高壓氧治療氣性壞疽1例的護理

閻 冰，王曉紅，李 妍，孫 擎

氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌侵入傷口引起的以肌壞死或肌炎為特征的急性特異性感染，多發(fā)生在下肢和臀部肌肉豐富部位［1］，由于病情發(fā)展迅速，是一種高致殘、高死亡發(fā)生率的感染性疾病。筆者所在醫(yī)院于2016年4月收治1例氣性壞疽患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，男59歲，2016年2月無明顯誘因出現(xiàn)右下肢發(fā)涼并疼痛，于2016年4月3日入院。診斷：下肢動脈硬化性閉塞癥并足趾壞疽（右）。入院完善檢查后，于2016年4月15日在局麻下行右下肢動脈造影，右下肢動脈開通、球囊擴張、溶栓導管置入術(shù)，逐漸出現(xiàn)下肢缺血加重并皮膚壞死癥狀，遂于2016年4月18日在局麻下行右下肢動脈造影+右側(cè)髂動脈球囊成形術(shù)，先行打通右側(cè)髂動脈，而后于2016年4月19日在全麻下行右大腿截肢術(shù)。術(shù)后第二天，殘肢腫脹明顯，壓痛劇烈，傷口周圍皮膚水腫、緊張，蒼白、發(fā)亮，很快變?yōu)樽霞t色，并出現(xiàn)大小不等的水泡等壞疽癥狀，不能排除氣性壞疽，遂急診隔離在全麻下行右大腿殘肢清創(chuàng)術(shù)并分泌物細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)證實：梭狀芽孢桿菌（+）。于2016年4月22日為行進一步高壓氧治療轉(zhuǎn)至筆者所在科。入院查體：意識清楚，精神欠佳，痛苦面容，觸覺語顫正常兩側(cè)對稱，未觸及胸膜摩擦感，皮下捻發(fā)感。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。專科檢查：右大腿截肢術(shù)后，髖關(guān)節(jié)空虛，截肢創(chuàng)面部分外露并滲血及滲液；髖臼外露，周圍肌肉組織少量滲血及滲液。檢驗及其他檢查：下肢動脈CTA：腹主動脈下段動脈瘤并血管內(nèi)壁潰瘍可能；腹主動脈及下肢動脈改變；雙側(cè)髂外動脈未顯影；右側(cè)股動脈及右側(cè)腘動脈顯影中斷并周圍側(cè)支循環(huán)形成；右脛前動脈未見明顯顯影，右腓動脈及左脛前動脈顯影斷續(xù)、淺淡。入院血培養(yǎng)提示：產(chǎn)氣莢膜梭菌。

1.2 治療方法 再次徹底清創(chuàng)并應用青霉素、頭孢哌酮、奧硝唑聯(lián)合抗菌治療，重點覆蓋產(chǎn)氣莢膜桿菌，還兼顧治療其他感染細菌，同時進行高壓氧治療，1次/d，方案為緩慢加壓15 min，使治療壓力達到2.5ATA，穩(wěn)壓后給患者戴面罩吸純氧，吸氧60 min，然后在15 min內(nèi)緩慢減壓后出艙。同時給予創(chuàng)面、疼痛、心理等精心護理，并嚴格實施消毒隔離措施。

1.3 結(jié)果 患者于2 d后病情逐漸好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面滲血及滲液明顯減少，周圍腫脹逐漸減輕，局部可見肌肉壞死癥狀，未見氣體溢出，捻發(fā)音范圍縮小。共行高壓氧治療10次，連續(xù)膿液細菌培養(yǎng)及圖片檢查均未見產(chǎn)氣莢膜桿菌生長，提示厭氧菌基本消滅，療效較好。

2 護理

2.1 創(chuàng)面護理 患者進艙前已行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織。護士每日配合醫(yī)師換藥2次。徹底清理滲液、滲血，嚴格無菌操作，用3%過氧化氫沖洗后濕敷皮膚，傷口行大量沖洗時，用負壓抽吸沖洗液，以避免藥液浸泡皮膚。嚴密觀察創(chuàng)面?zhèn)诿娣e大小、顏色，有無滲液、滲血、惡臭、膿性分泌物、傷口周圍組織的腫脹情況，肌肉壞死癥狀，肉芽組織增生情況，有無氣體溢出及捻發(fā)音是否進一步擴大。

