改良前側(cè)小切口入路治療復(fù)雜尺骨冠突骨折

謝年廣，譚金海，胡祥，陶圣祥

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430071)

尺骨冠狀突是阻擋關(guān)節(jié)后脫位的重要骨性結(jié)構(gòu)，還是內(nèi)側(cè)副韌帶的前支附著點(diǎn)，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要作用。單純冠突骨折臨床少見，冠突骨折時(shí)常伴有肘關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)后脫位、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷或肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的發(fā)生[1]。這種復(fù)雜的冠突骨折若在損傷后未進(jìn)行妥善復(fù)位固定，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，臨床越來越重視對(duì)尺骨冠突骨折行有效的復(fù)位及內(nèi)固定治療。在手術(shù)入路方面學(xué)者們提出了多種切口類型，并在各種入路上不斷提出改良入路。我們?cè)谂R床報(bào)道前側(cè)入路的基礎(chǔ)上，結(jié)合我科顯微操作的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)造出切口大小約3 cm，經(jīng)肘前大血管與旋前圓肌之間進(jìn)入的改良前路小切口入路。本文分析了該方法的手術(shù)療效，介紹了該入路的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 自2014年6月至2016年11月期間，經(jīng)該法共治療復(fù)雜尺骨冠突骨折患者8例，手術(shù)均為一組醫(yī)生實(shí)施。8例患者中，男7例，女1例；年齡23～56歲，平均37.5歲。尺骨冠突骨折按照Regan-Morrey分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。對(duì)合并的橈骨小頭骨折，我們采用Mason分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；橈骨小頭無骨折4例。

1.2 手術(shù)方法 自肘橫紋起稍靠?jī)?nèi)側(cè)縱行切開，切口長(zhǎng)度約3cm。切開皮下組織及筋膜，結(jié)扎表淺靜脈的交通支和穿支，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。切開部分肱二頭肌腱膜后，顯露出肱血管神經(jīng)鞘和旋前圓肌等，自包裹肱血管的鞘膜和正中神經(jīng)的血管神經(jīng)間隙探查進(jìn)入，結(jié)扎可能出現(xiàn)的血管分支。肌鉤將旋前圓肌連同正中神經(jīng)向內(nèi)拉開后可見其下的肱肌。沿兩側(cè)暴露術(shù)野，將肱肌縱行劈開后可見碎裂的骨折塊、斷裂的關(guān)節(jié)囊及韌帶組織。骨折片復(fù)位后選用合適的內(nèi)固定材料，將骨塊妥善固定。視情況縫合內(nèi)側(cè)副韌帶，因切口較小僅縫合皮下組織后關(guān)閉皮膚切口。接著修復(fù)其他伴隨的損傷，肘關(guān)節(jié)屈曲90°位石膏或克氏針固定1個(gè)月。

1.3 固定方式 目前固定冠突的材料較多，未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，較大的骨塊可行螺釘或克氏針固定。但骨折碎塊較小、嚴(yán)重粉碎的骨塊復(fù)位固定都較困難，故我們選用“T”型指骨鋼板固定，“T”型鋼板橫行端預(yù)彎成鈍角，與冠狀突尖部角度近似，鋼板縱行部分預(yù)彎后與尺骨近端前側(cè)斜面貼合。骨折塊選用短螺釘，甚至縫于鋼板，鋼板遠(yuǎn)端選用拉力型螺釘，使鋼板在近端對(duì)骨折塊產(chǎn)生壓力，壓迫骨折塊獲得穩(wěn)定固定。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能用Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：疼痛感、活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、日常生活功能(梳頭、自己吃放、清潔會(huì)陰、自己穿衣、自己穿鞋)?？偡?00分，評(píng)分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74中，<60分為差。并根據(jù)體格檢查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果判斷患者術(shù)后有無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

8例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月。至末次隨訪時(shí)患者的肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能：肘關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度伸展在10.2°，屈曲在123.6°(伸直為0°)；旋前在75.3°，旋后在70.1°(中立位為0°)。Mayo評(píng)分優(yōu)5例，良2例，差1例。Mayo評(píng)分差的患者，肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重開放性損傷，尺骨冠突Regan-Morrey分型和橈骨小頭Mason分型均為Ⅲ度，術(shù)后功能較差，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)炎。

