兩種縫合方式在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中的臨床療效比較

廖 波，母齊鳴，彭 兵

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院，四川 成都 610000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

當(dāng)今治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床方案多種多樣，但微創(chuàng)治療為首選方案，常見(jiàn)的微創(chuàng)治療方案有：①腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)；②腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Eendoscopic Retrograde Cholanhio-Pancreatography，ERCP)+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy，EST)取石。腹腔鏡膽總管探查最早由Stoker等[1]報(bào)道，此后逐漸在全世界推廣開展并傳入國(guó)內(nèi)[2，3]，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有同等的治療效果，同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、瘢痕小等特點(diǎn)，而相較于ERCP+EST聯(lián)合LC，其最大優(yōu)勢(shì)就是保證了Oddise括約肌的完整性，保留了Oddise括約肌的完整功能，愈來(lái)愈受到臨床專業(yè)醫(yī)師的推薦及廣大患者的好評(píng)。傳統(tǒng)膽總管探查后，均安置T管引流，經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明部分患者可行一期縫合，而一期縫合療效的好壞與縫合方式及縫合材料密切相關(guān)。在此類手術(shù)開展早期，傳統(tǒng)縫合膽總管的方法為聚羥基乙酸(PolyGlycolic Acid，PGA)縫線間斷縫合，使人勞神費(fèi)力且效果并不十分理想，我們嘗試使用聚對(duì)二氧雜環(huán)己酮(PolyDioxanone Sutures，PDS)縫線連續(xù)往返縫合膽總管取得了較好效果。為比較聚羥基乙酸線間斷縫合與聚對(duì)二氧雜環(huán)己酮線連續(xù)往返縫合的可行性及臨床價(jià)值，選取我院2013年1月至2016年1月100例施行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查一期縫合的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料100例患者術(shù)前均經(jīng)彩超、磁共振膽道水成像確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，其中男45例，女55例，年齡21～68歲；20例患者伴有或曾有總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)升高病史，75例患者堿性磷酸酶(AKP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高，術(shù)前檢查示膽總管直徑0.8～2.0 cm。50例患者采用5-0聚羥基乙酸線間斷縫合(PGA組)，50例采用5-0 聚對(duì)二氧雜環(huán)己酮線連續(xù)往返縫合(PDS組)，兩組患者年齡、性別、TBIL、DBIL、AKP、GGT、膽總管直徑等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法均常規(guī)采用全麻，按腹腔鏡膽囊切除建立各操作孔、先行膽囊切除，再用電凝鉤輕凝膽總管前壁，以剪刀剪開膽總管前壁1.0～1.2 cm。以纖維膽道鏡，配合血管鉗及取石網(wǎng)籃逐一取出結(jié)石，直至取盡。然后用小針5-0線于腔鏡下縫合膽總管，兩組分別行相應(yīng)縫合。

1.2.15-0聚羥基乙酸線(PGA)間斷縫合組 反復(fù)檢查膽道，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，以5-0聚羥基乙酸線間斷縫合，縫合順序?yàn)橄瓤p膽總管肝門側(cè)，后縫膽總管十二指腸側(cè)，自左側(cè)進(jìn)針，右側(cè)出針，一般需縫合5-7針完成縫合。

1.2.25-0 聚對(duì)二氧雜環(huán)己酮線(PDS)連續(xù)往返縫合組 確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，以5-0 聚對(duì)二氧雜環(huán)己酮線，連續(xù)往返縫合，縫合順序可從膽總管肝門側(cè)縫合至膽總管十二指腸側(cè)，再回縫至膽總管肝門側(cè)并打結(jié)，自左側(cè)進(jìn)針，右側(cè)出針；也可從膽總管十二指腸側(cè)縫合至膽總管肝門側(cè)，再回縫至膽總管十二指腸側(cè)并打結(jié)，自左側(cè)進(jìn)針，右側(cè)出針。該縫合過(guò)程中，均應(yīng)超過(guò)切口上下端約2 mm。

膽總管縫合時(shí)既應(yīng)縫合全層又不能縫得太多，以免后期膽總管狹窄，縫合完成后，創(chuàng)面徹底止血，沖洗腹腔，吸盡腹腔積液，溫氏孔留置腹腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏例數(shù)、術(shù)后帶管時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組全部患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)鄰近臟器損傷，也無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膽漏例數(shù)、術(shù)后帶管時(shí)間及住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

