神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房應(yīng)用Mini?CEX評(píng)估實(shí)踐探討

劉 娟，易 旭，鄧 娟，陶 媛，許志強(qiáng)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科全軍神經(jīng)內(nèi)科?？浦行?，重慶400042）

神經(jīng)病學(xué)涉及內(nèi)容廣泛，學(xué)科交叉性強(qiáng)，其教學(xué)一直是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的難點(diǎn)之一[1]。教學(xué)查房是以真實(shí)病例為教學(xué)內(nèi)容，在帶教教師組織下、以學(xué)員為主的師生互動(dòng)的臨床教學(xué)活動(dòng)，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)。目前，教學(xué)查房質(zhì)量不高的問題比較突出。一方面一些臨床醫(yī)生重臨床，輕教學(xué)，帶教意識(shí)不強(qiáng)；另一方面醫(yī)患矛盾加劇，學(xué)員臨床示教、觀摩和操作的機(jī)會(huì)減少。部分學(xué)員也存在與患者溝通障礙、信心不足等問題。如何適應(yīng)神經(jīng)病學(xué)學(xué)科特點(diǎn)，創(chuàng)新教學(xué)查房方法，提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)員各項(xiàng)能力，是加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的一項(xiàng)重要課題。

美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)傳統(tǒng)臨床演練評(píng)估量表（CEX）在評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力耗時(shí)較多、不便組織等缺點(diǎn)，發(fā)展出迷你臨床演練評(píng)估量表（Mini?CEX）作為一種測(cè)評(píng)工具[2]，具有操作方便、考評(píng)直觀、反饋迅速、易于接受等特點(diǎn)，已被多個(gè)國(guó)家運(yùn)用于住院醫(yī)師教學(xué)中[3?4]。目前，我國(guó)也有部分醫(yī)院開始借鑒 Mini?CEX 的理念及考核手段[5?6]，但尚未形成系統(tǒng)的考核體系。本研究通過將Mini?CEX測(cè)評(píng)融入神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)查房環(huán)節(jié)之中，探討其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運(yùn)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2016—2017年新入學(xué)的在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，共60名。其中男 40例，女 20例；年齡 20～28歲，平均（23.75±1.46）歲。將60名學(xué)員隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30人。試驗(yàn)組學(xué)員中男18例，女12例，平均年齡（23.47±1.82）歲；對(duì)照組學(xué)員中男 22例，女 8例，平均年齡（24.02±1.38）歲。兩組學(xué)員年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 試驗(yàn)組采取Mini?CEX測(cè)評(píng)進(jìn)行教學(xué)評(píng)估，對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方式統(tǒng)一進(jìn)行帶教后評(píng)估。日常教學(xué)工作兩組相同。

1.2.1 Mini?CEX培訓(xùn) 由本院神經(jīng)內(nèi)科副高級(jí)職稱以上教師組織開展Mini?CEX專項(xiàng)培訓(xùn)，包括Mini?CEX的簡(jiǎn)要情況、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、考評(píng)項(xiàng)目、具體分值、反饋方式和注意事項(xiàng)等，提高帶教教師和學(xué)員對(duì)考核的接受度。同時(shí)統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保考核公平公開和一致性。

1.2.2 制定Mini?CEX評(píng)價(jià)表 根據(jù)神經(jīng)病學(xué)科特點(diǎn)和教學(xué)要求，根據(jù)Mini?CEX表格制定神經(jīng)內(nèi)科Mini?CEX評(píng)價(jià)表，主要對(duì)學(xué)員的臨床判斷、專業(yè)態(tài)度、體格檢查技巧、救護(hù)能力、人文關(guān)懷、組織效能和整體臨床能力等7項(xiàng)能力進(jìn)行測(cè)評(píng)。綜合借鑒國(guó)內(nèi)周曉峰等[7]、黎斌兵等[8]、鄭曉宇等[9]做法，將 Mini?CEX 評(píng)分設(shè)定為3個(gè)等級(jí)，采取9分制打分方式，1～3分為待加強(qiáng)，4～6分為合乎要求，7～9分為優(yōu)秀，其中6分視為合格線。

1.2.3 考評(píng)流程 評(píng)估者為已進(jìn)行Mini?CEX培訓(xùn)的4名帶教教師（包括副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師），每次評(píng)估由1～2名教師參加，隨機(jī)選取本院神經(jīng)內(nèi)科就診患者，并取得患者知情同意。在評(píng)估教師全程觀察下，由學(xué)員對(duì)患者進(jìn)行診療，包括問診、體格檢查、溝通、救護(hù)、健康教育等醫(yī)療常規(guī)工作，每名學(xué)員考核時(shí)間為20～30 min，教師同時(shí)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估后，帶教教師對(duì)學(xué)員表現(xiàn)進(jìn)行5～10 min面對(duì)面反饋指導(dǎo)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足。評(píng)估結(jié)束后請(qǐng)帶教教師和學(xué)員對(duì)該次評(píng)估進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，分為3級(jí)，即非常滿意、基本滿意、不滿意，并提出建議，以利于進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)及評(píng)估方式。所有評(píng)估在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 試驗(yàn)組每名學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間至少接受4次考核，輪轉(zhuǎn)初期、中期、結(jié)束時(shí)均進(jìn)行，測(cè)評(píng)時(shí)間平均用時(shí)約為22 min，評(píng)估教師現(xiàn)場(chǎng)反饋時(shí)間平均用時(shí)7 min。對(duì)照組則只在輪轉(zhuǎn)初期和結(jié)束時(shí)，各組織1次考核評(píng)估。

