綜合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)養(yǎng)老院輕度認(rèn)知功能障礙老人認(rèn)知功能的影響

孫曉暉，邢秋燕，李雪潔（廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東東莞 523808）

輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）是認(rèn)知功能介于正常老化和早期阿爾茨海默病的過渡狀態(tài)，為阿爾茨海默病的早期防治和延緩病情發(fā)展提供了“最佳時(shí)間窗”[1]。MCI繼續(xù)發(fā)展就會(huì)轉(zhuǎn)化為阿爾茨海默病，而阿爾茨海默病嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[2]，且病情不可逆轉(zhuǎn)，目前仍無(wú)特效治療方法。因此，對(duì)MCI患者進(jìn)行早期識(shí)別并進(jìn)行有效的干預(yù)對(duì)延緩MCI向阿爾茨海默病轉(zhuǎn)化具有實(shí)際意義。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)能有效提高其大腦加工速度、推理能力、記憶力等多項(xiàng)認(rèn)知功能，對(duì)老年人的日常生活能力產(chǎn)生積極影響[3]。有研究結(jié)果顯示，老年人的認(rèn)知功能具有可塑性[4]，為此，本研究參照國(guó)內(nèi)外類似研究，設(shè)計(jì)了適合養(yǎng)老院老年人的綜合訓(xùn)練方式，通過前瞻性對(duì)照研究，觀察該綜合認(rèn)知訓(xùn)練方法對(duì)老年人多個(gè)認(rèn)知功能領(lǐng)域的影響，為今后養(yǎng)老院老年人進(jìn)行大規(guī)模綜合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)提供客觀數(shù)據(jù)和方法學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2015年9月在東莞市東城養(yǎng)老院、大朗養(yǎng)老院、大嶺山養(yǎng)老院選擇年齡大于或等于60歲的老年人320例，按照每40例一組進(jìn)行篩查。以自愿參與為原則，通過中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家組提出的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[5]，結(jié)合中文版簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表）長(zhǎng)沙版[7]對(duì)養(yǎng)老院老年人進(jìn)行認(rèn)知功能篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MMSE評(píng)分，文盲組評(píng)分大于或等于18～≤21分；小學(xué)組評(píng)分大于21～≤24分；中學(xué)及以上組評(píng)分大于 24～≤27分；（2）MoCA 評(píng)分，未受教育者評(píng)分17～23分；受教育6年者評(píng)分20～24分；受教育大于6年者評(píng)分20～25分。最終納入老年人32例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和認(rèn)知訓(xùn)練組，各16例，本研究中無(wú)老年人因特殊情況終止退出。

1.2 研究方法 兩組老年人均接受養(yǎng)老院常規(guī)服務(wù)，另對(duì)其進(jìn)行MCI疾病相關(guān)知識(shí)宣教，在此基礎(chǔ)上，認(rèn)知訓(xùn)練組還接受綜合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)，干預(yù)時(shí)間6個(gè)月。

1.2.1 常規(guī)服務(wù) 對(duì)兩組老年人每月開展1次健康教育，主要涉及老年人日常生活注意事項(xiàng)、日常生活護(hù)理、健康的生活方式、平衡膳食、合理運(yùn)動(dòng)、用藥的管理和疾病的防治等。

1.2.2 MCI知識(shí)宣教 對(duì)兩組老年人均進(jìn)行MCI相關(guān)知識(shí)的宣教（疾病概念、危險(xiǎn)因素、起病特征、好發(fā)人群等），以及與疾病相關(guān)的飲食、生活等方面的健康教育。隔月舉辦1次講座，每次30 min，共3次，由資深主講老年護(hù)理學(xué)的教師通過簡(jiǎn)單的圖片展示、文字標(biāo)注、視頻播放等進(jìn)行宣教，并邀請(qǐng)本校大學(xué)三年級(jí)本科護(hù)生志愿者協(xié)助宣教。

