降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計數(shù)在上尿路結(jié)石ESWL后尿源性膿毒癥診斷中的價值

張 巍，黃應(yīng)福（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院泌尿外科，福建泉州 362000）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一，在泌尿外科住院患者中占首位。膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），臨床上證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦于體內(nèi)的結(jié)石使之粉碎，進(jìn)而將其排出體外達(dá)到治療目的的治療方法。ESWL療效顯著，損傷較輕，目前仍然是大多數(shù)上尿路結(jié)石外科的治療首選療法。ESWL治療后菌尿的發(fā)生率為7.7%～23.5%，菌血癥的發(fā)生率高達(dá)14%[1?2]。尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性或存在尿路梗阻患者行ESWL，敗血癥的概率增加，嚴(yán)重時可致感染性休克[3]而危及生命，需立即進(jìn)行有效治療[4]。此時，對感染性休克進(jìn)行早期、準(zhǔn)確的診斷意義重大。降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，主要由胸腺的濾泡旁細(xì)胞分泌。PCT的其余2個來源途徑是肺和腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，后二者在細(xì)菌感染的情況下顯著增長。當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染及膿毒癥和多臟器功能衰竭時PCT在血漿中的水平升高。PCT目前已被臨床廣泛認(rèn)可用于感染性疾病的診療，可準(zhǔn)確診斷患兒的急性腎盂腎炎[5]。人類C反應(yīng)蛋白（CRP）是指在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白），CRP水平的升高與感染的程度呈正相關(guān)。針對這種情況，本文旨在研究PCT、CRP及白細(xì)胞計數(shù)（WBC）在上尿路結(jié)石ESWL后尿源性膿毒血癥中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年6月在本院接受上尿路結(jié)石ESWL的108例資料完整的患者，其中男 60例，女 48例；年齡（55.17±14.22）歲；結(jié)石大小（16.37±5.80）mm；腎結(jié)石 44例，輸尿管結(jié)石64例。所有患者均行泌尿系彩色多普勒超聲、泌尿系CT確診腎或輸尿管結(jié)石并行ESWL。按術(shù)后是否發(fā)生尿源性膿毒血癥分為病例組和對照組。將發(fā)生尿源性膿毒血癥的33例患者作為病例組，未發(fā)生者的75例患者作為對照組。病例組患者中男17例，女16例；年齡（60.21±14.62）歲；結(jié)石大小（15.53±5.97）mm；腎結(jié)石13例，輸尿管結(jié)石20例。對照組患者中男43例，女32例；年齡（52.95±13.55）歲；結(jié)石大?。?6.74±5.72）mm，腎結(jié)石28例，輸尿管結(jié)石47例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）本次就診臨床資料、治療經(jīng)過完整；（2）年齡大于或等于18歲；（3）均經(jīng)影像學(xué)資料確診腎或輸尿管結(jié)石并行ESWL治療且術(shù)后有臨床感染表現(xiàn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)雜性結(jié)石，泌尿系統(tǒng)解剖異常，既往有糖尿病史，慢性肝腎功能不全，惡性腫瘤病史；使用免疫抑制劑；就診時有各種急性，慢性感染，碎石前使用抗生素或長期服用抗生素；妊娠或哺乳期；傳染病活動期如結(jié)核、肝炎等。

1.1.4 SIRS及膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)（需具備以下2個或以上條件）：（1）體溫小于36℃或大于38 ℃；（2）心率大于 90 次/分；（3）呼吸頻率大于 20 次/分或二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（4）血 WBC＞12×109L-1或小于 4×109L-1或未成熟細(xì)胞大于或等于10%。尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有SIRS并且出現(xiàn)臨床感染癥狀（尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)疼痛、腰痛）者或有確切尿源性細(xì)菌感染的SIRS。

