某三甲醫(yī)院手外傷術后多重耐藥菌感染情況分析

劉士波，李小東，孫勃，甄瑞鑫，張忠?guī)r，王培

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

隨著工農業(yè)發(fā)展，手外傷在急診占比越來越高。由于手外傷的多樣性，較其他外傷術后感染細菌種類繁多。隨著抗生素的發(fā)明和普及，尤其是廣譜抗生素的應用，感染一度得到了很好的控制。但隨著細菌耐藥性的出現(xiàn)，抗生素已不能有效控制感染。如何合理應用抗生素越來越受到重視。本研究對手外傷的感染菌株及耐藥菌株進行分析，為有效防治手外傷術后感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年12月～2017年6月本院手足外科發(fā)生術后感染患者102例，男78例、女24例，年齡9～56歲、平均36.44歲，玉米機傷34例、鍘草機傷20例、電鋸傷16例、壓面機傷13例、絞肉機傷9例、其他10例，閉合傷8例、開放傷94例。

1.2 細菌培養(yǎng)及藥敏分析 采集患者不同感染部位、不同深度的分泌物，閉合傷口感染時采集分泌物標本及膿液送檢。標本采集嚴格按照無菌原則。由本院檢驗科進行標本常規(guī)培養(yǎng)，結果判斷依據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會1999年版標準。用標準菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853 進行室內質量控制。

2 結果

2.1 細菌培養(yǎng)結果 102例術后傷口感染患者共采集158份標本，培養(yǎng)出致病菌126株，陽性率79.7%。革蘭陽性菌37株(29.4%)，其中金黃色葡萄球菌18株(14.3%)、表皮葡萄球菌19株(15.1%)；革蘭陰性菌89株(70.6%)，其中鮑曼不動桿菌15株(11.9%)、銅綠假單胞菌最多26株(20.6%)、大腸埃希菌10株(8.0%)、陰溝桿菌8株(6.3%)，其他菌種主要為肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、普通變形桿菌、產氣腸桿菌及部分不常見特殊桿菌、部分單胞菌種共計30株(23.8%)。

126株致病菌中檢出多重耐藥菌41株(32.5%)，鮑曼不動桿菌15株均為多重耐藥菌株；多重耐藥金黃色葡萄球菌11株(61.1%)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)5株；銅綠假單胞菌多重耐藥菌8株(30.8%)；大腸埃希菌多重耐藥菌株7株(70%)，均為產超廣譜β內酰胺酶(ESBL)大腸埃希菌。

2.2 藥敏實驗結果 多重耐藥菌種對臨床常用的青霉素類、頭孢菌素、氨基糖甙類和喹諾酮類等抗生素普遍耐藥，見表1。主要致病菌銅綠假單胞菌為非耐藥菌群，對大部分抗生素敏感，尤其對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦鈉和左氧氟沙星等藥物敏感，耐藥為0；大腸埃希菌為耐藥菌株，尤其是ESBL大腸埃希菌，但未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和亞胺培南耐藥的菌株，對第三代頭孢類抗生素耐藥性也較低。

表1 多重耐藥菌藥敏實驗結果

3 討論

多重耐藥菌是指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青酶烯類、單環(huán)類及其他(如四環(huán)素、氯霉素、利福平)等7類抗生素中的5類耐藥。主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜β-內酰胺酶菌、多藥耐藥鮑氏不動桿菌等[1]。由于大部分手外傷為開放性損傷，且隨著抗生素的廣泛應用，越來越多的手外傷患者術后感染的細菌產生了耐藥性。

本研究以本院手外科發(fā)生術后感染的102例患者為研究對象，分離出126株致病菌，主要的致病菌包括鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝桿菌，與劉穎等[2～4]報道結果一致。126株致病菌中多重耐藥菌占32.5%，主要以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主。另外發(fā)現(xiàn)，部分不常見細菌感染，可能與手外傷的多樣性有關。

研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌是手外傷感染多重耐藥菌的主要病菌。鮑曼不動桿菌是一種不發(fā)酵糖類的革蘭陰性桿菌，主要分布于水和土壤，也存在于正常人的皮膚、呼吸道、泌尿生殖道，為一種條件致病菌[5]。在病房尤其是ICU病房主要以鮑曼不動桿菌感染為主[6]，另外在骨科病房也分布多重耐藥鮑曼不動桿菌；同時發(fā)現(xiàn)骨科感染主要為院內感染，骨科術中分離未發(fā)現(xiàn)此耐藥菌種[7]。本研究發(fā)現(xiàn)。鮑曼不動桿菌對左旋氧氟沙星耐藥率為33.3%，但無敏感菌株，均為中介，這與文獻報道結果一致[7]。另外在2014年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測中，8 769株不動桿菌中93%為鮑曼不動桿菌，該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為62.4%、66.7%；對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和米諾環(huán)素的耐藥率分別為37.7%、47.4%、49.7%，部分菌株對多黏菌素B的耐藥率<2%，對其他測試藥的耐藥率多在50%以上[8]。泛耐藥菌的鮑曼不動桿菌可采用多黏菌素類、舒巴坦、四環(huán)素類等藥物進行治療，有較好的療效[8，9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。但對于手外科術后感染的鮑曼不動桿菌建議及時給予藥敏試驗，根據(jù)藥敏的結果給予治療，聯(lián)合用藥治療多重耐藥菌。

