延續(xù)性圍生期盆底鍛煉聯(lián)合認知行為干預對產(chǎn)后盆底康復的影響

段文艷，李 倩（洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心婦產(chǎn)科，河南 471000）

女性盆底支持組織因創(chuàng)傷、退化等因素導致其支持薄弱，從而發(fā)生盆底功能障礙。輕者無癥狀，重者可表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、性功能障礙等，影響患者的生活質(zhì)量。妊娠、分娩為其主要發(fā)病原因。近年來，研究表明，孕期至產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉能明顯增強盆底肌肉的韌性，促進產(chǎn)后盆底肌的康復[1]。本研究通過對在本院產(chǎn)前檢查并順產(chǎn)分娩的600例孕產(chǎn)婦分別進行常規(guī)的孕產(chǎn)期保健服務和孕期至產(chǎn)后延續(xù)性圍生期盆底鍛煉聯(lián)合認知行為干預，并于隨訪時給予盆底康復情況的評估，探討其臨床效果，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年1月在本院接受檢查和分娩的孕產(chǎn)婦共600例，隨機分為干預組和對照組，各300例。納入標準：（1）年齡18～49歲；（2）初產(chǎn)、單胎頭位、骨盆外測量正常，無妊娠合并癥及并發(fā)癥；（3）無泌尿系生殖系手術史；（4）無盆底功能障礙性疾病史；（5）無慢性咳嗽、便秘等；（6）自愿參加此項目；（7）經(jīng)本院倫理委員會批準。干預組孕產(chǎn)婦平均年齡（31.15±12.55）歲，孕周（32±3）周，新生兒體重（6.52±2.11）g；文化程度：大學及以上 156 例，初中至高中96例，小學以上至初中以下48例。對照組孕產(chǎn)婦平均年齡（31.30±12.38）歲，孕周（33±4）周，新生兒體重（6.57±1.98）g；文化程度：大學及以上 149 例，初中至高中98例，小學以上至初中以下53例。兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體重及文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組僅接受常規(guī)的孕產(chǎn)期保健服務；干預組在此基礎上，在孕期、住院分娩期、出院后產(chǎn)后訪視由專人分別對夫婦雙方集中進行盆底鍛煉知識的系統(tǒng)講解及宣教，制定圍生期運動計劃及運動指導；了解其心理狀況，及時行認知行為干預，督促指導使其能主動配合醫(yī)護人員。分別于產(chǎn)后42 d隨訪時由本院醫(yī)護人員了解兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力情況。

干預組圍生期盆底運動計劃及運動指導內(nèi)容：（1）制定計劃。設計登記表，孕產(chǎn)婦或其家屬記錄運動情況，孕周大于或等于14周，室內(nèi)環(huán)境溫度適宜、空氣新鮮，衣服寬松舒適，進行盆底鍛煉：每天10～15 min。如出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、胎動減少等情況，立即停止運動，及時就診。（2）具體運動指導。孕產(chǎn)婦排空膀胱，保持類膀胱截石位，雙膝屈曲并稍微分開，集中意念，呼吸深而緩慢，吸氣時依次收縮肛門，收縮尿道，上提盆底肌，持續(xù)3～5 s后呼氣放松。孕產(chǎn)婦感覺肛門收縮有力、產(chǎn)生小便感，大腿或臀部不參與收縮，會陰及肛門有可見性收縮。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底肌力、陰道動態(tài)壓力、尿失禁評分。評價標準：（1）分類型盆底肌力測試法，依據(jù)盆底肌肉收縮持續(xù)時間及強度測定盆底肌力，能收縮并持續(xù)4～5 s為正常。此方法既可以了解盆底肌收縮的質(zhì)量，也可以了解盆底肌Ⅰ類肌纖維的持久收縮能力和Ⅱ類肌纖維在一定時間內(nèi)的快速重復收縮能力[2]。見表1。（2）尿失禁評分：以每周漏尿次數(shù)為評分標準，共1～5分。1分：每周漏尿1次；2分：每周漏尿2～3次；3分：每周漏尿3～6次；4分：每周漏尿7次；5 分：一直漏尿[3]。