1.2 方法 納入研究的患者行ESWL前均完善血常規(guī)、生化全套、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，ESWL后出現(xiàn)臨床感染癥狀即刻查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、CRP、PCT。血常規(guī)、血漿PCT和CRP的測定：嚴(yán)格按照無菌操作原則抽取患者前臂靜脈血5 mL送檢，血常規(guī)、血漿PCT和CRP的檢測由本院檢驗科完成。血清PCT應(yīng)用法國梅里埃分析儀檢測；CRP應(yīng)用韓國Boditech Med IBc檢測，免疫熒光干式定量法檢測，靈敏度為0.5 mg/L。血漿PCT檢測應(yīng)用酶聯(lián)免疫熒光法，試劑盒由梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供（分析靈敏度小于0.05μg/L）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。呈偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（極小值～極大值）表示，呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。對單因素分析時存在差異的指標(biāo)采用Binary logistic多元回歸分析，確定與膿毒血癥最相關(guān)的指標(biāo)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計算曲線下面積（AUC），最佳診斷臨界值取敏感度和特異度數(shù)值之和的最大值；計算PCT、WBC、CRP，預(yù)測膿毒癥和血培養(yǎng)陽性的敏感度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 108例患者的PCT為（6.45±13.75）μg/L，WBC 為（10.22±6.67）×109L-1，CRP為（22.96±23.73）mg/mL。病例組 PCT、WBC、CRP 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 病例組（n=33） 對照組（n=75）tP PCT（μg/L）CRP（mg/L）WBC（×109L?1）20.58±18.31 54.00±20.14 15.11±9.56 0.24±0.46 9.31±4.51 8.07±3.08 9.671 18.302 5.765＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 多元回歸分析 與膿毒癥相關(guān)的指標(biāo)是PCT（β=4.18，P＜0.05）和 WBC（β=2.74，P＜0.05），而膿毒癥與CRP 指標(biāo)無相關(guān)性（β=20.93，P=0.997）。PCT、WBC 診斷膿毒癥的ROC曲線見圖 1。PCT的 AUC為 0.973（95%CI0.931～1.000，P＜0.01），以 2.325 μg/L 為界值，其敏感度和特異度的和最大，診斷膿毒癥的敏感度為90.9%，特異度為98.7%。WBC的AUC為0.788（95%CI0.675～0.902，P＜0.01），以 10.92×109L-1為界值，其敏感度和特異度的和最大，診斷膿毒癥的敏感度為72.7%，特異度為85.3%。

圖1 PCT、WBC預(yù)測ESWL術(shù)后患者尿源性膿毒血癥的ROC曲線

2.3 PCT、WBC取值為最佳截斷點時相關(guān)指標(biāo)比較 PCT和WBC的截斷點分別取值2.325μg/L、10.92×109L-1時，其診斷尿膿毒血癥的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)比較見表2。

表2 PCT、WBC取值最佳截斷點時相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

ESWL至今已有30余年歷史，其療效顯著、損傷較輕，目前仍是大多數(shù)上尿路結(jié)石外科治療的首選方法[7]214。上尿路結(jié)石ESWL后并發(fā)膿毒血癥臨床中并不多見，ESWL后菌血癥患者轉(zhuǎn)化為敗血癥的概率不高于1%[7]236。而ESWL一旦發(fā)生，患者病情兇險，病死率高。膿毒血癥患者如果治療延誤1 h，則患者病死率升高5%～10%[8]越早進(jìn)行治療干預(yù)效果越好。因此，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是ESWL防治的關(guān)鍵。膿毒血癥早期臨床表現(xiàn)并不明顯，該疾病早期癥狀特異度不高，多僅出現(xiàn)體溫變化、心律失常等，難以明確病情。因此，找出理想的早期預(yù)測尿膿毒血癥的指標(biāo)對于早期治療和疾病預(yù)后有重要意義。

血常規(guī)中WBC是臨床上檢測炎癥的常用指標(biāo)，急性炎癥時WBC水平升高，但在嚴(yán)重感染的患者，也可以出現(xiàn)白細(xì)胞降低的現(xiàn)象。本研究結(jié)果表明，膿毒癥組WBC均升高，非膿毒血癥組白細(xì)胞未見明顯升高，WBC以10.92×109L-1為界值，診斷膿毒癥的敏感度為72.7%，特異度為85.3%。

