術(shù)中C型臂X光機(jī)檢查在466例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

鐘東亮， 莫國(guó)先， 吳文起， 吳玉姬，劉冠炤

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣東廣州 510230)

·臨床研究·

術(shù)中C型臂X光機(jī)檢查在466例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

鐘東亮， 莫國(guó)先， 吳文起， 吳玉姬，劉冠炤

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣東廣州 510230)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中C型臂X光機(jī)檢查結(jié)石的必要性。方法 從2011年10月至2013年12月期間，在466例上尿路陽(yáng)性結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)束前，經(jīng)皮腎鏡認(rèn)為結(jié)石已經(jīng)干凈，再用C型臂X光機(jī)檢查,觀察有無(wú)結(jié)石殘余，以進(jìn)一步取石或決定二期手術(shù)處理。將C型臂X光機(jī)檢查前后的結(jié)石清除率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(McNemar檢驗(yàn))。結(jié)果 C型臂X光機(jī)透視發(fā)現(xiàn)，輸尿管上段結(jié)石見(jiàn)有>4 mm結(jié)石碎片殘留2例，腎盂結(jié)石4例，腎盞結(jié)石3例；再次經(jīng)原通道或另再建立通道后入鏡，除1例外，全部成功取出。鹿角形結(jié)石見(jiàn)有>4 mm結(jié)石殘余24例，再次入鏡，成功取出15例；多發(fā)腎結(jié)石見(jiàn)有>4 mm結(jié)石殘余25例，再次入鏡，成功取出19例。術(shù)后2～4 d復(fù)查尿路平片，術(shù)中C型臂X光機(jī)確認(rèn)有結(jié)石殘余者，術(shù)后均證實(shí)結(jié)石殘余，C型臂X光機(jī)認(rèn)為結(jié)石已取凈的患者中仍有5例殘留。各種結(jié)石的清除率在C型臂X光機(jī)檢查后均有提升，鹿角形腎結(jié)石(P<0.001)、多發(fā)腎結(jié)石(P<0.001)提升顯著。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)束前需用C型臂X光機(jī)確認(rèn)結(jié)石是否殘余，尤其是對(duì)于鹿角形腎結(jié)石和多發(fā)腎結(jié)石，可明顯提高結(jié)石清除率。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);C型臂X光機(jī);結(jié)石清除率;鹿角形腎結(jié)石

結(jié)石清除率是評(píng)價(jià)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolitho- tomy,PCNL)療效的最重要指標(biāo)，在PCNL手術(shù)結(jié)束前，如果經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡已查找輸尿管上段、腎盂及各盞，認(rèn)為已無(wú)結(jié)石殘余，還需要用C型臂X光機(jī)檢查明確嗎？為回答這個(gè)問(wèn)題，作者對(duì)466例上尿路陽(yáng)性結(jié)石PCNL手術(shù)結(jié)束前，經(jīng)皮腎鏡認(rèn)為結(jié)石取凈者，用C型臂X光機(jī)檢查結(jié)石殘余情況，進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2011年10月至2013年12月期間，對(duì)作者所在治療組的466例上尿路陽(yáng)性結(jié)石患者，其中男性259例，女性患者207例；年齡18～83歲，平均(53.2±14.6)歲；輸尿管上段結(jié)石96例，單發(fā)腎盂結(jié)石85例，單發(fā)腎盞結(jié)石48例(其中上盞結(jié)石12例，中盞結(jié)石7例，下盞結(jié)石29例)，鹿角形腎結(jié)石98例，多發(fā)腎結(jié)石139例?；颊呔行蠵CNL的手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證，按常規(guī)進(jìn)行PCNL術(shù)。

