同時(shí)性甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺癌病例合并文獻(xiàn)分析

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)指原發(fā)于甲狀腺的淋巴瘤，伴或不伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不包括其它部位淋巴瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移到甲狀腺的淋巴瘤。根據(jù)目前報(bào)道，PLT較少見，是主要累及B族淋巴細(xì)胞的結(jié)外非何杰金淋巴瘤[1]，約占甲狀腺惡性腫瘤的2%～5%，占結(jié)外淋巴瘤的1%～2.5%[2]。

甲狀腺癌(thyroid carcinoma,TC)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。近年來，在全世界范圍內(nèi)其發(fā)病率顯著上升。甲狀腺乳頭狀癌(thyroid papillary carcinoma,TPC)約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。研究報(bào)道，1975年至今，甲狀腺癌發(fā)病率增長了2倍，其中，TPC發(fā)病率較前上升了3倍，男女比例為1∶4[3]。

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤合并甲狀腺癌罕有報(bào)道，現(xiàn)就我院1例同時(shí)性原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤并甲狀腺癌報(bào)道如下并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1 資料與方法

患者，女，37歲，以“頸部包塊漸增大1月余”于2015年6月入院，CT檢查平掃示甲狀腺右側(cè)增大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)密度和肌肉相似；增強(qiáng)掃描示腫塊強(qiáng)化不明顯，可見腫塊壓迫氣管。胸部及腹盆腔CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。查體：右頸部可觸及質(zhì)韌約3 cm×3 cm包塊，觸痛(-)。無家族史，既往無亞甲炎、結(jié)甲等病史。進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)，病理明確后進(jìn)行了甲狀腺切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

甲狀腺局部可見大量異型淋巴細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞體積較大，胞核染色質(zhì)塊狀，核分裂多見，免疫組化結(jié)果符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，分子分型傾向生發(fā)中心型，CD20(+)，CD3(-)，Ki-67(+，約90%)，CD10(-)，Bcl-6(+)，Mum-1(-)。在甲狀腺中查見乳頭狀癌的成分。

2.2 治療及隨訪結(jié)果

術(shù)后采用CHOP方案化療6個(gè)周期。定期隨訪1年，無復(fù)發(fā)。

3 討論

多原發(fā)癌是指同一患者體內(nèi)同一或不同的組織發(fā)生2種或2種以上，并經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性惡性腫瘤。目前多采用1932年Warren提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每個(gè)腫瘤必須經(jīng)病例證實(shí)為惡性腫瘤；②每個(gè)腫瘤有其獨(dú)特的病理形態(tài)；③排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能[4]。根據(jù)不同原發(fā)腫瘤的發(fā)生時(shí)間，間隔6個(gè)月以內(nèi)成為同時(shí)性多原發(fā)癌；超過6個(gè)月成為異時(shí)性多原發(fā)癌。根據(jù)近年來的臨床研究，多原發(fā)癌的發(fā)病率持續(xù)上升，而關(guān)于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤合并甲狀腺乳頭狀癌的病例，臨床上較為罕見。

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(PTL)起源于淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞，感染、免疫缺陷、物理或化學(xué)因素及遺傳傾向等均可能與PTL的發(fā)生有關(guān)，但其確切的病因及發(fā)病機(jī)制目前并不明確。Watanabe等報(bào)道，與未患橋本甲狀腺炎的人群相比，患有橋本甲狀腺炎者發(fā)生PTL的風(fēng)險(xiǎn)相對較高[5]。屈兵等認(rèn)為，橋本甲狀腺炎可被認(rèn)為是甲狀腺癌的癌前病變，研究發(fā)現(xiàn)二者有內(nèi)分泌功能失調(diào)及免疫功能缺陷的共同發(fā)病基礎(chǔ)[6]。也有學(xué)者認(rèn)為，PLT的發(fā)生是1個(gè)慢性過程，從慢性淋巴炎發(fā)展為黏膜相關(guān)組織淋巴瘤，最后轉(zhuǎn)變?yōu)镻LT[7]。