CRP是一種由肝臟細(xì)胞分泌，炎癥早期診斷的指標(biāo)之一，也是傳統(tǒng)的臨床判斷機體是否存在感染的實驗室指標(biāo)之一。相關(guān)文獻(xiàn)提出CRP對預(yù)測膿毒血癥的發(fā)生有重要意義[9]，但其特異度低，影響因素眾多，如細(xì)菌感染、病毒感染、急性排斥反應(yīng)、手術(shù)及心血管疾病、燒傷、風(fēng)濕性疾病、患有慢性代謝性疾病、不良的心理因素、麻醉、飲酒、接受藥物等均可導(dǎo)致其血清水平升高[10?12]。CRP峰值高低與組織損傷的破壞程度有關(guān)，僅在感染的急性期與感染有較好的相關(guān)性，是炎癥、感染、組織損傷、壞死和惡性腫瘤的一個重要標(biāo)志。CRP對細(xì)菌感染、組織損傷、壞死均能迅速發(fā)生反應(yīng)，在臨床上可作為細(xì)菌感染、組織損傷程度、評價治療反應(yīng)的敏感指標(biāo)。但由于CRP在炎癥狀態(tài)或應(yīng)激狀態(tài)但非感染患者中也會升高，因此決定了CRP具有較差的特異度[13]。CRP受多種因素的影響。本研究結(jié)果表明，病例組和對照組CRP水平均升高，但病例組CRP水平升高更為明顯。而線性回歸分析中，病例組與對照組的CRP并不能對患者是否發(fā)生膿毒血癥做出準(zhǔn)確預(yù)測。

PCT屬于降鈣素的前體物質(zhì)，主要來源于甲狀腺C細(xì)胞，在健康人群中其水平很低，幾乎檢測不到，在正常情況下不會降解或合成，在機體發(fā)生感染的情況下，機體內(nèi)PCT水平會顯著提升[14]。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT水平不會升高，局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥亦不會導(dǎo)致其顯著升高。PCT可作為診斷和監(jiān)測細(xì)菌炎性疾病感染的一個指標(biāo)，來鑒別診斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染和炎癥[13]。

本研究比較了PCT、CRP和WBC在ESWL后尿源性膿毒癥診斷中的價值，多元回歸分析結(jié)果表明，與ESWL后尿源性膿毒血癥最相關(guān)的指標(biāo)是PCT和WBC；PCT和WBC預(yù)測膿毒癥的ROC曲線的AUC分別為0.973、0.788，說明在尿源性膿毒血癥診斷中，PCT比WBC更有診斷價值。

綜上所述，在上尿路結(jié)石患者ESWL后尿源性膿毒癥診斷中，PCT比CRP和WBC更有診斷價值，可作為上尿路結(jié)石患者ESWL后尿源性膿毒癥早期預(yù)測的有效參考指標(biāo)。

[1]SKOLARIKOS A，ALIVIZATOS G，DE LA ROSETTE J.Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later：complications and their preven?tion[J].Eur Urol，2006，50（5）：981?990.

[2]BIERKENS AF，HENDRIKX AJ，EZZ EL DIN KE，et al.The value of antibiotic prophylaxis during extracorporeal shock wave lithotripsy in the prevention of urinary tract infections in patients with urine proven sterile prior to treatment[J].Eur Urol，1997，31（1）：30?35.

[3]MARTIN GS，MANNINO DM，EATON S，et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J].N Engl J Med，2003，348（16）：1546?1554.

[4]WAGENLEHNER FM，WEIDNER W，NABER KG.Optimal manage?ment of urosepsis from the urological perspective[J].Int J Antimicrob Agents，2007，30（5）：390?397.

[5]GüRG?ZE MK，AKARSU S，YILMAZ E，et al.Proinflammatory cyto?kines and procalcitonin in children with acute pyelonephritis[J].Pediatr Nephrol，2005，20（10）：1445?1448.

[6]謝旭敏，潘鐵軍．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿源性膿毒血癥的危險因素分析[J]．中華泌尿外科雜志，2015，36（1）：50?53.

[7]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[8]GALLEY HF.Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J].Br J Anaesth，2011，107（1）：57?64.

[9]PóVOA P，ALMEIDA E，MOREIRA P，et al.C?reactive protein as an indicator of sepsis[J].Intensive Care Med，1998，24（10）：1052?1056.

[10]仝義銳，李延江，荊濤，等.血漿降鈣素原對于復(fù)雜性上尿路感染導(dǎo)致尿膿毒血癥的預(yù)警作用研究[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（7）：601?604.

[11]孫超，張斌.血漿降鈣素原對于早期診斷繼發(fā)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的尿膿毒血癥的臨床意義[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（6）：1122?1123.

[12]VINCENT JL，DONADELLO K，SCHMIT X.Biomarkers in the critical?ly ill patient：C?reactive protein[J].Crit Care Clin，2011，27（2）：241?251.

[13]張巍，陳春光.血清降鈣素原與C反應(yīng)蛋白在感染性疾病中的診斷應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（2）：88?89.

[14]徐濤，金法，李寧，等.血清CRP、IL?6及PCT對膽道感染的診斷價值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（2）：377?380.