3 討 論

3.1 冠突狀骨折治療現(xiàn)狀 尺骨冠狀突為滑車切跡的前緣凸起部分，與橈骨小頭一起為肱骨滑車提供前方阻擋，其寬闊的前內(nèi)側(cè)面限制肘內(nèi)翻，同時(shí)它還是內(nèi)側(cè)副韌帶前支的止點(diǎn)[1]。對(duì)于復(fù)雜型尺骨冠突骨折，常伴有關(guān)節(jié)脫位或韌帶斷裂等一系列損傷，這種損傷均需要手術(shù)治療，否則將遺留嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，臨床上尚無標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，但尺骨冠突骨折復(fù)位固定的重要性已達(dá)成共識(shí)，骨折治療力爭(zhēng)對(duì)位對(duì)線，堅(jiān)強(qiáng)固定。即使是少于冠突1/4的冠突尖骨折，盡管部分學(xué)者認(rèn)為其缺失對(duì)肘關(guān)節(jié)無影響[2]，但Chemama等[3]認(rèn)為手術(shù)應(yīng)力對(duì)各個(gè)組織的修復(fù)以求達(dá)到最好的術(shù)后功能效果，對(duì)冠突尖部骨折行有效固定后肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)更佳。此外，尺骨冠突骨折往往伴有嚴(yán)重軟組織損傷，是異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的重要原因[4]，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免廣泛剝離軟組織造成二次傷害。由于該疾病治療復(fù)雜、預(yù)后較差，為了提高治療效果，臨床醫(yī)生應(yīng)積極探索新的治療方法，不斷改進(jìn)手術(shù)入路。

目前臨床最常用的為內(nèi)側(cè)和后側(cè)入路，前側(cè)入路也偶見于報(bào)道。內(nèi)側(cè)入路將尺神經(jīng)前移保護(hù)，常沿尺側(cè)腕屈肌近端兩個(gè)起點(diǎn)之間劈開沿骨質(zhì)剝離暴露冠狀，若要獲得更廣泛暴露，需要將剝離屈肌群止點(diǎn)剝離向前牽開[5-6]，或切斷整個(gè)屈肌腱近端向前牽開，可暴露冠突前側(cè)和高聳結(jié)節(jié)[7-8]，后側(cè)入路亦從肘內(nèi)側(cè)暴露冠突。這兩種入路對(duì)組織損傷大，且存在暴露不全，尤其是從側(cè)方固定粉碎性冠突骨折較困難[9]。目前報(bào)道的前側(cè)入路，肘前的“S”形切口，切口較大。廣泛暴露肘關(guān)節(jié)前方血管及神經(jīng)，充分暴露整個(gè)尺骨冠狀突，直視下復(fù)位固定骨折。部分報(bào)道將血管神經(jīng)均拉向內(nèi)側(cè)，暴露范圍受限[10]，因?yàn)闃飫?dòng)脈在此跨越肱二頭肌遠(yuǎn)端走向外側(cè)，阻礙了切口向冠狀突遠(yuǎn)端的進(jìn)一步暴露。Yang等[11]近期亦提出了自肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)間隙進(jìn)入的改良方法，但采用手術(shù)切口較大，大血管和主要神經(jīng)在肘部的分支較多，廣泛暴露難免損傷重要分支結(jié)構(gòu)。

3.2 改良前路小切口入路的特點(diǎn)及合理性 本研究采用微小切口進(jìn)入肘關(guān)節(jié)腔，經(jīng)肱血管和正中神經(jīng)之間，分離該解剖間隙約3 cm，手術(shù)切口的定位，依靠C型臂透視確定出尺骨冠狀突的體表位置大約在肘橫紋下1 cm，并手法觸及肘部動(dòng)脈搏動(dòng)位置。手術(shù)切口選擇在冠突體表投影上，靠血管搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5 cm縱行切開，切口長(zhǎng)度約3 cm。此切口上端可暴露到肘關(guān)節(jié)腔，下端暴露到冠突下4～5 cm，整個(gè)尺骨冠突均位于視野中，適用于各種類型的冠突骨折。雖然選用何種固定方式效果更好尚未一致結(jié)論，內(nèi)側(cè)或后側(cè)入路常選擇套索縫扎、袢鋼板等固定技術(shù)，但對(duì)于粉碎性骨折和較小的骨折塊，采用鋼板和螺釘時(shí)則固定困難，甚至內(nèi)固定失敗[12]，而從前路直視復(fù)位，直接固定操作更方便。較大的骨塊可行螺釘或克氏針固定，對(duì)于復(fù)位固定困難的小骨折塊、粉碎骨塊，我們選用“T”型指骨鋼板、預(yù)彎后固定。將“T”型鋼板橫行端預(yù)彎成鈍角，與冠狀突尖部角度近似，鋼板縱行部分預(yù)彎后與尺骨近端前側(cè)斜面貼合。骨折塊選用短螺釘固定、甚至縫于鋼板，鋼板遠(yuǎn)端選用拉力型螺釘，使鋼板在近端對(duì)骨折塊產(chǎn)生壓力，壓迫骨折塊獲得穩(wěn)定固定。

