不同手術(shù)方式治療雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果及對(duì)足底壓力的影響

高 宇,肖 強(qiáng),趙麗莉,邢文釗

我國(guó)60歲人口已經(jīng)超過1億，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者超過5000萬，帶來沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用方式，該術(shù)式采用人工膝關(guān)節(jié)假體取代嚴(yán)重?fù)p壞的膝關(guān)節(jié)表面，可達(dá)到消除疼痛、矯正畸形、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度的目的，該手術(shù)技術(shù)成熟，療效確切[2]。腓骨中上段切除可恢復(fù)下肢力線，利用杠桿作用對(duì)抗膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，縮小外側(cè)間隙，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減輕疼痛，近年來治療膝骨性關(guān)節(jié)炎獲得良好臨床效果[3]。步行是肢體運(yùn)動(dòng)中重復(fù)性最高的一種，神經(jīng)、骨骼、肌肉系統(tǒng)受損容易表現(xiàn)在步態(tài)上[4]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病率>50%，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換常無法獲得滿意效果，臨床多常用雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，但該術(shù)式增加了圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。本研究采用一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換聯(lián)合對(duì)側(cè)腓骨近端截骨術(shù)治療雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并對(duì)比觀察了其與雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后足底壓力數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月—2017年1月張家口市第一醫(yī)院骨外科收治的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者54例，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按治療方法分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組27例共54膝；男9例，女18例；年齡55～78(68.64±5.31)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.32±4.12)kg/m2；合并高血壓和血脂異常各5例，糖尿病3例；病程(4.37±3.25)年；左下肢癥狀較嚴(yán)重者15例，右下肢癥狀較嚴(yán)重者12例。研究組27例共54膝；男10例，女17例；年齡57～77(68.75±5.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.44±3.29)kg/m2；合并糖尿病6例，高血壓4例，血脂異常3例，冠心病2例；病程(4.51±3.82)年；左下肢癥狀較嚴(yán)重者13例，右下肢癥狀較嚴(yán)重者14例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并疾病、病程、下肢癥狀嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者膝關(guān)節(jié)部位疼痛，不能長(zhǎng)久站立或行走，經(jīng)影像學(xué)檢查確診符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；③雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退變程度不一、發(fā)病時(shí)間不等，一側(cè)膝關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，而另外一側(cè)相對(duì)較輕；④年齡55～80歲；⑤無手術(shù)禁忌證；⑥患者及家屬對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；②合并感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；③有外傷史，膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂；④合并嚴(yán)重肝腎功能、凝血機(jī)制障礙者；⑤認(rèn)知功能障礙或精神疾病者；⑥擬納入其他臨床研究者。

1.3治療方法 兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，術(shù)中使用壓力止血帶；采用前正中縱向切口及內(nèi)側(cè)髕旁入路，顯露關(guān)節(jié)，徹底切除髕上囊滑膜、髕下脂肪墊、半月板、前十字韌帶及后十字韌帶，松解內(nèi)外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊，取得軟組織平衡，處理股骨髁，矯正膝外翻角6°，處理脛骨平臺(tái)，原則為膝可完全伸直且關(guān)節(jié)穩(wěn)定，選擇大小合適的假體，以骨水泥固定，放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊和皮膚，加壓包扎；一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換后相同方法行對(duì)側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)退變嚴(yán)重側(cè)膝關(guān)節(jié)實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)側(cè)行腓骨近端截骨術(shù)，在腓骨中上1/3交界部位做3～5 cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，于腓骨長(zhǎng)肌和比目魚肌之間進(jìn)入，顯露腓骨骨質(zhì)，鉆孔后截取1.5～2.0 cm腓骨，骨蠟封閉斷端，止血后逐層縫合切口。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況：觀察組手術(shù)中失血量、手術(shù)引流量、術(shù)后輸血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用情況。

1.4.2兩組足底壓力變化：術(shù)前采用Footscan步態(tài)分析系統(tǒng)[7]，將足底面自動(dòng)智能劃分為10個(gè)區(qū)域：第1足趾區(qū)、第2～5足趾區(qū)、第1跖骨區(qū)、第2跖骨區(qū)、第3跖骨區(qū)、第4跖骨區(qū)、第5跖骨區(qū)、中足區(qū)、足跟內(nèi)區(qū)和足跟外區(qū)，患者在經(jīng)過熟悉練習(xí)后赤足自然常速走過足底壓力測(cè)量平板，左右腳各3次落在測(cè)試平板上，取3次平均值作為最終結(jié)果，主要測(cè)量數(shù)據(jù)為達(dá)峰值壓力(Max-F)，術(shù)后6個(gè)月重復(fù)測(cè)量上述數(shù)據(jù)，差值=術(shù)后值-術(shù)前值，負(fù)值代表術(shù)后壓力降低，正值代表術(shù)后壓力升高。

