全身麻醉下纖維支氣管鏡冷凍治療氣管內(nèi)膜結(jié)核的臨床觀察

劉 政（西安市胸科醫(yī)院麻醉科，陜西710100）

纖維支氣管鏡下冷凍治療是解決肉芽增殖型和潰瘍壞死型氣管支氣管結(jié)核的重要手段之一，冷凍治療可有效地清除過度增生的肉芽組織，使病變由損傷向修復(fù)迅速轉(zhuǎn)化，潰瘍壞死黏膜愈合快，在解除支氣管腔阻塞、肺葉不張，加速病灶吸收及組織再生和修復(fù)等方面療效確切，遠(yuǎn)期治療效果好[1-2]。目前，麻醉方法以局部利多卡因表面麻醉為主，由于檢查治療時間長，患者難以忍受，嗆咳、體動往往影響術(shù)者操作，同時氣道開放式檢查增加了手術(shù)間污染和疾病傳播可能，而且大劑量局部麻醉（局麻）藥物延長麻醉時間的同時，增加了局麻藥物中毒的風(fēng)險。本研究擬于喉罩輔助通氣下采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉（全麻），為纖維支氣管鏡冷凍治療探索可行的全麻方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年11月至2016年10月收治的術(shù)前經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、細(xì)菌學(xué)等確診為氣管支氣管結(jié)核擇期行纖維支氣管治療患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男21例，女19例；年齡 18～62 歲；體重 46～72 kg。排除高血壓、心腦血管疾病史，無肝腎疾病、相關(guān)藥物過敏史、哮喘、出凝血障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。將40例患者分為局麻組和全麻組，每組20例。2組患者年齡、性別、身高、體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2組患者均于術(shù)前輸注復(fù)方氯化鈉注射液10 mL/kg。入室后連接飛利浦MP50心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、血壓、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。局麻組檢查前采用2%利多卡因噴喉3 mL，待氣管鏡通過聲門后再灌注2 mL，術(shù)中根據(jù)患者咳嗽體動情況以2%利多卡因2 mL每次追加。全麻組采用丙泊酚1.0～1.5 mg/kg復(fù)合瑞芬太尼1～2μg/kg靜脈全麻誘導(dǎo)，經(jīng)口插入喉罩，連接改良?xì)夤茜R檢查三通管，以德爾格Fabius Tiro麻醉機(jī)施行機(jī)械控制通氣。麻醉維持給予丙泊酚1 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.5～1.0μg/（kg·min），治療結(jié)束后待患者自主呼吸恢復(fù)，喚醒睜眼后拔出喉罩，定向力恢復(fù)、清醒后自行離室。

1.2.2 治療方法 2組均以奧林巴斯BF-1T60纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管，抵達(dá)病灶部位，清除壞死組織及分泌物后，采用冷凍氣體為二氧化碳的KOOLANDK320冷凍治療機(jī)行冷凍治療，經(jīng)反復(fù)冷凍溶解后經(jīng)氣管鏡注射異煙肼和阿米卡星給予藥物治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組患者術(shù)中嗆咳、體動、惡心、嘔吐、呼吸抑制情況。記錄手術(shù)前基礎(chǔ)值（T0），氣管鏡通過聲門后即刻（T1）、5 min（T2）、10 min（T3）、15 min（T4）及拔出氣管鏡即刻（T5）平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2。記錄檢查治療總時間及有效治療時間，術(shù)后隨訪患者滿意度，以及再次治療依從性。痛苦難以忍受者，以及嗆咳、體動或缺氧嚴(yán)重?zé)o法繼續(xù)檢查者退出研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用成組t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者有效治療時間比較 全麻組有效治療時間[（28.5±8.2）min]長于局麻組[（19.3±6.4）min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2 組患者 MAP、HR、SpO2變化比較 2 組 T1～T5時MAP、HR、SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者 MAP、HR、SpO2變化比較（±s，n=20）

表2 2 組患者 MAP、HR、SpO2變化比較（±s，n=20）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；與局麻組同時間點(diǎn)比較，aP＜0.05；與同組 T0時比較，bP＜0.05

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2.3 2 組術(shù)中不良反應(yīng)比較 2組術(shù)中嗆咳、體動、惡心、干嘔、呼吸抑制發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組術(shù)中不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.4 2 組患者檢查滿意度及術(shù)后隨訪二次檢查依從性比較 2組患者檢查滿意度及術(shù)后隨訪二次檢查依從性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者檢查滿意度及術(shù)后隨訪二次檢查依從性比較[n（%）]

3 討 論

支氣管結(jié)核是結(jié)核的特殊臨床分型，發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及軟骨和纖維組織外膜的肺外結(jié)核病，繼發(fā)于肺結(jié)核[3-4]。由于肉芽增生或干酪樣壞死物的阻塞，常導(dǎo)致氣道狹窄或阻塞，影響患者肺部正常通氣功能[5]，病變刺激嚴(yán)重者劇烈咳嗽會引起大面積壞死物脫落導(dǎo)致氣道梗阻、窒息、大咯血等危急情況，纖維支氣管鏡下冷凍治療是解決支氣管結(jié)核的重要手段之一[6]。冷凍治療能使局部結(jié)核肉芽腫組織及結(jié)核分枝桿菌菌體因組織細(xì)胞內(nèi)的水分子迅速結(jié)晶成冰、細(xì)胞停止分裂并溶解壞死，引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理過程而壞死[7]。在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上配合支氣管鏡下局部給藥及冷凍等能減少肺不張的發(fā)生[8]，且痰菌轉(zhuǎn)陰率高，能有效改善患者肺功能，保護(hù)肺組織[9]，改善預(yù)后；可有效抑制肉芽結(jié)節(jié)型支氣管結(jié)核患者新生肉芽組織的增生，而壞死組織脫落后還不會影響到正常黏膜生長，同時對氣管軟骨組織影響極小，最大限度地避免了瘢痕纖維組織的形成，治療過程中穿孔或瘢痕再次狹窄的現(xiàn)象也極少發(fā)生[10]。能夠?qū)θ庋吭鲋承突驖儔乃佬椭夤芙Y(jié)核在清除肉芽后，使病變組織自我修復(fù)，促進(jìn)壞死黏膜的愈合，有效地避免氣道狹窄等后果[11-12]。有效地改善咳嗽、呼吸困難等，同時還可緩解因氣管疾病造成的肺部異常癥狀，提高治療效果。

本研究中，局麻組患者均有不同程度的咳嗽、體動，以及惡心、干嘔、HR加快、血壓升高、低氧呼吸抑制等，難以提供良好的治療條件使得內(nèi)鏡醫(yī)生不能有效地進(jìn)行治療，被迫采取追加局麻藥、暫停等待等措施來緩解患者痛苦、缺氧等癥狀，極大地影響了治療進(jìn)程和效果。相反，全麻組術(shù)中患者意識、呼吸完全抑制消失，采用麻醉呼吸機(jī)控制呼吸為患者提供了良好的氧氣供應(yīng)和檢查條件，咳嗽、體動等影響治療因素明顯少于局麻組，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，有效治療時間、術(shù)后調(diào)查滿意度、二次檢查接受依從性明顯優(yōu)于局麻組。

綜上所述，全麻下行纖維支氣管鏡下冷凍治療，術(shù)中麻醉效果確切，患者生命體征平穩(wěn)，配合依從性高，為內(nèi)鏡醫(yī)生提供了良好的治療條件，有利于患者疾病治療，一定程度上縮短了患者的住院時間和減少了治療費(fèi)用。

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