1.2 檢查方法 在PCNL手術(shù)結(jié)束前，留置輸尿管內(nèi)支架后，患者生命體征平穩(wěn)、腎內(nèi)視野清晰、手術(shù)時(shí)間未超過(guò)2 h的條件下，經(jīng)皮腎鏡尋找輸尿管上段、腎盂、腎盞均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，其中輸尿管上段結(jié)石有94例(94/96)，單發(fā)腎盂結(jié)石有84例(84/85)，單發(fā)腎盞結(jié)石有46例(46/48)，鹿角形腎結(jié)石有74例(74/98)，多發(fā)腎結(jié)石有121例(121/139)，認(rèn)為結(jié)石已經(jīng)干凈的情況下，用C型臂X光機(jī)(移動(dòng)式X射線診斷設(shè)備，SIEMENS ARCADIS Varic)檢查，進(jìn)一步明確有無(wú)結(jié)石殘余。如已取凈，結(jié)束手術(shù)。如有殘石，進(jìn)一步經(jīng)原通道或另再建立通道取石，并再次復(fù)查C型臂X光機(jī)，決定繼續(xù)取石或二期手術(shù)取石或結(jié)束手術(shù)。術(shù)后尿路平片(film of kidney， ureter, bladder，KUB)作為診斷結(jié)石是否殘余的標(biāo)準(zhǔn)，如KUB示：無(wú)結(jié)石或殘余結(jié)石<4 mm且數(shù)目≤2，認(rèn)為結(jié)石清除。計(jì)算C型臂X光機(jī)檢查前后的結(jié)石清除率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 將C型臂X光機(jī)檢查前后的清除率進(jìn)行McNemar檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0。假設(shè)檢驗(yàn)的顯著性水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié) 果

輸尿管上段結(jié)石見(jiàn)2例有>4 mm結(jié)石碎片返流至下盞；腎盂結(jié)石見(jiàn)4例有>4 mm碎片分別位于上盞1例，下盞1例，中盞2例；腎盞結(jié)石見(jiàn)3例有>4 mm碎片殘余，其中有1例上盞結(jié)石有碎片殘留于下盞，2例下盞結(jié)石殘留于下盞。輸尿管上段結(jié)石、單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石碎片再次經(jīng)原通道或另再建立通道入鏡，除下盞結(jié)石1例外，全部成功取出。鹿角形腎結(jié)石見(jiàn)24例有>4 mm結(jié)石殘余，再次經(jīng)原通道或另再建立通道入鏡，成功取出15例；多發(fā)腎結(jié)石見(jiàn)25例有>4 mm結(jié)石殘余，再次經(jīng)原通道或另再建立通道入鏡，成功取出19例。術(shù)后2～4 d復(fù)查KUB，術(shù)中C型臂X光機(jī)確認(rèn)有結(jié)石殘余者，術(shù)后均證實(shí)結(jié)石殘余。

術(shù)中C型臂X光機(jī)認(rèn)為結(jié)石已取凈的患者中，術(shù)后KUB發(fā)現(xiàn)：輸尿管上段結(jié)石、單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石中，還有2例有小結(jié)石碎片殘余，但結(jié)石碎片<4 mm；鹿角形腎結(jié)石中仍有2例>4 mm的結(jié)石殘余，其中1例為第一次C臂檢查即漏診者， 4例<4 mm的小結(jié)石碎片殘余；多發(fā)腎結(jié)石術(shù)中有3例>4 mm的結(jié)石殘余，其中1例為第一次C型臂X光機(jī)檢查即漏診者，4例<4 mm的結(jié)石碎片殘余。術(shù)中C型臂X光機(jī)檢查與術(shù)后KUB比較，對(duì)于>4 mm的結(jié)石，其特異性為100%，敏感性為92.1%。各種結(jié)石的清除率在C型臂X光機(jī)檢查后均有提升(表1)，鹿角形腎結(jié)石(P<0.001)、多發(fā)腎結(jié)石(P<0.001)提升顯著。

表1 C型臂X光機(jī)檢查前后結(jié)石清除率的比較 [例(%)]

3 討 論

每個(gè)腎臟有5～14個(gè)腎小盞，70%的腎臟有7～9個(gè)腎小盞[1]。腎小盞可以是單個(gè)的(引流一個(gè)乳頭)也可以是混合的(引流2或3個(gè)乳頭)。腎小盞可能引流液體直接進(jìn)腎錐體或著聯(lián)合形成腎大盞，其后再由腎大盞引流進(jìn)腎錐體并進(jìn)一步引流進(jìn)腎盂。

