丙氨酰?谷氨酰胺對(duì)體外循環(huán)術(shù)后患者腸黏膜屏障功能影響*

梁桂珍，朱 剛（佛山市第一人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)中心，廣東528000）

體外循環(huán)（CPB）術(shù)后患者腸道黏膜病變發(fā)生率為75%～100%[1]，其中腸道并發(fā)癥：腸道功能障礙（腸梗阻、腹脹、便秘）和腸道出血的發(fā)生率為0.3%～3.0%[2]，從而影響患者機(jī)體恢復(fù)。人體中的血清二胺氧化酶（DAO）主要存在小腸黏上層的絨毛細(xì)胞中，在外周血中活性穩(wěn)定。當(dāng)腸功能受損時(shí)，DAO大量分泌和釋放進(jìn)入血液中，使得血中DAO水平升高，其變化能反映腸上皮細(xì)胞的完整性和腸黏膜屏障的功能狀態(tài)[3?5]，因此，DAO可作為評(píng)估腸黏膜功能狀態(tài)的指標(biāo)[6?7]。在CPB術(shù)后對(duì)患者應(yīng)用丙氨酰?谷氨酰胺（Ala?Gln）治療的報(bào)道較為鮮見(jiàn)，為此本研究通過(guò)對(duì)患者在CPB術(shù)后應(yīng)用Ala?Gln治療，檢測(cè)血清DAO水平，觀察不適并發(fā)癥發(fā)生情況，探討Ala?Gln對(duì)腸黏膜屏障功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1—6月在本院行CPB手術(shù)患者，排除胃腸功能不全或腎功能不全或肺部感染，最終60例患者納入研究。將60例患者按術(shù)后時(shí)間排序，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組30例。觀察組患者中男 20例，女 10例；年齡 32～69歲，平均（57.43±9.06）歲；其中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例，瓣膜置換術(shù)25例，冠狀動(dòng)脈架橋2例，同期瓣膜置換加冠狀動(dòng)脈架橋2例。對(duì)照組患者中男18例，女12例；年齡36～72 歲，平均（58.75±10.63）歲；其中瓣膜置換術(shù) 27例，冠狀動(dòng)脈架橋1例，同期瓣膜置換加冠狀動(dòng)脈架橋2例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究治療方案均知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法 兩組患者均按常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天開(kāi)始靜脈滴注Ala?Gln5 g/d治療，治療周期為7 d。兩組患者于CPB術(shù)后第1、8天空腹采集靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)試法檢測(cè)血清DAO水平，比較兩組血清DAO水平變化。另外記錄兩組患者治療前后的胃腸道不適并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便血，同一患者出現(xiàn)1種或多種胃腸不適癥狀也計(jì)算為1例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血清DAO水平比較 兩組患者術(shù)后第1天（治療前）DAO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第8天（治療后），觀察組患者DAO水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血清DAO水平比較

2.2 兩組患者治療前后胃腸道不適并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后第1天（治療前）胃腸道不適并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第8天（治療后），觀察組患者胃腸道不適并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后胃腸道不適并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

目前認(rèn)為，CPB術(shù)后患者腸功能障礙的主要原因?yàn)槟c道黏膜上皮細(xì)胞缺血、缺氧，腸道通透性增加及腸道內(nèi)毒素移位[1]。CPB術(shù)后患者腸道缺血、缺氧后酸性環(huán)境下代謝產(chǎn)物增加，這些不良因素增加了腸功能受損嚴(yán)重程度，腸功能受損時(shí)壞死的腸黏膜細(xì)胞脫落，腸黏膜中的DAO進(jìn)入血管中，導(dǎo)致血中DAO水平升高。Ala?Gln是應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜細(xì)胞必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可為腸黏膜細(xì)胞提供必需的能量，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)和修復(fù)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，CPB術(shù)后兩組患者治療前血清DAO水平無(wú)明顯差異；觀察組應(yīng)用Ala?Gln治療7d后血清DAO水平較對(duì)照組明顯降低，且DAO水平下降速度優(yōu)于對(duì)照組，這是使用Ala?Gln后DAO分泌減少，使得血中DAO水平降低，表明Ala?Gln對(duì)腸黏膜完整性和腸黏膜屏障有保護(hù)修復(fù)作用，這與文獻(xiàn)[9]相符。