2.2 疼痛護理 患者意識清楚，截肢術(shù)后，傷口劇烈腫脹，呈撕裂樣劇痛，特別是在進行創(chuàng)傷換藥時，患者疼痛難忍。護士注意傾聽患者的主訴，使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》，評估患者疼痛等級，根據(jù)疼痛三階梯療法，遵醫(yī)囑選擇相應的鎮(zhèn)痛藥。

2.3 密切觀察病情變化監(jiān)測生命體征 嚴密觀察24 h尿量、尿性狀，及時發(fā)現(xiàn)腎功能損傷；患者體溫升高時，及時物理降溫；必要時每班檢查傷口周圍有氣體溢出；觀察傷口縫合處皮膚顏色，分泌物性質(zhì)等，如有病情變化，及時報醫(yī)師，予以對癥處理，以免延誤診斷與治療。

2.4 加強基礎(chǔ)護理 做好患者的生活護理，鋪氣墊床，協(xié)助患者翻身，保護好受壓的骨突部位，以預防褥瘡。有污染時隨時更換，保證患者環(huán)境舒適。早期患者因傷肢劇痛而影響夜間睡眠時，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，盡量保證患者有充足的睡眠。給予患者高營養(yǎng)、易消化、富含維生素飲食，維持水電解質(zhì)平衡，改善營養(yǎng)狀況，增強抵抗力，促進創(chuàng)面愈合。

2.5 高壓氧治療的護理

2.5.1 建立感染隔離通道［2］患者包艙治療，不與其他患者混用氧艙，并錯開進、出艙時間，以防交叉感染。將高壓氧艙室劃分為3個區(qū)：（1）半污染區(qū)（進入本室大門口至艙體入口的通道），患者直接從半污染區(qū)入艙；（2）污染區(qū)（高壓氧艙的內(nèi)部空間）；（3）清潔區(qū)，包括操作臺、診斷室、更衣室。操艙者在清潔區(qū)，其余人員穿戴隔離衣帽在半污染通道入口協(xié)助患者出入艙。

2.5.2 高壓氧艙內(nèi)護理 患者行高壓氧治療時，使用專用平車，患者殘肢下端墊一次性純棉敷料，防止?jié)B液污染。囑患者保持自然呼吸，經(jīng)常詢問患者的感受，首次進艙向患者講解開啟咽鼓管的動作與方法。注意觀察患者有無出現(xiàn)頭昏、出汗、惡心、面肌或口角緊張抽搐，刺激性咳嗽，胸骨后疼痛等氧中毒癥狀，一旦發(fā)生應立刻中斷吸氧。同時觀察傷口及周圍組織情況。減壓時，囑患者不要屏氣與劇烈咳嗽，防止發(fā)生肺氣壓傷。注意身體保暖，以防感冒。

2.5.3 出艙后護理 詢問患者有無不適，密切觀察生命體征及傷口情況?；颊吲搩?nèi)使用的一次性敷料進行焚燒處理?；颊叱雠摵罅⒓搓P(guān)閉艙門，再次加壓5ATA，停置30 min后再次減壓。艙內(nèi)使用3%過氧化氫按照20 mg/m3氣溶膠噴霧，濕度20%~40%，物體表面使用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，地面使用1000 mh/L含氯消毒劑擦拭［3］，待干后用清水再次擦洗。消毒順序：艙門兩側(cè)及入口處——艙體頂部——艙壁臺面。吸氧蛇形管等艙內(nèi)物體表面及地面。使用專用平車、氧艙，每次治療后進行消毒，在患者治療完畢后，進行3次空氣和物體表面細菌培養(yǎng)，選取排氣口、空調(diào)排風口、艙門一側(cè)、艙體頂部和艙壁臺面五個部分，隨即物體表面采樣并進行厭氧菌培養(yǎng)。3次培養(yǎng)結(jié)果均在監(jiān)測標準內(nèi)（≤5 cfu/cm2），培養(yǎng)5 d厭氧瓶無細菌生長，可供其他患者使用。