膽道結(jié)石屬常見(jiàn)病，且膽總管結(jié)石多繼發(fā)于膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石的發(fā)病率為3%～11%，其中合并膽總管結(jié)石者占9.2%～33%，因此受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視[4]。對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)手術(shù)為開腹膽囊切除、膽總管探查+T管引流術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，LC+LCBDE已成為臨床上治療單純膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要手段之一[5]。

因T管的留置給患者造成諸多不便[6]，人們開始探討腹腔鏡下一期縫合膽總管。與留置T管相比，腹腔鏡下膽總管一期縫合避免了大量體液、電解質(zhì)和多種消化酶丟失，避免了T型管留置時(shí)間長(zhǎng)引起逆行感染，避免了T管壓迫造成的十二指腸穿孔，且一期縫合術(shù)中手術(shù)時(shí)間短、操作容易、術(shù)后創(chuàng)傷小[7]，患者接受度更高。

膽漏是膽道術(shù)后影響患者愈后的重要因素。有研究報(bào)道，膽道手術(shù)后膽漏的發(fā)生率為0.8%～12%[8]，因此，膽漏成為腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后，人們重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)，其決定了是否需二次手術(shù)行腹腔引流，以及術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前一般情況較差、急性膽管炎、低蛋白血癥的患者，糾正低蛋白血癥，積極抗感染，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，規(guī)范術(shù)中操作等，可減少術(shù)后膽漏的發(fā)生[9]。筆者認(rèn)為L(zhǎng)CBDE術(shù)后發(fā)生膽漏跟以下因素有關(guān)：①手術(shù)時(shí)患者存在膽管炎，膽管壁水腫明顯，術(shù)后易發(fā)生膽漏；②術(shù)中結(jié)石未取盡，造成術(shù)后膽管殘石或十二指腸乳頭水腫明顯，導(dǎo)致膽管下端引流不暢，易發(fā)生術(shù)后膽漏；③膽管壁較薄，縫合打結(jié)時(shí)縫線切割牽拉造成針眼漏膽；④術(shù)者腹腔鏡下膽管切口縫合技術(shù)水平；⑤縫合材料及縫合方式選擇。在本研究對(duì)比中可明顯發(fā)現(xiàn)5-0 PGA縫合組膽漏發(fā)生幾率明顯高于5-0 PDS連續(xù)往返縫合組，且膽漏持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)于5-0 PDS連續(xù)往返縫合組，究其原因分析考慮為5-0 PGA線為非單股光滑縫線，在間斷縫合時(shí)，術(shù)者牽拉縫線可對(duì)膽管壁造成切割，致使針眼變大，尤其當(dāng)膽管壁較薄時(shí)，更為明顯，且間斷縫合對(duì)整個(gè)切口無(wú)收緊作用，從而造成膽漏的發(fā)生。而5-0 PDS縫線為單股光滑縫線，在縫合時(shí)牽拉縫線幾乎對(duì)膽管壁無(wú)切割，而且當(dāng)縫合完成后，可輕微牽拉兩端縫線，從而收緊所有縫線，再行打結(jié)，可使整個(gè)膽管切口收緊，減少甚至防止了膽汁滲漏。另外在行5-0 PDS連續(xù)往返縫合時(shí)，兩端均超過(guò)切口約2 mm，這樣可保證徹底縫合膽管切口，以免兩端遺漏，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽漏。因此，從臨床膽漏并發(fā)癥的防止方面講，5-0 PDS連續(xù)往返縫合效果要明顯優(yōu)于 5-0 可吸收縫線間斷縫合。另外，由于連續(xù)縫合避免了多次打結(jié)，整個(gè)縫合過(guò)程中只有一次打結(jié)，使整個(gè)縫合過(guò)程更為流暢，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)還可減輕多次打結(jié)所帶來(lái)的局部縫線反應(yīng)，這大大的促進(jìn)了患者術(shù)后的快速恢復(fù)，且從隨訪的結(jié)果看，采用5-0 PDS連續(xù)往返縫合的患者，隨訪6～12個(gè)月，均未出現(xiàn)膽管狹窄，說(shuō)明5-0 PDS線連續(xù)往返縫合是安全的。

綜上所述，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，采用腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查一期5-0 PDS縫線連續(xù)往返縫合的方式，顯著降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短了住院時(shí)間，控制了醫(yī)療成本，值得推廣。