妊娠合并急性胰腺炎20例分析

付 華，胡 崗，吳 華，程源松

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院，貴州 黔東南 556000)

急性胰腺炎(AP)是因胰腺消化酶被激活對胰腺組織自身消化引起的急性化學性炎性反應(yīng)，是一種胰腺局部炎癥病變，同時還涉及多個臟器。近年，隨著我國經(jīng)濟水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，急性胰腺炎的發(fā)病率日漸上升，且多合并膽結(jié)石。急性胰腺炎也可發(fā)生于整個妊娠期，但在產(chǎn)褥期和妊娠晚期中較常見。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，妊娠合并急性胰腺炎(APIP)產(chǎn)婦死亡率為33.3%，非孕期死亡率為22.2%[1]。由于該病具有起病急、病情發(fā)展快、臨床表現(xiàn)多樣、并發(fā)癥多等特點，對母嬰危害較大，及時確診，進行相關(guān)治療尤為重要。本研究旨在探討APIP的臨床特征、診斷、治療、預(yù)防措施，并探討對孕婦及胎兒的影響，總結(jié)診療經(jīng)驗，提高APIP的診治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料：我科2012年2月～2017年2月共收治20例APIP患者，年齡22～40歲，平均(31.0±11.0)歲。初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠。孕早期發(fā)病4例，于中期發(fā)病11例，孕晚期發(fā)病4例，產(chǎn)褥期發(fā)病1例。20例患者中，合并膽石癥6例，合并高脂血癥10例，剩余4例無合并癥。疾病嚴重程度：輕型15例，重型5例。選擇同期20例正常孕婦作為對照組，年齡22～42歲，平均(32.0±11.5)歲。初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠，兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可對比。

1.2治療方法：所有患者入院后，禁食，禁飲，常規(guī)胃腸減壓，解痙，給予補液，同時采用抗生素進行治療，并靜滴硫酸鎂，進行保胎。若患者原發(fā)疾病為膽石癥，則與普外科醫(yī)師會診，首先治療膽石癥，對于孕中期的患者而言，充分考慮孕婦情況選擇適宜的手術(shù)方式。針對孕晚期的患者，若孕周>32周，可使用藥物治療1～2 d，若病情加重，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，經(jīng)治療仍未得到改善或胎兒死亡可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3統(tǒng)計學分析：收集、整理研究數(shù)據(jù)，采用SPSS18.0，分析、處理，(%)描述計數(shù)資料，χ2檢驗，P<0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)：APIP患者多伴有左上腹或中上腹疼痛，其中13例患者伴有腰背部放射痛，15例患者有惡心、嘔吐癥狀，3例患者伴有發(fā)熱癥狀，2例患者伴有呼吸困難癥狀，3例患者伴有頑固性水樣腹瀉。20例患者中，輕型APIP患者有不同程度上腹部壓痛肝，重型APIP患者有腹肌緊張，全腹壓痛等腹膜炎體征，同時伴有腸鳴音減弱現(xiàn)象，其中有3例患者有血壓下降，心率加快等癥狀。

2.2實驗室及輔助檢查：WBC(7.23～34.32)×109/L，平均20.78×109/L；N 0.63～0.91，平均0.77；Hb 74～153 g/L，平均113.5 g/L。血淀粉酶76.55～3 988 U/L，尿淀粉酶526～32 683.8 U/L，甘油三酯1.95～29.85 mmol/L。15例重型APIP患者中，8例伴有高脂血癥；輕型APIP患者中，2例伴有高脂血癥。經(jīng)B超檢查，提示胰腺增大14例，胰周或腹盆腔積液6例。對5例重型急性胰腺炎患者行CT檢查，發(fā)現(xiàn)4例患者胰周滲液，同時存在腹水，1例患者有胸腔積液。

2.3妊娠結(jié)局：20例患者中，4例患者妊娠足月，行剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利，母嬰平安，產(chǎn)后新生兒送至監(jiān)護室，康復(fù)出院。10例患者保守治療好轉(zhuǎn)出院，對患者隨訪，結(jié)果提示均獲活嬰，5例保守治療好轉(zhuǎn)，家屬擔心胎兒畸形或發(fā)育障礙行剖宮產(chǎn)終止妊娠。20例患者均獲得1年隨訪，所有輕型APIP患者采用內(nèi)科保守治療有效，無1例患者死亡，5例胎死宮中，對照組中，所有產(chǎn)婦均順利分娩，無1例產(chǎn)婦在胎兒未足月時終止妊娠，獲得活嬰20例，孕婦無生命危險，兩組產(chǎn)婦分娩情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1APIP組與對照組分娩情況比較[例(%)]

