動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平與急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征預(yù)后的關(guān)系

李遠(yuǎn)輝，石 波，劉暖林，包小麗，鐘愛(ài)娟

(東莞市寮步醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523400)

急性顱腦損傷是神經(jīng)外科多發(fā)疾病，隨著社會(huì)的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、人們的生活節(jié)奏的加快、交通事業(yè)的高速發(fā)展，我國(guó)顱腦損傷患者呈逐日上升趨勢(shì)[1]，顱腦損傷患者常伴有語(yǔ)言和活動(dòng)及意識(shí)障礙，無(wú)法提供詳細(xì)病史及患者的主觀感受和因臨床觀察不到位對(duì)部分并發(fā)癥遺漏，其中最常見(jiàn)和最重要的為急性顱腦損傷引起心肌梗死、心力衰竭等心臟損害，臨床上稱為腦心綜合征[2]，病情危重，尋找能反應(yīng)病情和反饋治療效果指標(biāo)，提供確定臨床治療依據(jù)和判斷患者預(yù)后效果提供依據(jù)[3]，本次筆者對(duì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平與急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探究，現(xiàn)將其研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2017年2月期間我院收治的急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征患者92例作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限，年齡>19歲，<80歲者；所有患者均在傷后12 h內(nèi)入院；所有患者入院后均進(jìn)行頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征；所有患者均未伴有肝、腎等重要臟器功能損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷前患有高血壓、心臟病及糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病者；傷前有引起電解質(zhì)紊亂疾病者；排除短期內(nèi)死亡患者；排除患有惡性腫瘤者；排除>80歲，<18歲者；妊娠期和哺乳期婦女。其中男59例，女33例，年齡19～80歲，平均(35.26±5.31)歲，急性腦梗死31例，急性腦出血39例，蛛網(wǎng)膜下腔出血22例，根據(jù)患者第14天的存活分為兩組，存活組有54例，死亡組有38例，兩組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：患者入院后均予以所有患者心率、血壓、末梢血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、中心靜脈壓的檢測(cè)，同時(shí)予以控制血壓、吸氧、24 h出入量等，改善循環(huán)、調(diào)控呼吸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝等治療并對(duì)酸堿度和電解質(zhì)平衡治療。所有患者即刻采用MC600手持血液分析儀對(duì)患者動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析監(jiān)測(cè)，分別對(duì)患者入院后即刻、6 h、4 h、48 h、72 h采用德國(guó)EKF Lactate scout便攜式血乳酸測(cè)定儀對(duì)動(dòng)脈血乳酸水平進(jìn)行檢測(cè)。

乳酸水平分組以10%為分組界限，高乳酸水平組≥10%，低乳酸水平組<10%，根據(jù)動(dòng)脈血乳酸具體指分為>10 mmol/L、1～10 mmol/L、2～4 mmol/L、<2 mmol/L。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療前血?dú)夥治鲎兓⒅委熐昂髣?dòng)脈血乳酸水平及動(dòng)脈血乳酸水平與APACEHII評(píng)分、住院時(shí)間、死亡率的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前血?dú)夥治鲎兓捍婊罱M患者的HCO3-、pH值均較死亡組高， BE較死亡組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

組別例數(shù)HCO-3(mmol/L)BE(mmol/L)pH值存活組5418.15±4.576.39±4.127.39±0.08死亡組3811.17±3.839.99±3.607.15±0.02t值7.69974.34318.0728P值0.00000.00000.0000

2.2兩組患者治療后動(dòng)脈血乳酸水平：存活組患者治療前后動(dòng)脈血乳酸水平均顯著低于死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3動(dòng)脈血乳酸水平高低組分析：乳酸水平越低低，患者死亡率和住院時(shí)間及APACEHII評(píng)分越少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別治療前治療后 6h 24h 48h 72h 存活組(n=54)5.22±0.615.21±0.534.84±0.523.94±0.503.14±1.03死亡組(n=38)8.13±0.728.93±0.549.14±0.409.55±0.2210.11±0.25t值20.903732.891842.811464.810240.8152P值0.00000.00000.00000.00000.0000

表2動(dòng)脈血乳酸水平高低組分析

動(dòng)脈血乳酸水平值例數(shù)動(dòng)脈血乳酸(x±s,mmol/L)APACEHII評(píng)分(x±s,分)ICU住院時(shí)間(x±s,d)總住院時(shí)間(x±s,d)死亡率[例(%)]<2mmol/L101.12±0.2319.54±4.222.34±1.0610.61±6.3302^4mmol/L303.25±0.7222.39±6.408.44±4.2712.53±5.3204^10mmol/L346.56±0.6827.61±3.509.60±4.4113.66±5.636(17.65)>10mmol/L811.96±1.3029.69±5.7014.38±5.9114.78±10.313(37.50)

