超聲間接征象對急性闌尾炎的診斷價值

侍 艷，何 丹

(江蘇省連云港海濱康復醫(yī)院超聲科，江蘇 連云港 222042)

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，高分辨率彩色多普勒超聲作為一種有效的影像學檢查手段已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于急性闌尾炎患者的診斷與鑒別診斷。然而，在部分急性闌尾炎患者中，由于種種無法避免的干擾因素的影響，往往不能直接觀察到腫大的闌尾，出現(xiàn)陰性檢查結(jié)果，導致臨床體格檢查和超聲檢查結(jié)果的不同，從而出現(xiàn)漏診、誤診。闌尾炎時周圍組織炎性浸潤可出現(xiàn)相應(yīng)的超聲聲像圖改變，這些聲像圖改變成為診斷闌尾炎的間接征象，本研究旨在探討超聲間接征象對急性闌尾炎的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組病例112例，均為灌云縣人民醫(yī)院2016年1月～2016年12月住院并經(jīng)外科手術(shù)及病理證實為急性闌尾炎患者，其中男75例，女37，年齡5～88歲，平均(37.23±17.56)歲。其病理分型中壞疽性闌尾炎50例，化膿性闌尾炎38例，單純性闌尾炎24例。病程最短5 h，最長7 d，實驗室檢查中發(fā)現(xiàn)外周血白細胞計數(shù)或中性粒細胞比例不同程度增高者101例。所有病例均在灌云縣人民醫(yī)院行右下腹超聲探查。

1.2儀器和方法：儀器型號為GE Vivid7 Pro,GE Logic7高檔彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，先觀察全腹整體情況，然后以右下腹為重點掃查，通常以髂腰肌為標志，行橫切、縱切、斜切等多切面檢查闌尾，并觀察其周圍腸壁回聲、厚度、腸間隙是否有積液、腸蠕動是否正常、是否有氣體強反射。檢查時盡可能使用高頻探頭，對肥胖患者、妊娠婦女及病變位置較深者可運用低頻探頭，檢查手法盡量輕柔，對于肥胖患者患者、妊娠婦女、右下腹局限性積氣及病變位置較深者適度加壓，重點觀察壓痛點。當顯示右下腹長軸似蚯蚓狀或微曲的管狀低回聲且外徑≥7 mm時，急性闌尾炎的診斷成立。所有病例均由兩名主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師檢查并作出診斷。

觀察并記錄下列超聲表現(xiàn)：①右下腹探頭壓痛或反跳痛；②回盲部腸壁水腫；③回腸末段蠕動增強；④右下腹局限性腸間隙積液；⑤右下腹片狀強回聲；⑥右下腹腸系膜淋巴結(jié)腫大；⑦右下腹氣體多次反射回聲。

分析以上闌尾炎間接征象與病理分型之間的關(guān)系，本研究闌尾炎病理分型主要分析單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎三類。

2 結(jié)果

112例急性闌尾炎患者中，病理證實為壞疽性闌尾炎50例，化膿性闌尾炎38例，單純性闌尾炎24例。超聲檢查中顯示闌尾88條；右下腹探頭壓痛或反跳痛98例，回盲部腸壁增厚、回聲減低92例；回盲部腸蠕動增強50例；右下腹局限性腸間隙積液65例；右下腹局部片狀強回聲56例；右下腹局限性腸系膜淋巴結(jié)腫大38例 ；右下腹氣體多次反射22例。超聲間接征象與病理分型的關(guān)系見表1。

表1超聲間接征象與急性闌尾炎病理分型之間的關(guān)系[例(%)]

病理類型單純性闌尾炎(n=24)化膿性闌尾炎(n=38)壞疽性闌尾炎(n=50)右下腹探頭壓痛及反跳痛15(62.5)33(86.8)①50(100.0)①②回盲部腸壁水腫13(54.2)31(81.6)①48(96.0)①②腸蠕動增強3(12.5)15(39.5)①32(64.0)①②右下腹局限性腸間隙積液5(20.8)20(34.5)①40(80.0)①②局部片狀強回聲4(16.7)17(44.7)①35(70.0)①②局限性腸系膜淋巴結(jié)腫大1(4.1)11(28.9)①26(52.0)①②氣體多次反射07(18.4)①15(30.0)①②

注：與單純性闌尾炎對比，①P<0.05；與化膿性闌尾炎對比，②P<0.05

3 討論

超聲作為一種無創(chuàng)、無輻射、價格低廉的影像學檢查方法已經(jīng)逐漸替代了CT檢查，成為首選的影像學檢查方法。正常闌尾根部在體表投影多位于右側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處，為一末端游離的細小盲管，長約5～7 cm，管腔狹小，僅0.5 cm左右，其位置不恒定，以盲腸后位、盆位多見，其他有回腸后位及外位等[1]。超聲多不能顯示正常闌尾，急性闌尾炎患者多合并周圍腸管及腸系膜的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為回盲部充血水腫，回腸末端、盲腸及升結(jié)腸擴張，腸蠕動增強，大網(wǎng)膜聚集包裹，右下腹腸系膜淋巴結(jié)腫大等，當闌尾化膿、壞死穿孔時，因腸麻痹、脹氣，可導致右下腹局限性積液、積氣等。以上病理改變?yōu)槌曈^察闌尾周圍情況、根據(jù)闌尾周圍超聲改變的間接征象來提示和診斷闌尾炎提供了臨床依據(jù)。超聲診斷闌尾炎的直接征象是探及腫大增粗的闌尾，但部分臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度懷疑急性闌尾炎，而超聲聲像圖未顯示腫大闌尾者，并不能完全排除急性闌尾炎。由于患者肥胖、腸道內(nèi)容物及氣體干擾、闌尾位置的不固定性等因素的影響，部分患者無法顯示闌尾炎直接征象[2-3]。

