髕骨不穩(wěn)的診斷及治療現(xiàn)狀＊

侯俊鵬，張旭輝

髕骨不穩(wěn)是一個(gè)廣義的術(shù)語，用來描述多種因素導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)綜合征后繼發(fā)髕骨軌跡不良的癥狀［1］，常由于先天性、繼發(fā)性甚至外傷性因素導(dǎo)致髕骨半脫位、脫位或向內(nèi)、向外傾斜［2］；在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)髕骨偏離正常活動(dòng)軌跡，膝關(guān)節(jié)周圍疼痛，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙［3］。Armin 等［4］通過調(diào)查指出：近年來因髕骨不穩(wěn)定就醫(yī)的患者數(shù)量有所增加?；颊咴缙诎Y狀較輕，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，且由于膝關(guān)節(jié)周圍解剖組織復(fù)雜，尤其平衡髕股關(guān)節(jié)及髕骨活動(dòng)協(xié)調(diào)性的肌肉、韌帶及軟組織繁多，具體病因不能及時(shí)明確，不易與其他膝關(guān)節(jié)疾病鑒別，從而導(dǎo)致延誤治療。髕骨活動(dòng)長時(shí)間失衡，將引起膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變、滑膜組織明顯增生、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。由此可見，早期及時(shí)診斷并給予針對性治療對緩解癥狀、延長關(guān)節(jié)使用壽命，提高患者生活品質(zhì)有關(guān)鍵作用。筆者翻閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，對髕骨不穩(wěn)目前的診斷及治療現(xiàn)狀做一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

髕骨活動(dòng)軌跡的穩(wěn)定依賴于正常的髕骨和股骨滑車解剖關(guān)系、膝關(guān)節(jié)Q角、靜態(tài)性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)這幾方面的共同協(xié)調(diào)［5］。比如髕股關(guān)節(jié)對合不良導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡稍向外傾斜，股四頭肌力量欠缺使伸膝關(guān)節(jié)動(dòng)力失衡，股外側(cè)肌動(dòng)力改變占優(yōu)勢時(shí)髕骨外移，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)側(cè)向壓力過大，使髕骨內(nèi)外側(cè)韌帶失衡等，均可導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)。

1.1 靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要由髕骨內(nèi)側(cè)支持帶及外側(cè)支持帶組成；髕內(nèi)、外側(cè)支持帶解剖結(jié)構(gòu)均分為淺、深兩層，前者兩層分別包括筋膜層、股內(nèi)斜肌肌腱、內(nèi)側(cè)副韌帶上部，內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶和內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶［6］。后者分別由起自股外側(cè)肌腱縱向延續(xù)纖維和髂脛束淺層的纖維相交而成的淺層和囊括外側(cè)橫韌帶、外側(cè)髕脛韌帶等深層結(jié)構(gòu)組成［7］。髕骨向外傾移主要由內(nèi)側(cè)髕股韌帶所限制；外側(cè)橫韌帶結(jié)構(gòu)比較固定，主要作用是限制髕骨向內(nèi)移位，任何引起內(nèi)外側(cè)支持帶功能受損甚至斷裂的因素，均可影響髕骨靜態(tài)穩(wěn)定。

1.2 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)股四頭肌主要維持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，當(dāng)股四頭肌肌力受損時(shí)，髕骨偏離正?；顒?dòng)軌跡、髕股關(guān)節(jié)間接觸壓力增加，髕骨位置發(fā)生變化；相關(guān)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，髕骨半脫位時(shí)受股四頭肌肌力影響最大［8］。股內(nèi)、外側(cè)肌在維持髕骨活動(dòng)正常軌跡時(shí)起到互相協(xié)作與制約的作用。

1.3 骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良髕骨與股骨滑車相關(guān)關(guān)節(jié)形成髕股關(guān)節(jié)，若髕骨形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)接觸面積及壓應(yīng)力增加，髕骨向外側(cè)傾斜，則出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)定甚至脫位；股骨外踝主要限制髕骨向外側(cè)脫位，若其發(fā)育不良則髕骨向外脫位的力量增加導(dǎo)致髕骨脫位［9］。