SAMPAIO等[2]根據(jù)腎上極、腎下極和腎中部(腎門)腎盞的不同引流情況，可將腎收集系統(tǒng)分成多種類型。而且，研究發(fā)現(xiàn)腎的集合系統(tǒng)的形態(tài)是各種各樣的，而且是不對(duì)稱的，同一個(gè)人的雙側(cè)腎臟，腎盂腎盞系統(tǒng)在形態(tài)學(xué)上左右對(duì)稱的僅占37.1%[2]。進(jìn)行腔內(nèi)泌尿外科操作時(shí)，必須注意集合系統(tǒng)的解剖的多樣性，因?yàn)槟I收集系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)直接影響內(nèi)鏡的操作空間。非常細(xì)長(zhǎng)的腎盞盞頸嚴(yán)重影響內(nèi)鏡的操作，而寬的短的腎盞使得內(nèi)鏡的操作變得容易。在11.4%的鑄型標(biāo)本中(16/140)，SAMPAIO等[2]發(fā)現(xiàn)存在垂直的腎小盞直接引流進(jìn)腎盂或者進(jìn)腎大盞，垂直的腎小盞常合并狹窄的盞頸，如其內(nèi)有結(jié)石，容易殘留。58%的腎下極由兩排腎下盞引流[2-3]。在17.2%的病例中，腎中部是由交叉腎盞引流的，一個(gè)引流進(jìn)上極腎盞組，另一個(gè)進(jìn)下極腎盞組[2-3]。如腎下盞、交叉腎盞均充填結(jié)石，為取凈結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)要求通道的選擇合理、數(shù)量足夠，對(duì)于交叉腎盞往往需要兩條通道。

腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)多樣性，非對(duì)稱性，合并垂直的腎小盞、交叉腎盞可能，腎集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而且腎鏡或輸尿管鏡的硬性性能，容易遺漏部分腎盞，特別是與通道成銳角甚至平行的小盞，盞頸口狹小的小盞，成為硬鏡觀察的“盲區(qū)”，而且碎石、沖石過(guò)程，結(jié)石碎片常移位于某小盞，結(jié)石殘留難于避免。術(shù)中未用C型臂X光機(jī)復(fù)查，是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)結(jié)石殘留的常見(jiàn)原因之一[4]。正如本研究中發(fā)現(xiàn)，腔鏡認(rèn)為結(jié)石已取凈的情況下，術(shù)中C型臂X光機(jī)發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石見(jiàn)2例有結(jié)石殘留，腎盂結(jié)石有4例，腎盞結(jié)石有3例，鹿角形結(jié)石有24例，多發(fā)腎結(jié)石有25例。結(jié)石愈復(fù)雜，往往提示腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)就越復(fù)雜，殘留的可能性就越高。但是，簡(jiǎn)單的結(jié)石，腔鏡檢查仍可能遺漏。故所有PCNL手術(shù)結(jié)束前，均建議X線復(fù)查，了解有無(wú)結(jié)石殘余，無(wú)論結(jié)石是否復(fù)雜，術(shù)中X線復(fù)查不可或缺。如僅憑腔鏡判斷有無(wú)殘石，容易造成殘留。

