徐 英，李 源，方進博△

(四川大學華西醫(yī)院 a.心臟內(nèi)科，b.臨床醫(yī)學院，四川 成都 610041)

心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy，CRT)技術(shù)通過多部位起搏，使房室、室間和室內(nèi)恢復(fù)同步收縮，改善心臟電傳導(dǎo)，增加心臟排血量[1]，其治療慢性收縮性心力衰竭的作用已得到公認[2]。研究顯示，CRT能有效降低再入院率和病死率，提高患者生活質(zhì)量[3，4]。2005年美國心臟協(xié)會已將CRT作為適應(yīng)指針患者的Ia類推薦。CRT電極導(dǎo)線的常規(guī)植入路徑主要是通過鎖骨下靜脈或頭靜脈穿刺，經(jīng)上腔靜脈走形實現(xiàn)；針對不適于此方式的患者，常采用開胸行心外膜電極植入法，而開胸術(shù)創(chuàng)傷大、心外膜電極功能穩(wěn)定性欠佳，使得開胸植入術(shù)應(yīng)用局限[5]。經(jīng)皮肝靜脈途徑植入電極導(dǎo)線能到達與常規(guī)方法最為相似的起搏位點，但肝外周靜脈穿刺技術(shù)難度較大，是限制該路徑應(yīng)用的主要因素[6]。由于本例患者上腔靜脈閉塞、身體基礎(chǔ)狀況較差，無法經(jīng)常規(guī)途徑安置CRT實現(xiàn)心臟再同步化，經(jīng)多學科討論決定優(yōu)選經(jīng)皮肝靜脈穿刺實現(xiàn)電極植入?，F(xiàn)將本例患者的治療護理經(jīng)過報告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料患者，男，72歲，因“反復(fù)心累、氣促9+年，加重1周”于2018年3月入院。2009年患者無明顯誘因出現(xiàn)活動后心累、氣促，經(jīng)休息后可緩解，就診考慮“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，行雙腔(DDD)起搏器安置術(shù)。2015年中旬，患者病情加重，于我科住院診斷為“擴張型心肌病”；2016年7月，患者在外院行“三尖瓣峽部依賴房速射頻消融術(shù)”，擬行三腔起搏除顫器(CRTD)安置術(shù)時發(fā)現(xiàn)其上腔靜脈閉塞，故手術(shù)暫且擱置；2017年5月，發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫，此后患者心累氣促癥狀漸重，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢水腫，偶有咳嗽、咳白色泡沫痰，自行口服利尿藥后病情未見緩解，今為求進一步診治收入我院。查體提示：患者頸靜脈怒張，心界向左下擴大、心律不齊、心尖區(qū)可聞及收縮期雜音，雙肺可聞及濕啰音。心臟彩超提示：全心增大，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，肺動脈高壓，左室收縮功能測值明顯降低(EF：22%)?；颊呒韧悄虿∈?3年，自病重以來，精神、食欲、睡眠較差，大便正常、小便較少，體重無明顯減輕。目前主要診斷為“擴張型心肌病、心臟長大、心房顫動(自身下傳為LBBB，心室起搏比例為38%)、心功能III級”，經(jīng)多學科討論后一致認為患者有升級為CRTD指針，鑒于患者上腔靜脈閉塞，無法從常規(guī)途徑植入起搏器電極導(dǎo)線，創(chuàng)新性選用經(jīng)皮肝靜脈路徑行CRTD植入術(shù)。與家屬充分溝通后，擇期手術(shù)。手術(shù)方法：患者平臥，穿刺右側(cè)股靜脈，送入導(dǎo)引鋼絲，沿鋼絲置入鞘管至肝靜脈，行肝靜脈造影；在X射線透視下，由消化科醫(yī)生配合在右側(cè)肋間經(jīng)皮穿刺肝靜脈成功后，送入導(dǎo)引鋼絲沿下腔靜脈至右心房，沿導(dǎo)引鋼絲置入外鞘，行冠狀竇造影，選擇心大靜脈側(cè)枝，植入左室電極，測試參數(shù)良好，10 V無膈肌搏動，多次測試電極參數(shù)均良好，遂固定穩(wěn)妥；沿肝靜脈穿刺點至右側(cè)上腹部作囊袋，將起搏器與各電極連接，埋藏于囊袋中，逐層縫合皮下組織及皮膚；術(shù)后誘發(fā)室速，給予多次體外電除顫及胸外心臟按壓后轉(zhuǎn)為起搏心律，隨后取出原DDD起搏器。包扎右上腹及左鎖骨下創(chuàng)口；拔出股靜脈鞘管，包扎穿刺點并以砂袋壓迫。