2.2 兩組初次和末次評(píng)估合格率比較 輪轉(zhuǎn)初期，試驗(yàn)組和對(duì)照組在臨床判斷、專業(yè)態(tài)度、體格檢查技巧、救護(hù)能力、人文關(guān)懷、組織效能和整體臨床能力合格率方面基本一致，均較低，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)多次Mini?CEX評(píng)估，試驗(yàn)組學(xué)員能夠及時(shí)掌握學(xué)習(xí)中存在的不足之處，通過教師指導(dǎo)和自我練習(xí)，輪轉(zhuǎn)末期的各項(xiàng)能力均明顯提高，而對(duì)照組測(cè)評(píng)合格率明顯低于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 輪轉(zhuǎn)末期兩組評(píng)估合格率比較[n（%）]

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果 共回收60份學(xué)生調(diào)查問卷，試驗(yàn)組對(duì)培訓(xùn)滿意度為90.0%，對(duì)照組為66.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。在試驗(yàn)組中，學(xué)員認(rèn)為Mini?CEX的測(cè)評(píng)項(xiàng)目可行的達(dá)到70.0%以上，其中接受度最高的臨床判斷考評(píng)是對(duì)臨床能力提高幫助很大，達(dá)到93.3%，見表3。試驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為，將Mini?CEX應(yīng)用于教學(xué)查房中，考核簡(jiǎn)便易行，現(xiàn)場(chǎng)反饋直接，評(píng)價(jià)也比較客觀全面，有利于學(xué)生及時(shí)了解自身存在的薄弱環(huán)節(jié)并加以改進(jìn)，具體評(píng)價(jià)見表4。

表2 兩組學(xué)員對(duì)培訓(xùn)效果滿意度比較[n（%）]

表3 試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)Mini?CEX評(píng)估方法的認(rèn)可程度（%）

表4 試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)查房引入Mini?CEX的評(píng)價(jià)

2.4 患者對(duì)兩組學(xué)員滿意度比較 通過對(duì)200例患者詢問調(diào)查，患者對(duì)試驗(yàn)組學(xué)員的滿意度為83.0%，顯著高于對(duì)照組的67.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 綜合評(píng)估 除了輪轉(zhuǎn)末期的理論測(cè)試、操作技能考核方式，還分別通過座談、問卷調(diào)查等方式，對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行綜合評(píng)估。86.0%的試驗(yàn)組學(xué)員認(rèn)為Mini?CEX是一個(gè)很好的方法、值得推行，92.0%學(xué)員認(rèn)為對(duì)提高教學(xué)查房質(zhì)量對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)幫助很大。試驗(yàn)組學(xué)員在臨床信息獲取能力、學(xué)習(xí)積極性和溝通交流等方面同對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其臨床能力提高更快，對(duì)專業(yè)理論知識(shí)的理解更深刻，對(duì)所獲取的臨床信息分析利用能力更強(qiáng)，其臨床思維、解決問題能力和整體臨床能力有明顯提高。

3 討 論

神經(jīng)病學(xué)涉及內(nèi)容廣泛，學(xué)科交叉性強(qiáng)，學(xué)員對(duì)疾病表象和內(nèi)在機(jī)制的理解不像內(nèi)外科疾病那樣容易，是教師公認(rèn)最為難講、學(xué)員認(rèn)為難以理解的課程[10]。教學(xué)查房對(duì)于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)來(lái)講，是幫助學(xué)員從理論知識(shí)走向臨床實(shí)踐的重要一環(huán)。Mini?CEX可以在教學(xué)查房環(huán)節(jié)，及時(shí)測(cè)試和反饋?zhàn)≡横t(yī)師的學(xué)習(xí)效果，幫助提高培訓(xùn)質(zhì)量水平。