1.2.3 認(rèn)知訓(xùn)練 對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練組的老年人進(jìn)行2種或2種以上的認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)，組合成綜合認(rèn)知訓(xùn)練。每次課程訓(xùn)練1個(gè)內(nèi)容，每次30 min，每周指導(dǎo)1次，共24次，指導(dǎo)后要求老年人每天定時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練。干預(yù)內(nèi)容：（1）記憶訓(xùn)練。如每組訓(xùn)練選擇5個(gè)常用的詞語(yǔ)和句子，工作人員反復(fù)領(lǐng)讀后，要求老年人在最短的時(shí)間記憶下來(lái)并進(jìn)行復(fù)述，直到復(fù)述正確無(wú)誤，一次試驗(yàn)組合3～5組難易結(jié)合的詞句。（2）算術(shù)訓(xùn)練。如發(fā)放給老年人設(shè)計(jì)好的簡(jiǎn)單計(jì)算題，每組5題，共7組，要求老年人每天進(jìn)行1組訓(xùn)練，下次回訪時(shí)進(jìn)行檢查。（3）閱讀訓(xùn)練。如準(zhǔn)備好一些簡(jiǎn)單的小故事，給每位老年人發(fā)放1份，要求其每天上午看1個(gè)故事，鼓勵(lì)把故事熟練講述給工作人員聽；或者鼓勵(lì)老年人回憶既往生活，并對(duì)印象深刻的事件進(jìn)行描述。（4）處理速度訓(xùn)練。如準(zhǔn)備小型的電動(dòng)玩具，通過即時(shí)擊打，完成速度訓(xùn)練。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 分別于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后和干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月使用MMSE[6]和MoCA量表[7]對(duì)兩組老年人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。（1）MMSE包括時(shí)間地點(diǎn)、定向力、語(yǔ)言、思考知覺、記憶力、注意力和高等認(rèn)知功能等19個(gè)項(xiàng)目30個(gè)條目，每項(xiàng)回答正確記1分，不知道或不回答的不給分，最后統(tǒng)計(jì)回答正確的條目?？偡?0分，計(jì)分越高認(rèn)知功能越好。（2）MoCA量表包括空間與執(zhí)行能力、命名、注意、抽象、語(yǔ)言、延遲回憶及定向7個(gè)維度，對(duì)注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言等8項(xiàng)認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)定，信度高，適用于老年人。各條目回答正確得分，不回答或回答錯(cuò)誤不得分?？偡?0分，得分越高表明認(rèn)知功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組老年人一般資料比較 兩組老年人性別、平均年齡、文化程度、收入比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組老年人干預(yù)前后MMSE、MoCA量表得分比較 兩組老年人干預(yù)前MMSE和MoCA量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)6個(gè)月后、干預(yù)結(jié)束6個(gè)月，對(duì)照組老年人MMSE和MoCA量表評(píng)分與干預(yù)前變化不大，有所降低；而認(rèn)知訓(xùn)練組以上指標(biāo)得分均較干預(yù)前提高，且均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組老年人一般資料比較

表2 兩組老年人干預(yù)前后MMSE、MoCA量表得分比較（±s，分）

表2 兩組老年人干預(yù)前后MMSE、MoCA量表得分比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別對(duì)照組認(rèn)知訓(xùn)練組n 16 16干預(yù)6個(gè)月后25.4±2.3 28.5±1.2干預(yù)結(jié)束6個(gè)月25.0±2.0 28.1±1.3干預(yù)6個(gè)月后20.0±3.1 25.6±2.2干預(yù)結(jié)束6個(gè)月20.0±2.7 25.8±1.9 F P--MMSE干預(yù)前26.3±1.8 26.8±1.7 F組別=23.819，F(xiàn)時(shí)間=21.183，F(xiàn)交互=10.704 P組別=0.000，P時(shí)間=0.000，P交互=0.000 MoCA量表干預(yù)前21.0±2.5 21.6±2.0 F組別=65.159，F(xiàn)時(shí)間=1.174，F(xiàn)交互=20.456 P組別=0.000，P時(shí)間=0.030，P交互=0.000