2 疾病診斷

髕骨不穩(wěn)患者常感膝關(guān)節(jié)周圍鈍痛、行走不穩(wěn)及錯(cuò)位感［10］，少數(shù)可無癥狀但因發(fā)現(xiàn)屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)髕骨活動(dòng)軌跡異常而就診，女性青年及愛好運(yùn)動(dòng)人群多發(fā)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏x骨不穩(wěn)診斷一定包括患者自身的病史癥狀、詳細(xì)的查體及專項(xiàng)輔助檢查，才可做出準(zhǔn)確診斷。

2.1 體格檢查

2.1.1 視診 長期髕骨不穩(wěn)患者常因疼痛而規(guī)避活動(dòng)，導(dǎo)致股四頭肌失用性萎縮（以股內(nèi)側(cè)肌為著），直觀下觀察股四頭肌是否萎縮可首先對病情做簡單評(píng)估；同時(shí)可囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)觀察髕骨活動(dòng)軌跡的傾斜程度。

2.1.2 觸診 （1）髕骨研磨試驗(yàn)。壓迫髕骨，使其在滑車溝內(nèi)外上下移動(dòng)引發(fā)疼痛?；颊呷∑脚P伸膝，檢查者由前向后將髕骨按壓于股骨滑車上，讓患者收縮股四頭肌，髕股關(guān)節(jié)發(fā)生摩擦，出現(xiàn)疼痛或不適者為陽性，提示髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷。（2）恐懼試驗(yàn)。囑患者平臥，屈曲膝關(guān)節(jié)呈30°，由內(nèi)向外推移髕骨，患者出現(xiàn)恐懼或抵抗反應(yīng)［11］。

2.1.3 活動(dòng)度測定 髕骨活動(dòng)度：患者仰臥，屈膝20°，股四頭肌松弛，向內(nèi)側(cè)推移髕骨，若移位少于髕骨最大寬度的 1/4，為 Sage征陽性［6］，表明膝外側(cè)支持帶緊張。正常時(shí)髕骨可向內(nèi)推移10 mm，若內(nèi)移＜5 mm視為異常。檢查髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡。

2.1.4 Q角測量 Q角的存在使髕骨趨于向外側(cè)移位，指髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)的連線與髕韌帶力線的夾角［12］，女性正常值約 10°～20°，男性正常值約 8°～10°，大于正常值提示髕骨移位傾向。

2.2 影像學(xué)診斷

2.2.1 X線檢查 膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)拍攝X線正側(cè)位片對診斷髕骨脫位有較高的價(jià)值，可通過精確測量髕股指數(shù)、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)移位值和髕骨適合角等來評(píng)估髕骨穩(wěn)定性。（1）髕骨傾斜角。指股骨內(nèi)外踝最高點(diǎn)連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角［13］，大于正常值時(shí)說明髕骨的傾斜度增大。（2）髕股指數(shù)。髕股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的最小間距與外側(cè)關(guān)節(jié)間隙最小間距的比值，正常值＜1.6。（3）髕骨外側(cè)移位值。經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點(diǎn)做股骨內(nèi)、外踝最高點(diǎn)連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕骨外移度。遠(yuǎn)離垂線表示髕骨有外移［14］。（4）髕骨適合角?；嚋辖堑慕欠志€和滑車溝角角頂與髕骨下極連線所成的夾角［15］，正角提示髕骨向外側(cè)半脫位。⑤髕骨高度測量法。有Blumenssat法、Blackburne－Peel、Insall－Salvati 法 等 ；Insall－Salvati法指分別測出髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)長度，髕骨最長對角線的長度；兩者正常比值為 0.8～1.2，高位髕骨時(shí)＞1.2，低位髕骨時(shí)＜0.8。

2.2.2 CT掃描檢查 改善X線片檢查時(shí)影像的重疊及失真弊端，圖像更清晰并使得髕股傾斜角、髕骨適合角、股骨髁滑車凹中心與脛骨結(jié)節(jié)水平距離等測量數(shù)值更加準(zhǔn)確，是明確髕骨不穩(wěn)診斷的主要方式。