本次對112例急性闌尾炎患者的手術(shù)結(jié)果進行觀察對比，總結(jié)出以下幾項超聲間接征象：

①右下腹探頭壓痛及反跳痛：這是闌尾炎最常見的體征，在超聲檢查過程中利用探頭對患者右下腹進行適當加壓并觀察患者的表現(xiàn)，壓痛最明顯處往往便是炎性反應(yīng)最嚴重處。這種方法簡單易行，敏感性強，提示患者出現(xiàn)局部腹膜反應(yīng)。

②回盲部腸壁水腫：由于闌尾炎癥刺激，回腸末端、盲腸及升結(jié)腸可出現(xiàn)腸壁增厚，充血水腫，超聲表現(xiàn)為回腸末端、盲腸及升結(jié)腸腸壁增厚，回聲減低。這種超聲聲像圖改變在壞疽性闌尾炎和化膿性闌尾炎更為明顯。

③回盲部腸蠕動增強：由于急性闌尾炎癥刺激，導致回腸末端、盲腸及升結(jié)腸腸腔擴張、腸痙攣、腸蠕動增強。

④右下腹局限性腸間隙積液：多為闌尾周圍化膿性炎癥或穿孔所致，病理分型多見于急性化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎。

⑤右下腹局部片狀高回聲：近年來國內(nèi)外學者提出闌尾炎診斷的一個重要征象，腫大的闌尾處外圍寬約10 mm的不規(guī)則高回聲區(qū)，并將其命名為闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)[3-7]，指出可能為闌尾炎時周圍炎性反應(yīng)所致，觀察到闌尾周圍大網(wǎng)膜包裹時，表現(xiàn)為闌尾前方不規(guī)則片狀高回聲提示炎癥較嚴重，發(fā)生周圍組織粘連、穿孔的可能性大。

⑥右下腹局限性腸系膜淋巴結(jié)腫大：回盲部腸系膜淋巴結(jié)豐富，急性闌尾炎是由于炎性反應(yīng)刺激，可出現(xiàn)不同程度的腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增大，增大的淋巴結(jié)可以為孤立性也可相互融合[8-10]。

⑦右下腹氣體多次反射：當闌尾化膿、壞死穿孔時，因腸麻痹、脹氣、局部積氣，超聲表現(xiàn)為局部氣體反射強回聲，后方顯示不清[3，10-13]。

本組資料顯示，其中88例發(fā)現(xiàn)闌尾炎直接征象，所占比例78.6%，部分聲像圖表現(xiàn)為直接征象伴有一種或幾種間接征象，其余24例未顯示腫大的闌尾，但依據(jù)患者癥狀體征、超聲間接征象及實驗室檢查提示闌尾炎，并經(jīng)過手術(shù)證實。并隨著闌尾炎病理程度的加重，從單純性、壞疽性到化膿性闌尾炎，患者的超聲聲像圖的直接和間接征象逐漸增多，不同類型闌尾炎患者的陽性率結(jié)果對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，臨床高度懷疑闌尾炎，而且超聲未發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾直接征象時，正確認識其超聲間接征象，能夠反映闌尾周圍組織炎癥程度，對提高急性闌尾炎的診斷率，知道臨床治療方案的選擇有重要意義。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:465-472.

[2] 沈朝輝.超聲間接征象對小兒急性闌尾炎的診斷價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,24(15)：1677.

[3] 張 槐，俞子東，呂銀祥，等.急性闌尾炎的超聲間接征象分析[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2011，22(3)：204.

[4] 方 凡，趙博文，徐海珊，等.超聲對急性闌尾炎闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)的分析[J].中華超聲影像學雜志，2006,15(11)：824.

[5] Noguchi T，Yoshimitsu K，Yoshida M.Periappendiceal hyperechoic structure on sonography：a sign of severe appendicitis[J].Journal of Ultrasound in Medicine Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2005，24(3):328.

[6] 李 瑛.高頻超聲診斷急性闌尾炎的價值研究[J].臨床醫(yī)藥實踐，2013,22(7):505.

[7] 徐 進.急性闌尾炎周圍組織超聲表現(xiàn)分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2013，22(7).611.

[8] 李金珠，丁 紅，陳百靈，等.超聲間接征象對急性闌尾炎的診斷價值研究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016,16(7)：10.

[9] 陳 慶.急性闌尾炎應(yīng)用超聲間接征象診斷的價值分析[J].中國醫(yī)學工程，2015,23(6)：198.

[10] 張 奎，俞子東，呂銀祥，等.超聲間接征象對急性闌尾炎的診斷價值研究.中國超聲醫(yī)學雜志，2012,28(3)：281.

[11] 丁姣姣，高軍喜，孫 艷，等.超聲直接征象與間接征象診斷急性闌尾炎單因素及多因素分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2014,30(8)；719.

[12] 王振芳，岳學旺，畢言剛，等.急性闌尾炎超聲與64排螺旋CT檢查對比分析[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2016,8(6)：580.

[13] 蘇五一,蘇俊生.超聲檢查對穿孔性闌尾炎與非穿孔性闌尾炎的鑒別診斷價值[J].河南外科學雜志，2013，19(5)：77.