薄層CT平掃是目前診斷腎結(jié)石，判斷術(shù)后是否有殘石的金標(biāo)準(zhǔn)，OSMAN[5]前瞻性研究不同影像方法對(duì)于殘石的診斷的敏感性，發(fā)現(xiàn)電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)(computed tomography,CT)、 KUB、線性斷層攝影、超聲的敏感性分別為100%、62.9%、74.3%、48.6%；而對(duì)于>5 mm的殘石，CT、KUB的敏感性分別為100%、85.7%，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，CT檢查的敏感性100%,特異性只有62%[6-7]，另外，術(shù)中C型臂X光機(jī)相對(duì)CT來(lái)說(shuō)，便捷、經(jīng)濟(jì)、可行。盡管超聲沒(méi)有X線輻射、無(wú)創(chuàng)傷，但檢測(cè)殘余結(jié)石不可靠，尤其在內(nèi)支架、造瘺管存在的情況下，內(nèi)支架、造瘺管后聲影很難與殘余結(jié)石鑒別[5]，PORTIS等[8]在PCNL術(shù)中運(yùn)用高分辨率的C型臂X光機(jī)透視屏結(jié)合腔鏡檢查，認(rèn)為其診斷殘石的敏感性與特異性高，術(shù)中可將殘石取出或決定行二期手術(shù)處理殘石。其對(duì)于<2 mm， 2～4 mm, >4 mm的殘石診斷的敏感性為40%、38%、100%，特異性分別為100%、94%、95%。21例術(shù)中診斷無(wú)殘石的病例中，術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)6例有結(jié)石殘余，但結(jié)石直徑均<4 mm。目前，術(shù)后絕大多數(shù)還是用KUB復(fù)查診斷殘石，高分辨率的C型臂X光機(jī)透視屏結(jié)合腔鏡檢查有足夠的敏感性與特異性，在術(shù)中判斷有無(wú)結(jié)石殘余、是否需要進(jìn)一步手術(shù)處理[9-10]。軟鏡檢查曾被認(rèn)為是診斷殘石的金標(biāo)準(zhǔn)[11]， 但是，軟性腎鏡操作性價(jià)比低，增加了X光照射量，經(jīng)常不能到達(dá)所有的腎盞，產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了費(fèi)用，軟性腎鏡只有在CT發(fā)現(xiàn)有結(jié)石的情況下進(jìn)行檢查，可避免20%不必要的操作[12-13]。

本組研究中，術(shù)后2～4 d復(fù)查KUB，術(shù)中C型臂X光機(jī)確認(rèn)有結(jié)石殘余者，術(shù)后均證實(shí)結(jié)石殘余，另外，輸尿管上段結(jié)石、單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石中，還有2例有小結(jié)石碎片殘余，但結(jié)石碎片<4 mm，鹿角形腎結(jié)石中認(rèn)為結(jié)石取出的15例患者中仍有2例>4 mm的結(jié)石殘余，另有4例有<4 mm的小結(jié)石碎片殘余，多發(fā)腎結(jié)石術(shù)中認(rèn)為結(jié)石取出的19例患者中，有3例>4 mm的結(jié)石殘余，另有4例有<4 mm的結(jié)石碎片殘余。術(shù)中C型臂X光機(jī)檢查與術(shù)后KUB比較，對(duì)于>4 mm的結(jié)石，其特異性為100%，敏感性為92.1%。術(shù)中C型臂X光機(jī)檢查敏感性高、特異性好，對(duì)于提高結(jié)石清除率非常重要。

因此，無(wú)論術(shù)前結(jié)石簡(jiǎn)單與否，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)結(jié)束前需用C型臂X光機(jī)檢查是否有結(jié)石殘余，尤其是鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石，可明顯提高結(jié)石清除率。

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(編輯 何宏靈)

敬告作者、讀者——關(guān)于參考文獻(xiàn)中英文人名的縮寫規(guī)則

參考文獻(xiàn)是科技論文的重要組成部分，也是編輯加工和重要內(nèi)容。溫哥華格式要求，著錄文后參考文獻(xiàn)時(shí)，英文刊名和人名一律用縮寫。這一規(guī)則也是眾多檢索系統(tǒng)在人名著錄時(shí)的首選規(guī)則。

下面我們將著者姓名縮寫規(guī)則的幾個(gè)要點(diǎn)摘錄如下：

1.姓名縮寫只縮寫名而不縮寫姓；

2.無(wú)論東西方人，縮寫名的書寫形式都是姓在前、名在后；

3.雜志作者名中，全大寫一定是姓；

4.省略所有縮寫點(diǎn)

如 R. Brain Haynes縮寫為Haynes RB, Edward J. Huth縮寫為Huth EJ等。

但有些特殊情況：

(1)Maeve O’Conner, 正確縮寫應(yīng)為O’Conner M, 有人會(huì)按英文的構(gòu)詞習(xí)慣認(rèn)為是印刷錯(cuò)誤，認(rèn)為Oconner M。