2.2.3 MRI檢查 MRI對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)腔積液及韌帶連續(xù)性的檢查更加準(zhǔn)確［16］，可以對髕骨軟骨面損傷程度和內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是否損傷及損傷位置進(jìn)行判定，從而評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系、髕骨移位、脫位、半脫位等。對擬定正確的治療方案具有重要指導(dǎo)意義。

2.2.4 關(guān)節(jié)鏡檢查 膝關(guān)節(jié)鏡檢查即可作為一種檢查方式又可同時(shí)給予針對性治療，髕骨不穩(wěn)時(shí)關(guān)節(jié)鏡下可觀察到髕骨偏離正常滑動(dòng)軌跡，髕股關(guān)節(jié)對合異常，直觀關(guān)節(jié)軟骨損傷的范圍、程度及部位，然后及時(shí)給予鏡下處理。

3 治療現(xiàn)狀

3.1 非手術(shù)治療髕骨不穩(wěn)的前期癥狀較輕，患者定位模糊，僅有輕微不適感，無膝關(guān)節(jié)功能障礙；此時(shí)患者不易接受有創(chuàng)性治療，早期明確診斷后應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的保守措施，控制病情進(jìn)展。（1）限制活動(dòng)。限制可增加髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損、加重髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷的相關(guān)活動(dòng)，如登山、負(fù)重勞動(dòng)等以有效改善癥狀［17］。（2）佩戴肢具或髕骨護(hù)膝。限制膝關(guān)節(jié)負(fù)重及屈伸活動(dòng)的同時(shí)，髕骨專用肢具或護(hù)膝可穩(wěn)定髕骨，在急性期時(shí)可有效延緩髕骨不穩(wěn)進(jìn)一步加重，但佩戴時(shí)間太長易致股四頭肌萎縮，應(yīng)注意結(jié)合股四頭肌肌力鍛練。（3）長期髕骨不穩(wěn)的病程可致股四頭肌廢用性萎縮，肌力減弱，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)平衡結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，癥狀加重；股四頭肌力量練習(xí)可改善股四頭肌肌力，平衡髕骨活動(dòng)軌跡，特別加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌斜頭肌力的訓(xùn)練，可改善輕度髕骨外側(cè)半脫位癥狀。（4）非甾體類消炎藥。在遵循穩(wěn)定治療原則條件下，給予口服非甾體類抗炎藥可減輕腫脹、疼痛等［18］癥狀，緩解髕骨軟骨損傷，改善生活質(zhì)量。

3.2 手術(shù)治療目前研究中治療髕骨不穩(wěn)的手術(shù)方式多達(dá)百余種，但手術(shù)主要以平衡髕周軟組織及骨性結(jié)構(gòu)為原則。

3.2.1 軟組織平衡手術(shù) （1）內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)。Schorn［19］經(jīng)過對38例髕骨不穩(wěn)患者進(jìn)行回顧性研究；用Kujala評(píng)分評(píng)估功能變化，結(jié)果表明了內(nèi)側(cè)支持帶緊縮可有效治療復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)。尤其針對病情程度不嚴(yán)重，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)無發(fā)育不良等異常的患者，適用于外傷性因素導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)支持帶松弛或斷裂者。（2）外側(cè)支持帶松解術(shù)。該術(shù)式首次由 Merchant［20］于 20 世紀(jì) 70 年代提出，經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐證實(shí)現(xiàn)已成為髕骨不穩(wěn)定向外側(cè)脫位治療的首選方式；對股外側(cè)肌下端及髕骨外側(cè)支持帶的松解是手術(shù)成功的關(guān)鍵。（3）半腱肌移位術(shù)。該術(shù)式重建了髕骨內(nèi)側(cè)組織，使半腱肌收縮力增強(qiáng)，牽拉髕骨向內(nèi)［4］，糾正髕骨向外側(cè)移位；適用于骨骺尚未閉合的青少年。（4）內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)。外傷導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷及斷裂的患者，行此重建術(shù)可有效修復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性。目前關(guān)于術(shù)中骨道定位及單雙隧道選擇方面，專家們眾說紛紜，若重建時(shí)股骨隧道位置過高會(huì)導(dǎo)致伸直位韌帶過度緊張；若股骨隧道位置過低將造成伸直位時(shí)移植物松弛、屈曲位時(shí)移植物過緊。Mohammed［21］通過對29例髕骨不穩(wěn)患者分別用單雙隧道固定行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)，術(shù)后對膝關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性及復(fù)發(fā)率等髕骨并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，研究表明單隧道髕骨固定的問題越來越多，再次手術(shù)和失敗率比雙隧道固定更多。支持向解剖雙束MPFL重建邁進(jìn)。然而國內(nèi)學(xué)者蘇彪等采用改良髕骨單隧道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療外傷性髕骨不穩(wěn)定，隨訪術(shù)前和術(shù)后Kujala評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Teguer評(píng)分等指標(biāo)，隨訪9～24個(gè)月，結(jié)果表明：改良髕骨單隧道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建具有療效好、操作簡便、對髕骨損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［22］；是治療外傷性髕骨不穩(wěn)定的有效方法。