前路手術(shù)因肘部血管神經(jīng)分支繁雜，醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)大，因此臨床應(yīng)用較少。傳統(tǒng)的前路手術(shù)暴露范圍廣，需要分離的血管神經(jīng)多，損傷重要的血管神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)大[9]。若在術(shù)前對(duì)冠突和肘血管神經(jīng)進(jìn)行定位，采用較小的手術(shù)切口，可最大程度地減少血管神經(jīng)分支的損害。此外，小的切口更便于對(duì)術(shù)野血管神經(jīng)的管理。我們的操作經(jīng)驗(yàn)是將寬的手術(shù)拉鉤各放置在切口兩側(cè)，可完全將血管和正中神經(jīng)從手術(shù)視野中隔離開來，拉鉤應(yīng)控制好力度，避免對(duì)血管神經(jīng)過度牽拉，修復(fù)骨折有更安全的環(huán)境，固定的效果更佳。肘前切口還可同時(shí)修復(fù)骨折常見的肘前血管神經(jīng)卡壓和損傷。

肘關(guān)節(jié)附近組織損傷最常引起異位骨化，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能，給患者造成很大痛苦，骨折損傷程度、手術(shù)入路、軟組織處理均影響其發(fā)生，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)盡量減少醫(yī)源性軟組織損傷[13]。后側(cè)入路切斷尺側(cè)腕屈肌并廣泛剝離骨膜暴露尺骨冠突，內(nèi)側(cè)入路切斷牽開部分屈腕肌，均對(duì)軟組織造成很大的損傷。前側(cè)入路選擇從解剖間隙進(jìn)入，但廣泛切開增加了組織損傷，術(shù)后瘢痕也影響肘關(guān)節(jié)的伸直活動(dòng)。此外，前側(cè)廣泛暴露增加了前臂內(nèi)側(cè)和前臂外側(cè)皮神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)，引起患者前臂感覺麻木[14]。通過改良小切口很少需要切斷相關(guān)肌肉筋脈，在完成骨折固定后，直接從皮下縫合并閉合傷口，對(duì)軟組織正常解剖結(jié)構(gòu)影響極小，本次隨訪未發(fā)現(xiàn)異位骨化的發(fā)生。

3.3 治療體會(huì)與注意事項(xiàng) 通過C型臂、觸摸搏動(dòng)等方法確定尺骨冠狀突和肱動(dòng)脈的位置，做到精準(zhǔn)切開，避免不必要的擴(kuò)大切口。因分離肘血管神經(jīng)間隙較小，往往不需要結(jié)扎或離斷血管神經(jīng)分支，且該位置正中神經(jīng)沒有向外上方向的分支。骨折的固定我們傾向于鋼板固定，骨折片碎裂嚴(yán)重時(shí)可體外復(fù)位，用可吸收線縫合固定于鋼板上，再將鋼板連同骨折片一起復(fù)位，必要時(shí)可通過該入路修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。應(yīng)避免肘關(guān)節(jié)在過屈位縫合內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊，否則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)伸直困難。

通過改良前側(cè)小切口入路治療復(fù)雜冠突骨折具有更加微創(chuàng)、安全、充分暴露的特點(diǎn)，可治療各種類型冠突骨折。術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分優(yōu)良率高，并發(fā)癥少。該入路具有可復(fù)制性，可作為治療冠狀突骨折入路的一種有效補(bǔ)充。

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