(2)國(guó)外也有復(fù)姓，如Julie C. Fanbury-Smith, Hartly Lorberboum-Galski等分別縮寫 為Fanbury-Smith JC, Lorbertoum-Galski HL。

(3)姓名中含前綴De,Des,Du,La,Dal,La,Von,Van,den,der等，將前綴和姓作為一個(gè)整體，按字順排列，詞間空格和大小寫字母不影響排列，如Kinder Von Werder縮寫為Von Werder K,不可寫為Werder KV。

(4)國(guó)外雜志要求作者署名后給出作者學(xué)位和加入的學(xué)會(huì)，學(xué)位與學(xué)會(huì)名也是用縮寫。學(xué)位常見(jiàn)的有PhD(哲學(xué)博士)、SM(理科碩士)、MBA(管理學(xué)碩士)等;學(xué)會(huì)名稱的縮寫一般采用首字母縮寫，如Royal Society of Chemistry縮寫為RSC等。一篇論文作者署名為 Edward J. Huth, MD, PhD,ICMJE則表示Edward J. Huth是作者名，MD和PhD表示該作者是醫(yī)學(xué)博士和哲學(xué)博士，ICMJE表示該作者是國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)委員。在著錄參考文獻(xiàn)時(shí)，該作者縮寫HUTH EJ。

值得注意的是，中國(guó)人在國(guó)外雜志發(fā)表文章，署名名前姓后，在國(guó)內(nèi)則姓前名后，這樣做，國(guó)外人會(huì)認(rèn)為不是同一個(gè)作者，如Lihuang Zhong,國(guó)外人會(huì)認(rèn)為，中國(guó)人習(xí)慣姓前名后，會(huì)將其縮寫為L(zhǎng)ihuang Z,關(guān)于中國(guó)人名的縮寫，國(guó)際著名檢索刊物如CA、BA等也經(jīng)常搞錯(cuò)。為了準(zhǔn)確判斷作者的姓和名，現(xiàn)在有不少雜志開始把作者的姓全大寫，以此進(jìn)行區(qū)別，收到較好的效果。另外，國(guó)外雜志的目錄往往只提供作者的縮寫名，這給我們準(zhǔn)確縮寫國(guó)外人名提供了重要依據(jù)。

在本刊發(fā)表文章，不論中國(guó)人或外國(guó)人，均采取姓前名后，姓均大寫。

《現(xiàn)代泌尿外科雜志》編輯部

The efficacy of C-arm to determine residual stones during percutaneous nephrolithotomy

ZHONG Dong-liang, MO Guo-xian, WU Wen-qi, WU Yu-ji, LIU Guan-zhao

(Department of Urology, Minimally Invasive Surgery Center, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

Objective To evaluate the efficacy of C-arm in determining residual stones during percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods From Oct. 2011 to Dec. 2013, 466 patients with upper urinary tract radiopaque stones were treated with PCNL, and were diagnosed as stone-free by percutaneous nephroscopy. Then C-arm was used to determine whether there were residual stones to determine the secondary procedure. The stone-free rate before and after C-arm check were analyzed withMcNemartest. Results The C-arm found upper ureteral stones in 2 cases, renal pelvis stones in 4 cases, calyx stones in 3 cases, staghorn stones >4 mm in 24 cases, and multiple renal stones in 25 cases. After a second PCNL, most residual stones were successfully removed. KUB radiography 2 days after operation found that cases diagnosed to have residual stones by C-arm did have residual stones, while 5 cases diagnosed as stone-free still had residual stones. By using C-arm technique, the stone-free rate of all kinds of calculi was increased, including that of staghorn calculi and multiple kidney calculi (bothP<0.001). Conclusion It is necessary to confirm the residual stones by C-arm intra percutaneous nephrolithotomy, especially for staghorn calculi and multiple kidney stones, which can significantly improve the stone-free rate.

percutaneous nephrolithotomy; C-arm; stone-free rate; staghorn calculi

2015-03-24

2015-06-28

鐘東亮(1973-)，男(漢族)，副主任醫(yī)師，碩士.研究方向：復(fù)雜結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療和尿動(dòng)力學(xué).E-mail: 0797zdl@163.com

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.010