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者主要臨床表現(xiàn)以近期迅速增大的甲狀腺包塊造成的相關(guān)癥狀為主，部分患者可能會出現(xiàn)壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等。同時(shí)，一部分患者可能會有發(fā)熱、盜汗及體重減輕等全身癥狀。結(jié)合臨床表現(xiàn)、查體、甲狀腺功能及頸部B超等相關(guān)檢查，可考慮懷疑為PTL，診斷還需病理確診。目前甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查(fine needle aspiration biopsy,FNAB)因其創(chuàng)傷小、結(jié)果可靠、方便快捷、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是甲狀腺疾病初步診斷的首選方法，在鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中，其準(zhǔn)確性高達(dá)97%[8]。然而，由于PTL的細(xì)胞學(xué)及病理特征的特殊性，F(xiàn)NAB診斷PTL常會出現(xiàn)與術(shù)后病理不一致的情況，不同研究報(bào)道的其準(zhǔn)確性差異較大[9-11]。有研究報(bào)道，超聲引導(dǎo)下穿刺活組織檢查(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNAB)較FNA更安全、且可取到更多的組織，對于診斷PTL，其準(zhǔn)確性高達(dá)97%[12]。

甲狀腺乳頭狀癌為發(fā)病率較高的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，分化好，惡性程度較低。其發(fā)病與性別、年齡、碘的攝入等多因素有顯著的相關(guān)性[13-15]。隨著對其研究的不斷推進(jìn)，我國甲狀腺癌的診治逐漸規(guī)范，甲狀腺癌診斷方法由單純使用超聲發(fā)展為影像定位-細(xì)胞病理-分子靶標(biāo)多層次早期診斷體系，診斷過程較為系統(tǒng)，具有科學(xué)性[16]。TPC惡性程度較低，主要治療方案以外科手術(shù)為主。孟曉敏等對甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)灶外科治療進(jìn)行meta分析得出：TPC原發(fā)灶外科治療術(shù)后生存率較為可觀，且甲狀腺部分切除術(shù)損傷喉返神經(jīng)或甲狀旁腺發(fā)生率較低[17]。

PLT治療與其他結(jié)外淋巴瘤治療方法基本相同，以綜合治療為主，有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)切除、放療及聯(lián)合化療可能是改善預(yù)后的重要因素[18]。由于PLT外科手術(shù)治療存在著喉返神經(jīng)損傷、氣管損傷、食管損傷、和甲狀旁腺損傷等諸多風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)治療的作用仍存有爭議。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療的主要作用就是緩解壓迫癥狀以及準(zhǔn)確取材明確病理診斷[19]。也有報(bào)道，對于局限于甲狀腺的MALT淋巴瘤，由于其自身惰性的特點(diǎn)，單純手術(shù)切除治療后MALT淋巴瘤患者5年及7年生存率均可達(dá)到100%[20-21]。單純化療或放化療聯(lián)合是目前PLT的主要治療手段。有研究顯示，局部放療可作為早期PLT患者的主要治療方法，療效顯著[22]。而PLT化療的標(biāo)準(zhǔn)方案為CHOP方案(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松)，自利妥昔單抗上市后，采用R-CHOP方案治療PLT，其療效得到了進(jìn)一步提高[23-24]。

甲狀腺淋巴瘤并甲狀腺癌罕有報(bào)道，僅有個(gè)案報(bào)道甲狀腺癌治療后多年發(fā)生甲狀腺淋巴瘤，分析與第一原發(fā)病治療后的相關(guān)副反應(yīng)有關(guān)性[25]。

本例患者為同時(shí)性甲狀腺淋巴瘤并甲狀腺乳頭狀癌的雙原發(fā)癌，近年研究發(fā)現(xiàn)EB病毒感染與甲狀腺癌發(fā)生的相關(guān)[26]，大量的研究證實(shí)EB病毒感染與淋巴瘤發(fā)生密切相關(guān)，因此，隨著檢測技術(shù)的提高，兩種疾病同時(shí)檢出的幾率會更高，值得進(jìn)一步在分子水平研究其內(nèi)在的相關(guān)性。本例中年女性，以頸部包塊增大為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)FNAB確診，手術(shù)切除治療，6周期CHOP方案化療，病情穩(wěn)定。雖然屬于同時(shí)性雙原發(fā)腫瘤，但根據(jù)各自不同的治療原則制定治療方案仍可以取得滿意療效。