研究發(fā)現(xiàn)，CPB期間盡管腸系膜上動(dòng)脈血流沒(méi)有明顯改變，但是空腸黏膜血流量減少40%，漿膜血流量減少50%[10]，腹腔臟器血流量明顯減少，腸上皮細(xì)胞能量供應(yīng)不足，氧自由基激活而出現(xiàn)腸黏膜缺血再灌注損傷甚至細(xì)胞壞死[3]，血液中DAO水平迅速上升。CPB術(shù)后腸道黏膜處于炎癥、創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)下，此時(shí)腸黏膜的Ala?Gln迅速下降，腸道的通透性增加。另外，CPB術(shù)后機(jī)體為了保證重要器官如心臟、大腦的供血、供氧，相應(yīng)就會(huì)加重胃腸道缺血、缺氧，從而導(dǎo)致胃腸功能降低、腸黏膜脫落、壞死、胃腸蠕動(dòng)降低等一系列自我保護(hù)功能，出現(xiàn)胃腸道不適并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便血的發(fā)生率升高。胃腸道不適影響了患者攝食量，導(dǎo)致機(jī)體恢復(fù)延后。因此，在臨床中應(yīng)特別注意腸道缺血再灌注對(duì)腸道屏障功能的損害，盡早使用有效措施干預(yù)以促進(jìn)患者腸功能早日康復(fù)。本研究觀察組應(yīng)用Ala?Gln后，谷氨酰胺促進(jìn)了腸黏膜細(xì)胞生殖和修復(fù)加強(qiáng)，使腸道黏膜的致密性增加，從而保護(hù)了腸黏膜的完整性，因而腸黏膜中的DAO進(jìn)入血管中的數(shù)量較少?gòu)亩档脱蠨AO水平。本研究結(jié)果表明，觀察組患者胃腸不適并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組降低。提示觀察組患者應(yīng)用Ala?Gln后，腸功能受損好轉(zhuǎn)，臨床胃腸不適癥狀改善。

CPB術(shù)后患者容易發(fā)生應(yīng)激性高血糖，從而使機(jī)體的代謝功能失調(diào)、促炎因子釋放增加，引起高乳酸血癥及炎性反應(yīng)，加重了腸道黏膜的損傷，使血中DAO水平升高，因此應(yīng)激性高血糖也可導(dǎo)致腸黏膜受損[11]。另外高血糖會(huì)導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)功能減慢，患者容易導(dǎo)致腹脹等胃腸不適癥狀，因此在臨床治療中要做好血糖監(jiān)測(cè)工作，并且控制血糖在理想范圍以減少高血糖對(duì)腸道黏膜的損傷，有利于腸功能的恢復(fù)。

CPB術(shù)后患者的胃腸并發(fā)癥大部分在術(shù)后6～7 d表現(xiàn)出來(lái)，進(jìn)而攝食量不足，導(dǎo)致機(jī)體恢復(fù)延遲或其他并發(fā)癥增多。近幾年老齡人口增多，高齡患者施行心臟手術(shù)逐漸增加，而高齡心臟病患者常常合并多器官的疾病，術(shù)后更容易出現(xiàn)腸功能障礙。Ala?Gln進(jìn)入體內(nèi)后迅速分解成為丙氨酸和谷氨酰胺[10]。患者在CPB術(shù)后應(yīng)用Ala?Gln的報(bào)道較為鮮見(jiàn)，其他疾病應(yīng)用谷氨酰胺報(bào)道較多，如重癥腸功能障礙[1，12]、重型顱腦損傷[10，13，15]、外科腹部手術(shù)后[1，16]的患者，應(yīng)用谷氨酰胺可以有效地改善腸道黏膜功能。本研究認(rèn)為，雖然CPB術(shù)不是腹部手術(shù)，但術(shù)后應(yīng)用Ala?Gln治療有助于促進(jìn)CPB術(shù)后患者的腸道黏膜屏障功能恢復(fù)，而且越早越好。本研究由于觀察時(shí)間短、樣本量少，以及研究課題時(shí)存在研究方法的不完善，如未設(shè)置安慰劑對(duì)照組，有待于進(jìn)一步完善；Ala?Gln應(yīng)用的合適劑量及使用時(shí)機(jī)也尚有待進(jìn)一步研究。

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