1.2圍手術(shù)期護理

1.2.1術(shù)前護理 本例患者病程長、病情重，即將面臨難度系數(shù)較大的心臟介入治療，且經(jīng)濟開銷大，故心理負擔較重，表現(xiàn)為精神、食欲不佳、情緒低落。前期研究[7]表明，通過系統(tǒng)的圍術(shù)期心理干預(yù)可有效緩疏導(dǎo)患者的不良情緒。因此，與患者建立良好的治療性護患關(guān)系尤為重要，首先對其進行心理評估，了解一般情況、經(jīng)濟及社會支持情況等；其次，充分知曉患者顧慮后對其進行有針對性地心理輔導(dǎo)，綜合借助圖片、模型及視頻等多維方式以通俗的語言向患者及其家屬講解CRTD相關(guān)知識，詳細說明選擇肝靜脈途徑的必要性及手術(shù)過程、植入方法、注意事項等；另外，指導(dǎo)患者進行科學的放松訓練以緩解精神緊張。遵醫(yī)囑協(xié)助患者完善術(shù)前檢查；清潔皮膚，范圍包括：雙側(cè)胸腹部、大腿上1/3及會陰部，參考有關(guān)外科切口感染的相關(guān)研究[8]，術(shù)前一日晚及術(shù)日晨用浸有氯己定的毛巾對其右上腹/左前胸/左腋下的皮膚濕敷以預(yù)防術(shù)后切口感染的發(fā)生；行抗生素皮試并做好記錄，于左上側(cè)肢體建立靜脈通道；術(shù)前三天將口服抗凝藥(利伐沙班)改為低分子肝素皮下注射。由于術(shù)后患者將平臥24小時并制動術(shù)側(cè)肢體，因此，術(shù)前為患者備好便具并訓練其逐步適應(yīng)床上排泄。另外，術(shù)中恰當?shù)暮粑翚馀浜鲜谴┐绦g(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，可有效避免穿刺過程中的肝包膜損傷，囑患者深吸氣后緩慢呼氣，并于呼氣末屏氣5～10秒，術(shù)者把握呼氣末間歇時間進行定位穿刺，有助于提高穿刺位點精確度，且此時肺濁音界上移，可有效避免并發(fā)氣胸。

1.2.2術(shù)后護理 術(shù)后患者送入CCU持續(xù)監(jiān)護至各項生命體征均平穩(wěn)后方轉(zhuǎn)回普通病房，囑平臥24小時，沙袋壓迫右上腹及左鎖骨下起搏器切口區(qū)域12小時，間隔2小時解除壓迫5分鐘，左上肢及右下肢制動6～8小時，術(shù)后24小時更換敷料一次，以后每3天更換一次，術(shù)后10天拆線。切口處皮膚保持清潔干燥，密切觀察有無滲血、滲液、紅、腫、痛等情況，及時發(fā)現(xiàn)切口出血、感染等并發(fā)癥；囑患者24小時內(nèi)如有咳嗽、噴嚏，務(wù)必用手掌大力按壓穿刺處以防壓力性出血。飲食以清淡易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素的食物為主，力求符合患者口味，促進傷口早日愈合。

術(shù)后為患者描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，重視其有無頭暈、黑矇不適等主訴，持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)電極移位或起搏器功能障礙，協(xié)助程控工程師測試起搏器參數(shù)及必要調(diào)整。另外，行肝靜脈穿刺時，穿刺針會損傷肝臟表面，患者可能出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)鈍痛，且疼痛隨呼吸加重，但多可忍受，24小時內(nèi)即可緩解，向患者做好解釋工作并注意分散其注意力，促使腹肌放松，消除緊張心理，必要時給予鎮(zhèn)痛劑；同時，應(yīng)正確評估患者疼痛部位、性質(zhì)、強度，追查疼痛原因，劇烈疼痛應(yīng)警惕出血或腹膜炎的發(fā)生。