3 討論

急性顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，死亡和致殘率較高[4]。腦心綜合征是各種顱內(nèi)疾病引發(fā)的繼發(fā)性心肌損傷，是急性顱腦外傷的一種并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制主要是由于腦外傷導(dǎo)致腦組織水腫使顱內(nèi)壓升高，下丘腦進(jìn)而腦干植物神經(jīng)中樞功能產(chǎn)生影響，下丘腦、垂體、腎上腺素軸興奮，神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)功能紊亂，去甲腎上腺素及內(nèi)皮素均明顯升高，使冠狀動(dòng)脈痙攣和收縮、心肌缺血和缺氧和植物神經(jīng)功能失調(diào)而導(dǎo)致各種心率失常[5]，凝血機(jī)制的異常和機(jī)體處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致心肌供血差，直接或間接對(duì)下丘腦、腦干碗狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)受損導(dǎo)致自主神經(jīng)能能紊亂，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌復(fù)極化產(chǎn)生影響而發(fā)生心電異常，顱腦損傷后應(yīng)用脫水劑、進(jìn)食少和嘔吐、補(bǔ)液量不足導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生改變、缺氧和酸中毒、電解質(zhì)紊亂和低血容量及外周循環(huán)阻力變化均能引起心肌損害和心律失常，有學(xué)者認(rèn)為病變?cè)浇咏X干、下丘腦和基底節(jié)部位及心電圖異常率越高，患者的死亡率越高。相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，急性顱腦損傷合并 腦心綜合征會(huì)使患者病程延長(zhǎng)，也可導(dǎo)致患者直接死亡。

動(dòng)脈血乳酸水平不斷升高說(shuō)明組織細(xì)胞有嚴(yán)重缺氧，還可對(duì)組織細(xì)胞供氧狀態(tài)和嚴(yán)重器官灌注情況的反應(yīng)具有重要的作用，在發(fā)生嚴(yán)重顱腦損傷是許多因素均會(huì)影響動(dòng)脈血乳酸水平，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸變化可直接的判斷患者病情和預(yù)后的評(píng)估。有研究顯示[7]，危重癥患者動(dòng)脈血乳酸水平<2 mmol/L的病死率較低，>6.1 mmol/L病死率較高，本研究結(jié)果顯示，存活組患者的HCO3-、pH值均較死亡組高， BE較死亡組低(P<0.05)；存活組患者治療前后動(dòng)脈血乳酸水平均顯著低于死亡組(P<0.05)；動(dòng)脈血乳酸水平值4～10則患者死亡率為17.65%，動(dòng)脈血乳酸水平值>10則患者死亡率為37.50%，與蘇麗娜[8]研究中4～10動(dòng)脈血乳酸水平值患者17.20%死亡率，>10動(dòng)脈血乳酸水平值患者33.33%死亡率略高相符，佐證動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平對(duì)急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征預(yù)后有著重要作用。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸值越高患者的死亡率越高和住院時(shí)間及APACEHII評(píng)分越高，可有效觀察患者病情變化及預(yù)后和及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療以提高患者生存率和預(yù)后。

[1] 果應(yīng)菲,秦宇紅,張 憲，等.嚴(yán)重顱腦損傷患者腦改良氧利用率及動(dòng)靜脈血乳酸差值的監(jiān)測(cè)及意義[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(2):109.

[2] 劉 偉,彭麗萍,華樹(shù)成，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥肺炎患者血乳酸、氧合指數(shù)及C反應(yīng)蛋白的臨床意義[J].國(guó)際呼吸雜志,2015,35(14):1048.

[3] 徐文俊,王飛,胡善友等.紅細(xì)胞分布寬度與重型顱腦損傷患者預(yù)后的相關(guān)性[J].中華創(chuàng)傷雜志,2015,31(6):501.

[4] 許守明.膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)與血乳酸水平的臨床意義[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(9):1563.

[5] 孫正娟.血?dú)鈾z測(cè)血乳酸與其他參數(shù)的相關(guān)性及臨床意義[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2016,29(4):2453.

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[7] 王建君,周立平,吳 達(dá)，等.重型顱腦損傷患者早期血乳酸與乳酸清除率的臨床意義[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(22):2697.

[8] 蘇麗娜,王金環(huán),谷守維，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平與急性重癥顱腦損傷合并腦心綜合征預(yù)后的關(guān)系[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2017,23(1):35.