2.6 嚴格實施消毒隔離措施 由于氣性壞疽為傳染性疾病，在臨床相對少見，為杜絕院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，故特請感染控制科專業(yè)人員結(jié)合疾病臨床特點，對消毒隔離和護理要點給全科護士進行強化培訓，制定嚴格的清毒隔離方案，除將患者置于單人病房，設(shè)有明顯的隔離標記外，一切醫(yī)療物品專病專用，既防患者之間交叉感染，也防醫(yī)源性感染，保護醫(yī)護人員安全。病房每日紫外線燈消毒2次，每小時開窗通風5 min以凈化室內(nèi)空氣。每日用1000 mg／L含氯消毒劑擦拭地面2次，濕度保持在50%~60%。進入該病房工作人員必須穿隔離衣，戴雙層口罩、帽子、手套和鞋套。各種操作應有計劃地集中進行，在接觸患者和做治療護理前后必須用快速手消毒劑消毒雙手。減少不必要的探視。嚴格處理污染物品，用雙層黃色醫(yī)療垃圾專用袋扎口，并貼有特殊感染標簽，盡量使用一次性醫(yī)療用品，集中焚燒處理?；颊哂眠^的床單、被罩等單獨收集，專包密封，標記清晰，壓力蒸汽滅菌后再單獨清洗。

2.7 心理護理 截肢初期，患者心情極度沮喪，對未來持悲觀態(tài)度，無法積極配合治療。同時，由于疾病本身強烈的傳染性，醫(yī)護人員的嚴格防護，病房的反復通風，消毒也讓患者心理壓力陡然增大。筆者針對患者不同的心理反應采取有針對性的心理護理，耐心傾聽患者訴說，鼓勵其說出內(nèi)心感受，同時告知高壓氧治療的原理，對疾病恢復的重要性，介紹成功的病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，經(jīng)過有針對性的心理護理及健康宣教，患者依從性大大提高，對治療充滿信心。

綜上所述可見，高壓氧通過呼吸純氧或高濃度氧以治療缺氧性疾病和相關(guān)疾患的方法，對厭氧菌生長環(huán)境天然具有良好的對抗效果，患者在高壓氧治療過程中，血氧分壓可升至正常壓下十倍以上（>1000 mmHg），研究表明，升高氧分壓對產(chǎn)氣莢膜梭菌生長有明顯抑制作用［4］。

該例患者于術(shù)后發(fā)生氣性壞疽的感染，經(jīng)反復清創(chuàng)無法去除感染源，常規(guī)廣譜抗生素對梭狀芽孢桿菌治療效果有限。高壓氧作為一種安全的治療護理手段效果良好。該例患者在臨床中涉及血管外科、ICU、感染控制科及高壓氧科多科協(xié)作，既有明確的控制感染，隔離治療，也有醫(yī)學工程科等后勤保障部門對相關(guān)處置的嚴密消毒與監(jiān)測，還可能涉及心理安撫和心理疏導，該患者的成功救治是多部門多科室協(xié)作的結(jié)果。同時，由于高壓氧治療在我國主要針對的是腦血管意外、有害氣體中毒、潛水相關(guān)性疾病等患者，抗感染、ICU護理，病房與氧艙消毒的落實和完成也對?？谱o理培訓提出了更高的要求，迫切需要相關(guān)規(guī)定和培訓計劃的完善。

［1］唐正遠，姚惠勤，鄭惠萍，等.疑似氣性壞疽陰囊感染患者的護理［J］. 當代護士：綜合版（上旬刊），2016（1）：138-139.

［2］潘福瓊，曾喻，聶采現(xiàn)，等.高壓氧搶救性治療16例地震傷致氣性壞疽患者的效果觀察［J］.中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志，2009，16（1）：17-19.

［3］楊俊華，何述萍.高壓氧治療批量氣性壞疽患者的消毒隔離管理［J］. 當代醫(yī)學，2009（1）：122-123.

［4］陳麗紅，楊啟菁，呂艷偉，等.高壓氧綜合治療小兒外傷后氣性壞疽 67 例效果分析［J］. 臨床小兒外科雜志，2014（1）：42-45.