29例青年腦梗死患者的TOAST分型、臨床特征及治療結(jié)果分析

李豫，雷濤，騫健，張愛香

青年腦梗死是指18～45歲發(fā)病的急性腦梗死患者，年發(fā)病率為6～26/10萬［1］，高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病是其主要危險因素［2］。近年來隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及環(huán)境因素、生活模式的改變，青年腦梗死發(fā)病因素有升高趨向。本研究回顧性分析青年腦梗死的臨床特點(diǎn)，為臨床工作和一級、二級預(yù)防提供臨床依據(jù)，以期降低青年腦梗死發(fā)病率、致殘率，提高其生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月—2016年10月西安市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的青年腦梗死患者29例，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)顱腦CT和/或磁共振成像（MRI）、磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）確診，其中男21例，女8例；年齡18～45歲，平均年齡（38.1±5.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)??；（2）年齡≤45歲；（3）因超過溶栓治療時間窗、有溶栓禁忌證、患者及家屬拒絕溶栓治療而未行靜脈或動脈溶栓治療。本研究經(jīng)西安市第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析所有患者臨床資料，包括一般資料（性別、年齡）、TOAST分型、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、輔助檢查結(jié)果、臨床轉(zhuǎn)歸等，其中臨床特征包括吸煙情況、合并癥、臨床表現(xiàn)、梗死部位等；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)主要包括超氧化物歧化酶（SOD）、同型半胱氨酸（Hcy）；輔助檢查主要包括顱腦DWI、磁共振血管成像（MRA）、頸部血管超聲、心電圖、腦電圖、腦地形圖、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）等。臨床轉(zhuǎn)歸參照第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，基本痊愈：治療后神經(jīng)功能缺損評分降低91%～100%，病殘程度為0級；顯著進(jìn)步：治療后神經(jīng)功能缺損評分降低46%～90%，病殘程度為1～3級；進(jìn)步：治療后神經(jīng)功能缺損評分降低18%～45%；無變化：治療后神經(jīng)功能缺損評分降低＜18%；惡化：治療后神經(jīng)功能缺損評分升高＞18%；死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 TOAST分型 大動脈粥樣硬化型（LAA）9例（占31.0%），小動脈閉塞型（SAO）13例（占44.8%），心源性栓塞型（CE）2例（占6.9%），其他明確病因型（SDE）3例（占10.3%），不明原因型（SUE）2例（占6.9%）。

2.2 臨床特征 吸煙13例（占44.8%）；合并癥：高脂血癥20例（占69.0%），高血壓18例（占62.1%），糖尿病10例（占34.5%），肥胖5例（占17.2%）；臨床表現(xiàn)：29例患者均表現(xiàn)為偏癱和/或失語（輕者為言語不清），感覺障礙9例（占31.0%），癡呆3例（占10.3%），視野缺損3例（占10.3%），癲癇發(fā)作2例（占6.9%），視力減退1例（占3.4%），排尿、排便功能障礙1例（占3.4%），心功能不全1例（占3.4%）；梗死部位：基底核區(qū)19例（占65.5%），枕葉4例（占13.8%），小腦3例（占10.3%），額葉2例（占6.9%），腦干2例（占6.9%），顳葉1例（占3.4%），頂葉1例（占3.4%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) SOD降低17例（占58.6%），Hcy升高14例（占48.3%）。

2.4 輔助檢查結(jié)果 顱腦DWI發(fā)現(xiàn)高信號梗死灶27例（占93.1%），MRA發(fā)現(xiàn)腦動脈硬化10例（占34.5%），頸部血管超聲提示頸動脈粥樣硬化12例（占41.4%），心電圖異常14例（占48.3%），腦電圖、腦地形圖異常22例（占75.9%），TCD提示腦供血不足18例（占62.1%）。