CRT被公認為治療難治性心衰的有效方法，但是，一旦出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，將嚴重影響患者治療效果，甚至危及生命[9]。針對本例應(yīng)用經(jīng)皮肝靜脈途徑植入電極導(dǎo)線進行心臟再同步化治療的患者，其主要的潛在并發(fā)癥及護理要點如下：①電極脫位/移位是起搏器安置術(shù)的常見并發(fā)癥之一，與患者心腔狀況，電極放置位置，電極導(dǎo)線張力及術(shù)后早期活動等密切相關(guān)[10]。本例患者經(jīng)肝靜脈植入電極導(dǎo)線，與常規(guī)途徑不同在于其逆引力方向走形，所以該患者有較高的電極脫位風險[5]。發(fā)生電極脫位時，常表現(xiàn)為起搏閾值升高/間斷或完全中斷，但仍有起搏信號，患者自覺心悸、乏力、頭暈等癥狀[11]，故術(shù)后應(yīng)密切心電監(jiān)護、認真聽取主訴，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)嚴格臥床休息。②肝臟血運豐富，手術(shù)過程易造成肝臟損傷出血，是經(jīng)皮肝靜脈途徑進行心臟再同步治療的嚴重并發(fā)癥之一。由于穿刺肝靜脈時，穿刺針會對肝臟表面造成損傷、穿刺鞘直徑大于起搏電極直徑及術(shù)后傷口包扎彈力腹帶過松等，均可導(dǎo)致肝臟出血[12]。另外，本例患者既往糖尿病史13年，加之長期服用口服抗凝藥，因此，出血風險較大。責任護士應(yīng)密切觀察血壓變化，若出現(xiàn)血壓過低應(yīng)及時匯報，辨明性質(zhì)，配合處理；密切觀察患者傷口有無局部瘀血，紅腫；同時，嚴密監(jiān)測術(shù)后7天內(nèi)患者肝功能變化，警惕ALT、AST、LDH等短期迅速升高?？蓢诨颊哌m當右側(cè)臥位，通過自身體重作用于肝臟表面，可預(yù)防或減少肝出血。③術(shù)后6個月內(nèi)心臟植入電裝置的感染率達1.6%[13]，前期薈萃研究結(jié)果顯示，操作時間延長、并發(fā)術(shù)區(qū)血腫及電極脫落重置為感染發(fā)生的三大危險因素[14]。此患者為起搏器升級調(diào)整，糖尿病史13年，基礎(chǔ)狀況較差，因此，存在較高的術(shù)后感染風險，而心臟植入電裝置術(shù)后最常見為囊袋感染[10]，表現(xiàn)為切口紅腫，伴滲血、滲液，囊袋局部紅、腫、痛，嚴重者可經(jīng)血行傳播造成心內(nèi)膜炎乃至全身感染。圍術(shù)期應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中遵循無菌操作原則，術(shù)后密切觀察局部皮膚情況，定期換藥，無菌包扎。

出院指導(dǎo)應(yīng)告知患者CRT起搏器的使用注意事項，教會其正確自測脈搏的方法及慢性心衰的疾病自我管理，加強護理干預(yù)、強化宣傳教育提升術(shù)后患者隨訪率[15]，要求出院后定期心臟內(nèi)科起搏器門診隨訪，并于接近起搏器使用年限時，縮短隨訪間期。

2 結(jié)果

術(shù)中患者血壓低至77/45 mmHg，給予多巴胺靜滴后，穩(wěn)定于105/70 mmHg，其余未見不適。術(shù)后患者意識稍差，送入CCU進一步復(fù)蘇后生命體征恢復(fù)平穩(wěn)；心電圖示起搏心律、QRS波明顯變窄，超聲檢查未見操作相關(guān)性局部肝損傷、血腫或靜脈血栓；心血管電子器械工程師程控結(jié)果顯示：起搏器感知及起搏功能良好。住院期間患者基本情況穩(wěn)定，經(jīng)精心治療護理，住院40天后順利出院，出院時疾病自我管理效能明顯提高，對醫(yī)療護理質(zhì)量反饋滿意。出院3個月后隨訪檢查提示，起搏器導(dǎo)線走形維持良好、電極位置固定穩(wěn)妥、患者肝功能正常，患者生活質(zhì)量測定各維度均有改善。

3 討論

心臟再同步化治療能夠使左右心室恢復(fù)再同步、抑制心肌重構(gòu)、提高缺血性心肌病及非缺血性心肌病所致慢性心力衰竭患者左室射血分數(shù)，被公認是改善心功能、降低再入院率、延長患者生存期的優(yōu)選策略[16]。然而，針對某些臨床特殊情況，如上腔靜脈閉塞或先心病行Glenn術(shù)后的患者，常規(guī)的起搏器植入路徑已被阻斷，因此，采用經(jīng)皮肝靜脈穿刺植入起搏器電極導(dǎo)線，并于腹部制作囊袋埋藏器械的方式進行治療成為選擇。本中心現(xiàn)已成功實施經(jīng)皮肝靜脈穿刺這一技術(shù)難度極高的起搏器安置方式：2012年完成單腔(ICD)起搏器安置[6]，2016年完成雙腔(DDD)起搏器安置[5]，2017、2018年先后兩次完成了CRT起搏器安置，初步展示了該創(chuàng)新方法的可行性，并為將來同類病例的處理提供了新思路，但該術(shù)式的遠期效果尚待進一步探索。同時，慢性心衰行CRT治療患者其圍術(shù)期及院后將面臨眾多挑戰(zhàn)，如癥狀的自我監(jiān)測、服藥的依從性及植入器械的管理等，此外，創(chuàng)新性術(shù)式對相應(yīng)的護理工作提出了挑戰(zhàn)，作為臨床醫(yī)療工作主體，護理人員如何從專業(yè)角度為該群體患者提供優(yōu)質(zhì)高效精準的護理服務(wù)值得我們深入考量。