1.4.3兩組膝關(guān)節(jié)功能：觀察2組術(shù)后1、3、6個(gè)月HSS評(píng)分。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)失血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后總引流量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者足底壓力比較 研究組和對(duì)照組重側(cè)肢和輕側(cè)肢第1足趾區(qū)、第2～5足趾區(qū)、第1跖骨區(qū)、第2跖骨區(qū)、第3跖骨區(qū)、第4跖骨區(qū)、第5跖骨區(qū)、中足區(qū)、足跟內(nèi)區(qū)、足跟外區(qū)的Max-F差值相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：對(duì)照組行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組行一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換聯(lián)合對(duì)側(cè)腓骨近端截骨術(shù)

表2 2組雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后Max-F差值比較

注：對(duì)照組行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組行一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換聯(lián)合對(duì)側(cè)腓骨近端截骨術(shù)

2.32組患者HSS評(píng)分比較 2組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月HSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后HSS評(píng)分比較分)

注：對(duì)照組行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組行一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換聯(lián)合對(duì)側(cè)腓骨近端截骨術(shù)

3 討論

晚期雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可緩解疼痛、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量，是臨床治療該病的首選方法，但該術(shù)式可增加手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。在體重負(fù)荷作用下，膝關(guān)節(jié)周圍會(huì)發(fā)生不同程度沉降，脛骨近端為松質(zhì)骨區(qū)，且脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)為骨性阻擋，外側(cè)則有腓骨支撐，負(fù)重點(diǎn)向內(nèi)側(cè)偏移，內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)發(fā)生不均勻沉降，腓骨近端截骨可減弱外側(cè)腓骨對(duì)脛骨平臺(tái)的支撐，在一定程度恢復(fù)下肢生物力線，減輕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面負(fù)荷，治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果滿意[9]。王娟等[10]研究報(bào)道，腓骨近端截骨治療膝骨性關(guān)節(jié)炎安全可靠。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組手術(shù)失血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后總引流量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組，與楊朝君等[11]研究結(jié)論相符合。

生物力學(xué)異常在膝骨性關(guān)節(jié)炎病程中發(fā)揮重要作用，異常力作用于正常軟骨和正常力作用異常軟骨均可使下肢生物力學(xué)變化，導(dǎo)致足底壓力異常[12]。步行時(shí)足底與支撐面之間壓力大小和分布可反映下肢乃至全身結(jié)構(gòu)，功能和運(yùn)動(dòng)控制等情況，客觀評(píng)價(jià)肢體協(xié)調(diào)狀況[9]。單膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者受疼痛影響，步行時(shí)患肢負(fù)重少，病程較長(zhǎng)時(shí)，引起患肢廢用，肌力減退，步行時(shí)肢體協(xié)調(diào)性降低，健側(cè)肢體因代償行為形成異常運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)健側(cè)和患側(cè)足底壓力差異性分布；膝關(guān)節(jié)疼痛緩解可顯著改善患者患側(cè)足底壓力，提高膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)能力[13-14]。雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，步行時(shí)為緩解疼痛，重心向輕側(cè)患肢傾斜，導(dǎo)致輕側(cè)肢負(fù)重增加而重側(cè)肢負(fù)重降低，重側(cè)肢膝關(guān)節(jié)常伴有屈曲攣縮畸形，伸直受限，前足負(fù)重增加，重側(cè)肢內(nèi)翻畸形較重，外側(cè)足底負(fù)重增加[15]。Max-F是反映足底壓力值分布的重要指標(biāo)，達(dá)峰值壓力的大小和分布區(qū)域反映了足部在步態(tài)周期中的不同區(qū)域的最大壓力，雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后重側(cè)肢足內(nèi)側(cè)和后足外側(cè)術(shù)力較前顯著增加，重側(cè)肢足底壓力由前足向中足、后足轉(zhuǎn)移，由足外側(cè)向足內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移，輕側(cè)肢前、中、后足術(shù)后壓力均較術(shù)前減少，主要因?yàn)殡p側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換可恢復(fù)雙下肢力線，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，患者重心不再過度向輕側(cè)肢傾斜，且重側(cè)肢膝關(guān)節(jié)畸形糾正，負(fù)重區(qū)后移，足底壓力分布接近生理分布[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組重側(cè)肢和輕側(cè)肢足底各區(qū)Max-F變化與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雙全膝關(guān)節(jié)置換后隨著下肢力線恢復(fù)，輕側(cè)肢不需要過度負(fù)重，足底壓力降低，重側(cè)肢負(fù)重區(qū)后移、內(nèi)移，雙足底壓力分布趨向生理分布，一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合對(duì)側(cè)腓骨近端截骨術(shù)同樣可改善患肢術(shù)后力線和跛行狀態(tài)，并可取得與雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換相當(dāng)?shù)男Ч?/p>

綜上所述，一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合對(duì)側(cè)腓骨近端截骨術(shù)治療雙膝骨性關(guān)節(jié)炎具有近期效果滿意，可改善患肢術(shù)后力線和跛行狀態(tài)，且降低手術(shù)損傷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，結(jié)論尚有待納入更多病例和進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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