分組例數(shù)早產(chǎn)孕婦死亡胎兒死亡剖腹產(chǎn)APIP組2013(65.00)05(25.00)7(14.00)對照組203(15.00)005(25.00)χ2值52.083328.57143.8541P值0.00000.00000.0493

3 討論

3.1發(fā)病原因：研究表明，膽道疾病可能會引起妊娠期產(chǎn)婦激素生理發(fā)生變化，從而引起膽道系統(tǒng)發(fā)生改變[2]。妊娠期由于膽結(jié)石、膽泥的形成，并嵌頓在胰膽管、膽總管下端，從而引起胰液排出受阻，從而激活胰蛋白酶，繼發(fā)胰腺炎。高脂飲食也是引發(fā)APIP的重要原因之一，由于妊娠期受多種激素的影響，使得甘油三酯較非妊娠期升高2～3倍，膽固醇也隨之升高，尤其是在妊娠晚期，達到高峰。血脂增高使得血漿黏度增高，增加了血流阻力，從而導(dǎo)致一線微循環(huán)障礙，從而促使胰腺缺血壞死，從而引發(fā)胰腺炎和多器官損害。除以上原因外，妊娠期甲狀旁腺機能亢進、胰腺組織出現(xiàn)自身消化、血鈣增高激活胰蛋白酶原等原因均會引起APIP。

3.2診斷：臨床對于APIP的診斷并不難，若具備以下典型癥狀的患者則可確診：①血淀粉酶增高>正常值的3倍[3]。②伴有持續(xù)中上腹疼痛癥狀。③存在胰腺炎性反應(yīng)影像學改變。④排除其他急腹癥。由于本病發(fā)生在妊娠期，因此易被誤診。原因是妊娠晚期子宮增大，胰腺位置發(fā)生改變，臨床并無特異性表現(xiàn)，通過B超檢查難以顯影，一旦患者出現(xiàn)腹痛癥狀，就易被誤診為胎盤早剝或工作，尤其腹痛部位在下腹，更易被誤診為宮縮痛[4-5]。在妊娠期，CT的應(yīng)用受到限制，難以通過影像學檢查手段盡快確診。APIP盡早確診，并與相關(guān)科室醫(yī)師進行會診，能夠減少對母嬰的傷害。

3.3治療：臨床治療APIP多采用內(nèi)科保守治療，主要包括嚴密監(jiān)護，禁食，禁飲，給予胃腸減壓，抑制胃酸分泌以及胰酶分泌，同時給予抗感染、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂，給予營養(yǎng)支持等。若患者經(jīng)內(nèi)科保守治療并無明顯好轉(zhuǎn)，可對其進行手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：①腹腔中存在大量滲出液，腹壓顯著升高，并發(fā)腹腔間隔室綜合征，短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。②經(jīng)B超、CT檢查，提示胰腺融合性壞死。③原發(fā)疾病為膽石癥的患者，合并膽道感染和胰膽管梗阻。采用手術(shù)治療時，還應(yīng)密切監(jiān)測胎兒情況，若出現(xiàn)以下情況，立即終止妊娠：①胎兒宮內(nèi)窘迫。②胎兒基本成熟。③短時間內(nèi)患者病情迅速惡化，或有嚴重感染。④存在早產(chǎn)征象或伴有明顯流產(chǎn)征象。本研究中，20例患者均獲得1年隨訪，所有輕型APIP患者采用內(nèi)科保守治療有效，無1例患者死亡，5例胎死宮中。

總之，臨床應(yīng)當盡早確診APIP，在產(chǎn)前時應(yīng)當重點觀察患者有無膽道系統(tǒng)疾病，同時密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生化指標，尤其是血脂變化情況，一旦出現(xiàn)血脂異常，及時給予預(yù)防措施，如控制高脂飲食過度攝入，盡早干預(yù)，盡早診斷，給予合理治療，終止妊娠，盡可能保證母嬰安全。

[1] 代 鳴,鄒志梅,周艷芬，等.妊娠合并急性胰腺炎9例臨床診治分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(11):969.

[2] 晉 云,陳訓(xùn)如.妊娠合并急性胰腺炎的病因和診治[J].中華肝膽外科雜志,2014,10(8):568.

[3] 熊 炬,張 彥,周 容，等.62例妊娠合并急性胰腺炎不同時期的臨床特征及結(jié)局分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2015,25(6):352.

[4] 李宏亮,江元慧,魏 媛，等.妊娠期及產(chǎn)后急性胰腺炎的臨床分析[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2014,46(1):125.

[5] 張發(fā)欽,林 燕.妊娠期不同分級急性胰腺炎患者的臨床特點及預(yù)后分析[J].中國全科醫(yī)學,2015,63(33):4122.