3.2.2 骨性手術(shù) （1）脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)。顧名思義，該術(shù)式通過內(nèi)移脛骨結(jié)節(jié)改變膝關(guān)節(jié)力線，糾正Q角增大導(dǎo)致的髕骨外側(cè)傾斜不穩(wěn)定［23］；對行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)，術(shù)后效果不理想或仍頻繁復(fù)發(fā)的患者具有良好效果。為避免引起低位髕骨等后果，該手術(shù)不宜用于脛骨近端骨骺未閉的青少年。（2）脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)。針對復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)患者，抬高脛骨結(jié)節(jié)可有效減輕髕股間壓應(yīng)力［24］，緩解髕骨軟骨破壞，研究表明［25］，脛骨結(jié)節(jié)抬高1 cm為最佳。（3）股骨滑車成形術(shù)。股骨滑車發(fā)育不良、髕骨活動(dòng)軌跡及結(jié)構(gòu)異常均為該術(shù)式適應(yīng)證。國外專家［26］認(rèn)為，主要適用于股骨滑車角＞145°的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，股骨滑車成形術(shù)難度較大且極為復(fù)雜，術(shù)者精湛的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗(yàn)是開展此項(xiàng)治療的關(guān)鍵。同時(shí)股骨滑車軟骨移植也是解決此問題的辦法之一，Vansadia［27］報(bào)告了 1例股骨滑車發(fā)育不良、復(fù)發(fā)性髕骨脫位以及髕骨高度軟骨軟化的病例，移植新鮮骨軟骨于滑車以重建凹槽，術(shù)后固定6周并行康復(fù)訓(xùn)練；隨訪9個(gè)月，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)范圍正常，未訴疼痛或經(jīng)常性脫位。（4）髕骨切除術(shù)。髕骨切除術(shù)為髕骨不穩(wěn)定治療的最后選擇［28］，往往用于復(fù)發(fā)性髕骨脫位導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重畸形、髕股關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙者，經(jīng)過上述手術(shù)方案治療后效果不佳或無效，可給予髕骨切除。同時(shí)，髕骨切除后肌腱及股骨髁軟骨均將出現(xiàn)損傷，減弱膝關(guān)節(jié)周圍肌力［29］，所以應(yīng)與患者充分溝通并慎重選擇此治療措施。

綜上所述，髕骨不穩(wěn)定的病因復(fù)雜，診斷及治療手段多樣；關(guān)節(jié)外科醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的理論知識(shí)，對髕骨不穩(wěn)的各項(xiàng)查體操作嫻熟、對影像學(xué)檢查后的各項(xiàng)測量方法全面應(yīng)用，才能在復(fù)雜的病情中做出專業(yè)、精準(zhǔn)的評(píng)判。目前針對手術(shù)方案選擇方面，學(xué)者間依然存在較大分歧，沒有一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式能完全解決所有髕骨不穩(wěn)癥狀，造成選擇術(shù)式時(shí)專家們的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)占據(jù)主導(dǎo)地位。無論采取何種方式，一切治療均以緩解患者癥狀、減輕病痛、改善生活質(zhì)量為原則，具體術(shù)式依髕骨不穩(wěn)部位、軟骨損傷程度而定，以主張個(gè)體化治療為共識(shí)。因此，實(shí)現(xiàn)治療標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證，是未來實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化治療髕股不穩(wěn)所需進(jìn)一步努力的方向。

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