本研究針對(duì)在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生，發(fā)現(xiàn)在連續(xù)使用Mini?CEX后，學(xué)員的問診、查體、操作等方面的能力均得到顯著提高?？紤]與以下因素有關(guān)：（1）調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性。過去教學(xué)查房中主體工作由帶教教師完成，學(xué)員處于被動(dòng)狀態(tài)，難以獨(dú)立開展臨床診斷，不少學(xué)員即使輪轉(zhuǎn)出科后仍然對(duì)所學(xué)的東西不知其解，甚至連基本的診斷程序和方法都沒有掌握。Mini?CEX的使用，把學(xué)員推到前臺(tái)診療患者，教師則處于觀察評(píng)價(jià)和輔助指導(dǎo)地位，學(xué)員的積極性被充分調(diào)動(dòng)起來(lái)。（2）實(shí)施簡(jiǎn)單易行。Mini?CEX 在病房、門診和急診等地方都可實(shí)施操作，耗時(shí)也比較短，一般在25 min內(nèi)即可完成。并且Mini?CEX可以與臨床診斷治療同步實(shí)施，不需要專門安排病例，不增加額外負(fù)擔(dān)[11]，消耗資源及形成的考評(píng)效率成反比趨勢(shì)，尤其適用于臨床工作繁忙又肩負(fù)教學(xué)任務(wù)的神經(jīng)內(nèi)科帶教教師。（3）及時(shí)反饋模式。Mini?CEX最大優(yōu)勢(shì)是評(píng)估后立即給予適當(dāng)反饋指導(dǎo)，指出學(xué)員的優(yōu)點(diǎn)和不足之處，有助于學(xué)員及時(shí)改進(jìn)，而且Mini?CEX評(píng)估方法一般在4次以上，可以通過前后測(cè)評(píng)的對(duì)比，幫助教師和學(xué)生了解改進(jìn)提高程度，實(shí)現(xiàn)“以考促學(xué)”[12]，而傳統(tǒng)的臨床考核很難做到這一點(diǎn)。（4）觀察評(píng)估直接。傳統(tǒng)教學(xué)方式中評(píng)估學(xué)員，主要是查看學(xué)員書寫的病歷，并觀察其在晨會(huì)和病例討論會(huì)時(shí)的表現(xiàn)為主，很難直觀感受學(xué)員知識(shí)掌握過程及問診能力，學(xué)員對(duì)自己診療行為是否正確也難以自我評(píng)估，出現(xiàn)問題也難以及時(shí)糾正。Mini?CEX以直接觀察臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的觀察不足缺陷。（5）信效度較好。在Mini?CEX評(píng)價(jià)量表中專門設(shè)有教師、學(xué)員對(duì)考評(píng)方式的評(píng)價(jià)。ALVES DE LIMA等[13]通過分析55種評(píng)估實(shí)習(xí)生臨床技能的方法，認(rèn)為Mini?CEX能夠更為真實(shí)地反映學(xué)員的實(shí)際業(yè)務(wù)水平。我國(guó)章芳芳等[14]利用Mini?CEX考核45名醫(yī)學(xué)員，其Cronbachα系數(shù)為0.932，證明其具有較好的性效度。（6）師生相互溝通、相互交流的重要途徑。帶教教師對(duì)學(xué)員面對(duì)面進(jìn)行指導(dǎo)，明確告訴學(xué)員需要改進(jìn)加強(qiáng)的部分，進(jìn)一步增強(qiáng)了教學(xué)的針對(duì)性實(shí)效性。而且每次參與Mini?CEX評(píng)估的帶教教師都不同，學(xué)員既可以及時(shí)向教師請(qǐng)教問題，也可以通過與不同教師的交流學(xué)到更多經(jīng)驗(yàn)和方法[15?17]。

教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，帶教教師評(píng)價(jià)的一致性和準(zhǔn)確性，是影響Mini?CEX有效性的一個(gè)重要因素。有研究證實(shí)，通過細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、增加測(cè)評(píng)次數(shù)，可以有效彌補(bǔ)不同帶教教師能力和經(jīng)驗(yàn)的差異[18?19]。但也有一些學(xué)員認(rèn)為，Mini?CEX評(píng)估的項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和打分等環(huán)節(jié)還需要進(jìn)一步規(guī)范化，而且希望教師對(duì)教學(xué)進(jìn)行主導(dǎo)。部分教師也認(rèn)為少數(shù)學(xué)員沒有將Mini?CEX視作考試，考評(píng)前準(zhǔn)備不足。針對(duì)這些問題，李珊珊等[20]認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，向?qū)W員充分說明使用Mini?CEX評(píng)估的特點(diǎn)，讓學(xué)員接受Mini?CEX測(cè)評(píng)，從而更有效地發(fā)揮Mini?CEX的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，Mini?CEX應(yīng)與其他教學(xué)手段相結(jié)合，如標(biāo)準(zhǔn)化病人、基于問題的學(xué)習(xí)等，過于強(qiáng)調(diào)某一教學(xué)方法是不科學(xué)的態(tài)度，只有綜合運(yùn)用各種教學(xué)手段，對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)評(píng)估才更有利[21]。

總之，Mini?CEX評(píng)估是一種方便易行、成效顯著的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，對(duì)提高神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房質(zhì)量亦是如此。曹偉[22]提出量表式評(píng)估系統(tǒng)有利于拓展專業(yè)視野，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展具有重要指導(dǎo)作用。從本科教學(xué)查房實(shí)踐也可以看出，Mini?CEX評(píng)估推廣實(shí)施，提高了規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，縮短從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的過渡期，有利于住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生更好、更快地成長(zhǎng)。

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