮，如對(duì)部分直疝、復(fù)發(fā)疝、大疝、高腹壓因素持續(xù)存在者、輕量型網(wǎng)片、腹橫筋膜前修補(bǔ)等情況，必須考慮可能仍需要一定形式的固定，而對(duì)多數(shù)斜疝、腹腔鏡下腹膜前修補(bǔ)、中重量型網(wǎng)片等情況，基本不考慮固定[16]。

[1]Read RC. Herniology: past, present, and future[J]. Hernia,2009, 13(6):577-580.

[2]Nath NC. Hernia surgery: open mesh repair versus laparoscopic procedure[J]. J Indian Med Assoc, 2011, 109(5):296.

[3]Slim K, Vons C. Inguinal hernia repair: results of randomized clinical trials and meta-analyses[J]. J Chir, 2008, 145(2): 122-125.

[4]Scheuermann U, Niebisch S, Lyros O,et al. Transabdominal preperitoneal(TAPP) versus Lichtenstein operation for primary inguinal hernia repair-A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials[J]. BMC Surg, 2017,17(1): 55.

[5]Miserez M, Peeters E, Aufenacker T,et al. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[J]. Hernia, 2014,18(2): 151-163.

[6]Fasih T, Mahapatra TK, Waddington RT. Early results of inguinal hernia repair by the ‘mesh plug’ technique--first 200 cases[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2000, 82(6): 396–400.

[7]The HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management[J]. Hernia, 2018, 22(1): 1-165.

[8]Bilsel Y, Abci I. The search for ideal hernia repair; mesh materials and types[J]. Int J Surg, 2012, 10(6): 317-321.

[9]Elango S, Perumalsamy S, Ramachandran K,et al. Mesh materials and hernia repair[J]. BioMedicine, 2017, 7(3): 16.

[10]Kalaba S, Gerhard E, Winder JS,et al. Design strategies and applications of biomaterials and devices for hernia repair[J].Bioact Mater. 2016, 1(1): 2–17.

[11]Nguyen SQ, Divino CM, Buch KE,et al. Postoperative pain after laparoscopic ventral hernia repair: a prospective comparison of sutures versus tacks[J]. JSLS, 2008, 12(2):113-116.

[12]Nienhuijs SW, Rosman C, Strobbe LJ,et al. An overview of the features influencing pain after inguinal hernia repair[J]. Int J Surg, 2008, 6(4): 351-356.

[13]Novik B, Nordin P, Skullman Set al. More recurrences after hernia fixation with short-term absorbable sutures: A registry study of 82 015 Lichtenstein repairs[J]. Arch Surg, 2011,146(1): 12-17.

[14]Kukleta JF, Freytag C, Weber M. Efficiency and safety of mesh fixation in laparoscopic inguinal hernia repair using n-butyl cyanoacrylate: long-term biocompatibility in over 1 300 meshfixations[J]. Hernia, 2012, 16(2): 153-162.

[15]Molegraaf M, Kaufmann R, Lange J. Comparison of selfgripping mesh and sutured mesh in open inguinal hernia repair: A meta-analysis of long-term results[J]. Surgery, 2018,163(2): 351-360.

[16]Berger D. Evidence-based hernia treatment in adults[J]. Dtsch Arztebl Int, 2016, 113(9): 150–157.