2.5 臨床轉(zhuǎn)歸 經(jīng)治療，本組患者基本痊愈6例，顯著進(jìn)步16例，進(jìn)步5例，無變化2例，無一例惡化或死亡。

3 討論

近年來青年腦梗死發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其發(fā)病率為4.4%～15.9%［4］。中老年腦梗死患者TOAST分型主要為LAA、SAO、CE，而青年腦梗死患者TOAST分型較復(fù)雜，除上述3種分型外，SDE、SUE也較多見。CERRATO等［5］對273例青年腦梗死患者進(jìn)行TOAST分型發(fā)現(xiàn)，LAA占16%，SAO占17%，CE占24%，SDE占19%，SUE占24%；66例TOAST分型為CE的患者中39例為卵圓孔未閉，余多為心臟疾病；51例TOAST分型為SDE的患者中35例為動脈夾層（最多的是頸動脈夾層）。LEE等［6］對臺灣地區(qū)264例青年腦梗死患者病因研究發(fā)現(xiàn)，SDE和SUE是青年腦梗死患者最常見的TOAST分型，兩者所占比例約為45.0%，CE約占17.8%，提示CE、SDE及SUE是青年腦梗死患者常見的TOAST分型。本研究結(jié)果顯示，29例青年腦梗死患者TOAST分型LAA和SAO占75.8%，CE、SDE、SUE占24.2%，與既往文獻(xiàn)報道有一定差異［5-7］，分析其原因可能與本研究樣本量較小、代表性有限有關(guān)。REDEKOP等［8］報道自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層是腦梗死的重要病因，占青年腦卒中的20%～25%，是各種原因引起的動脈內(nèi)膜破損、血液透入血管壁內(nèi)、血管腔狹窄或閉塞所致的臨床缺血綜合征，可表現(xiàn)為頭、頸部疼痛，腦、視網(wǎng)膜缺血癥狀。

GONZALEZ-GOMEZ等［9］報道青年腦梗死主要危險因素為男性、吸煙、高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病、心源性栓塞。本研究結(jié)果顯示，男性及伴有高脂血癥、高血壓、低SOD、高同型半胱氨酸血癥易發(fā)生腦梗死，與上述文獻(xiàn)報道略有不同，可能與本研究收集的樣本量較小有關(guān)。青年男性是現(xiàn)代社會的中堅力量，其工作壓力大，且存在吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣、不規(guī)律生活習(xí)慣，故發(fā)生高脂血癥、肥胖、糖尿病的概率較女性更大，上述均可導(dǎo)致腦動脈硬化甚至腦血管嚴(yán)重狹窄，最終引發(fā)腦梗死。

氧化應(yīng)激損傷在缺血后腦損傷中起著重要作用，SOD是抗氧化系統(tǒng)中重要的一員，SPRANGER等［10］報道卒中患者血清SOD活性降低。本研究結(jié)果顯示，29例青年腦梗死患者中SOD降低者占58.6%，提示外周血SOD水平降低可能與青年腦梗死的發(fā)病有關(guān)。高同型半胱氨酸血癥已被證明是腦梗死的獨(dú)立危險因素［11］，Hcy水平與動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，29例青年腦梗死患者中Hcy升高占48.3%，提示高同型半胱氨酸血癥在青年腦梗死的發(fā)病中具有重要作用。

本研究中29例青年腦梗死患者均表現(xiàn)為偏癱和/或時域（輕者為言語不清），其次為感覺障礙，梗死部位以基底核區(qū)（占65.5%）為主，分析其原因?yàn)榛缀藚^(qū)是錐體束和神經(jīng)核團(tuán)相對集中的區(qū)域，較易發(fā)生梗死，繼而導(dǎo)致偏癱、言語不清、感覺障礙等。目前診斷急性腦梗死最主要的手段是顱腦DWI，本研究中顱腦DWI發(fā)現(xiàn)高信號梗死灶者27例（占93.1%），2例顱腦DWI未發(fā)現(xiàn)梗死灶，原因可能是發(fā)病時間較短或存在個體差異，未在24 h內(nèi)顯影，3 d后復(fù)查顱腦DWI均顯影；顱腦MRA、頸部血管超聲分別發(fā)現(xiàn)腦動脈硬化10例、頸動脈粥樣硬化12例，提示動脈硬化是青年腦梗死的重要病因；心電圖異常14例，提示心律失常在青年腦梗死中也較常見；腦電圖、腦地形圖異常22例，TCD提示腦供血不足18例，提示青年腦梗死常出現(xiàn)腦電、腦功能異常和供血不足。本研究中29例患者經(jīng)治療基本痊愈6例，顯著進(jìn)步16例，進(jìn)步5例，無變化2例，無一例惡化或死亡，提示青年腦梗死患者經(jīng)治療臨床轉(zhuǎn)歸較好。

綜上所述，LAA、SAO是青年腦梗死患者的主要TOAST分型，男性及伴有高脂血癥、高血壓、SOD降低、高同型半胱氨酸血癥的青年易發(fā)生腦梗死，常見梗死部位為基底核區(qū)，經(jīng)治療臨床轉(zhuǎn)歸較好，但由于青年腦梗死患者病因復(fù)雜且常伴有腦梗死危險因素，因此臨床應(yīng)高度重視，需加強(qiáng)宣教、積極控制危險因素，做好一級預(yù)防工作，而對于TOAST為SUE的患者，則應(yīng)積極明確病因并做好二級預(yù)防工作。