3 討論

認(rèn)知功能損害是阿爾茨海默病早期的重要臨床特征[8]，隨著人口老齡化的增加，老年人MCI發(fā)病率逐漸升高，導(dǎo)致我國(guó)阿爾茨海默病人數(shù)急劇增多，嚴(yán)重威脅老年人身體健康[9]。MCI作為阿爾茨海默病的前期疾病，更應(yīng)該以預(yù)防為主[10]。認(rèn)知功能能夠通過新的學(xué)習(xí)而獲得理論化，所以認(rèn)知訓(xùn)練的模式應(yīng)當(dāng)是以信息處理為基礎(chǔ)，在訓(xùn)練方案構(gòu)建上，應(yīng)當(dāng)嘗試將一個(gè)計(jì)劃進(jìn)行分步，或?qū)⑼愴?xiàng)目分組在一起，以此來(lái)加深患者的印象[11]。綜合認(rèn)知訓(xùn)練指的是對(duì)患者采用2種或2種以上的認(rèn)知訓(xùn)練方法進(jìn)行訓(xùn)練。有研究表明，認(rèn)知訓(xùn)練不僅僅能夠改善患者記憶功能，而且能夠提高其日常生活能力和生活質(zhì)量[8]。雖然目前尚無(wú)認(rèn)知訓(xùn)練改善MCI患者認(rèn)知功能機(jī)制的公認(rèn)說(shuō)法，但可以肯定的是，認(rèn)知訓(xùn)練可以引起患者神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)結(jié)構(gòu)或功能改變[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)老年人進(jìn)行綜合認(rèn)知功能訓(xùn)練的研究主要用于社區(qū)或家庭養(yǎng)老的老年人，而對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人進(jìn)行綜合認(rèn)知功能訓(xùn)練干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究探討綜合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的影響，進(jìn)一步驗(yàn)證了綜合認(rèn)知訓(xùn)練能夠促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)MCI老年人的認(rèn)知功能提高，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人出現(xiàn)阿爾茨海默病的一級(jí)預(yù)防提供了實(shí)證依據(jù)。研究立足于東莞市養(yǎng)老院，通過為期1年的研究，通過對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行綜合認(rèn)知訓(xùn)練，認(rèn)知訓(xùn)練組在綜合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)6個(gè)月后和干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月，MMSE和Mo?CA量表得分均較對(duì)照組提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明綜合認(rèn)知訓(xùn)練可能是幫助老年人建立應(yīng)對(duì)認(rèn)知老化伴隨身體功能減退的有效措施，并對(duì)認(rèn)知功能具有持續(xù)性的影響，能較長(zhǎng)時(shí)間保持相對(duì)良好的認(rèn)知狀態(tài)。

認(rèn)知鍛煉方法的總結(jié)如下：（1）加強(qiáng)交流，豐富環(huán)境。家人和照顧者要經(jīng)常陪伴老年人，讓其主動(dòng)進(jìn)行溝通交流。督促老年人自己料理生活，如收拾房間、清理個(gè)人衛(wèi)生。鼓勵(lì)老年人接觸社會(huì)，安排一定時(shí)間看報(bào)、看電視，使老年人與環(huán)境有一定接觸，可豐富和鍛煉思維，培養(yǎng)其對(duì)生活的興趣，活躍情緒，減緩認(rèn)知的衰退。（2）綜合認(rèn)知訓(xùn)練的方法有記憶訓(xùn)練法、算數(shù)訓(xùn)練法、閱讀訓(xùn)練法和處理速度訓(xùn)練，這些方法均為鍛煉認(rèn)知能力行之有效的訓(xùn)練方法，要求設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮老年人本身的處理能力，有的放矢地進(jìn)行訓(xùn)練，具體操作文中已有描述。（3）手足活動(dòng)訓(xùn)練。鼓勵(lì)老年人做一些力所能及的運(yùn)動(dòng)，如每天清晨或傍晚在養(yǎng)老院空氣清新的地方快步行走或倒走，或是進(jìn)行手指參與的精細(xì)活動(dòng)，如手工、雕刻、制圖、剪紙等。如不能完成，也可運(yùn)用手指旋轉(zhuǎn)健身球，或用雙手伸展握拳運(yùn)動(dòng)等。

認(rèn)知訓(xùn)練在MCI人群中具有潛在的應(yīng)用前景，但仍需開展深入系統(tǒng)的研究闡明其潛在的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，采用科學(xué)的研究設(shè)計(jì)摸索適宜的訓(xùn)練策略和方式，逐步建立具有可推廣性的認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)技術(shù)，為深入開展MCI預(yù)防研究提供基礎(chǔ)[12]。因養(yǎng)老院中MCI老年人較少，因此本研究存在研究樣本小的不足，但通過MMSE和MoCA量表相對(duì)客觀的評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，提示了綜合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的MCI老年人具備有一定改善和提升認(rèn)知功能的效果，且該項(xiàng)干預(yù)經(jīng)濟(jì)、便利、無(wú)創(chuàng)傷、易操作、好實(shí)施，不受時(shí)間和場(chǎng)地的限制，可推薦為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人MCI的早期干預(yù)方法。

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