表1 盆底肌力分級

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，檢驗水準 α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產(chǎn)后42 d盆底肌力比較 兩組盆底肌力各級所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），干預組盆底肌力明顯提高。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后42 d盆底肌力比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)后42 d陰道動態(tài)壓力比較 干預組陰道動態(tài)壓力[（88.35±6.38）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）]較對照組[（82.26±6.13）cm H2O]提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)后42 d尿失禁評分比較 干預組尿失禁評分[（1.20±0.38）分]低于對照組[（3.87±1.13）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

盆底作為人體的一個支持系統(tǒng)，由多層肌肉、筋膜和神經(jīng)組織構成，封閉骨盆出口，承托并保持盆腔臟器于正常位置。骨盆腔從垂直方向可分為前、中、后3部分，骨盆底組織支持作用減弱，容易發(fā)生相應部位器官松弛、脫垂或功能缺陷。女性盆底功能障礙是以盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、排尿排便異常、慢性盆腔疼痛和性功能障礙等為主要表現(xiàn)的婦科問題[4]。妊娠時，由于盆腔器官的重力和腹腔壓力指向盆腔肌肉及子宮重量增加，子宮向下移位，盆底肌肉由于持續(xù)受壓逐漸松弛。分娩時，胎兒通過產(chǎn)道過程中使軟產(chǎn)道及周圍盆底組織極度擴張，盆底肌纖維拉長撕裂，如伴第二產(chǎn)程延長、陰道助產(chǎn)手術及會陰部神經(jīng)損傷，則盆底損傷更為嚴重[5]。盆底肌細胞在收縮運動時產(chǎn)生生物電，肌細胞受損時，首先是生物化學、細胞電生理改變；肌群受損時，會發(fā)生組織生物力學改變，進而產(chǎn)生腹盆腔動力學改變，引起機體生理功能改變和盆腔器官解剖位置改變[6]。因此在產(chǎn)后42 d隨訪時，通過對盆底肌生物電信號的采集及分析，可以了解盆底骨骼肌功能狀況。

盆底肌鍛煉是通過鍛煉孕產(chǎn)婦自身盆底肌群，增強機體的控制能力，增加肌肉神經(jīng)的敏感度，從而刺激相應神經(jīng)功能恢復，改善康復結局[7?10]。圍生期母體會隨著妊娠周數(shù)和分娩發(fā)生適應性改變，其可能對自身變化或胎兒發(fā)育情況產(chǎn)生擔憂、焦慮、抑郁狀態(tài)，如果不能正確理解長期盆底鍛煉的意義，孕產(chǎn)婦依從性變差。認知行為療法是心理治療的理論和方法，其通過純理性的分析和邏輯思辨的途徑，改變求助者的非理性觀念，以幫助其解決情緒和行為上的問題。該理論認為，引起人們情緒困擾并不是外界發(fā)生的事件，而是人們對事件的態(tài)度、看法、評價等認知內(nèi)容，因此，要改變情緒困擾不是致力于改變外界事件，而是應該改變認知，進而改變情緒和行為[11]。本研究通過延續(xù)性圍生期盆底鍛煉指導，由專人對孕產(chǎn)婦行認知行為干預，對其進行盆底康復的相關知識宣教，制訂個性化指導方案，全程跟蹤，及時了解其心理狀況，使其能主動配合醫(yī)護人員，盆底鍛煉信心和執(zhí)行力增強。產(chǎn)前盆底肌功能鍛煉能明顯增加盆底肌肉的韌性，促進盆底肌康復，本研究中干預組孕婦產(chǎn)后42 d陰道動態(tài)壓力、肌力較對照組明顯增高，可有效減少尿失禁發(fā)生。這與李海鷗等[12]研究結果相同。

綜上所述，通過延續(xù)性圍生期盆底鍛煉聯(lián)合認知行為干預，可促進盆底肌肉血液循環(huán)，加強盆底肌肉張力，能積極改善產(chǎn)后盆底功能，減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，促進母嬰健康。

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