金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為醫(yī)院、社區(qū)獲得性感染的主要致病菌，是有較高發(fā)病率和病死率的一類革蘭陽性球菌。本研究結果顯示，分離出的金黃色葡萄球菌占14.3%，其中MRSA占4.0%，與文獻報道一致[2～4]。金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率為100%，而對萬古霉素敏感率為100%，與文獻[4，10]報道一致，尚無對萬古霉素耐藥的菌株出現(xiàn)。MRSA對利奈唑胺耐藥率為0，對利福平的耐藥率為55.6%。表明手外傷術后MRSA的感染率仍較高，萬古霉素仍然作為治療MRSA的一線用藥，但有報道耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌(VRSA)的出現(xiàn)，故有文獻建議用利奈唑胺或替考拉寧治療[10]。

銅綠假單胞菌為另一類條件致病菌的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，是手外科感染常見的病原菌，主要為院內感染。本研究分離出銅綠假單胞菌26株，其中耐藥菌株為8株。銅綠假單胞菌主要為非耐藥的感染菌株，對亞胺培南的耐藥率為0，與文獻[1]報道不一致?？梢姴煌貐^(qū)、相同菌株的耐藥性不同。另外有報道[2，4]稱，銅綠假單胞菌為手外傷術后主要的感染菌種?？梢妼τ谛g后出現(xiàn)感染尤其出現(xiàn)綠色感染性狀，可常規(guī)使用銅綠假單胞菌敏感的抗生素進行治療。

另外大腸埃希菌與陰溝桿菌也是手外科感染常見的感染細菌。從126株致病菌中分離出10株大腸埃希菌，其中ESBL陽性菌株占自身菌株的66.7%。對第三大頭孢菌素耐藥率>50%，對喹諾酮類耐藥率<50%，對亞胺培南的耐藥率為0，對第四代喹諾酮類藥物耐藥率為0，可見對于ESBL陽性菌株不應用常規(guī)頭孢菌素，對三代喹諾酮類藥物應根據(jù)藥敏進行應用，為保持此類藥物活性，盡量減少四代喹諾酮類藥物的使用。對于分離的另一類革蘭陰性桿菌——陰溝桿菌基本為敏感菌株，無耐藥性存在。大腸埃希菌感染，碳青霉烯和四代喹諾酮類藥物可作為耐藥菌株的最佳用藥，但為了保持這一類藥物的活性，建議先行選擇其他類藥物。

本研究結果顯示，手外傷術后感染以革蘭陰性菌為主，故常規(guī)應用革蘭陰性菌敏感的抗生素[2、4]。但抗生素不宜長時間應用，一般應用3 d，可減少耐藥菌的出現(xiàn)，再次行手術治療可再次持續(xù)應用3 d[11]。另外研究發(fā)現(xiàn)，控制手外傷術后感染的關鍵是術中徹底清創(chuàng)[12]。銅綠假單胞菌對含氯的消毒劑有一定的抗性，建議清創(chuàng)時不選用含氯消毒劑[13]。

對于抗生素的應用應根據(jù)藥敏結果合理選擇，不應盲目用藥。本研究發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺仍然是治療金黃色葡萄球菌的最佳首選，但為防止VRSA的出現(xiàn)，仍建議使用利奈唑胺或替考拉寧。對于多重耐藥菌種銅綠假單胞菌建議慎重選擇碳青霉烯類，保持這類藥的活性，防止耐藥菌的出現(xiàn)[1]；對于泛耐藥菌種鮑曼不動桿菌除可聯(lián)合用藥[14]。

[1] 洪靜嬋，林章禮，朱文平，等.多藥耐藥菌感染的耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(10)：1458.

[2] 劉穎，張會英.587例手外傷感染患者傷口致病菌分布及對抗生素敏感性分析[J].中華手外科雜志，2014，30(2)：131.

[3] 王君韜，李英，談建，等.創(chuàng)傷患者傷口感染常見病原菌及抗生素的選擇[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2003,13(2):168.

[4] 王禮寧.手外傷感染的菌種構成及耐藥性分析[J].實用手外科雜志，2015，29(3)：284-286.

[5] Abbo A, Carmeli Y, Navon-Venezia S, et al. Impact of multi-drug-resistant Acinetobacter baumannii on clinical outcomes[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2007，26(11)：793-800.

[6] 章白苓，徐軼，桂炳東，等.鮑氏不動桿菌感染分布及耐藥性動態(tài)變遷[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(19)：2641-2642.

[7] 郝明，彭阿欽，張英澤，等.開放性骨折清創(chuàng)中與感染后細菌培養(yǎng)的調查與分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013,15(7)：588-591.

[8] 胡付品，朱德妹，汪復，等.2014年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2015，159(5)：401-410.

[9] 童衛(wèi)杭，王春.不動桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥機制及用藥選擇[J].中華醫(yī)學雜志，2006,86(35)：2517-2518.

[10] 曲丹，徐小嫚，張毅，等.317株金黃色葡萄球菌耐藥性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20(6)：898-899.

[11] Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D. The management of open fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 1990，72(2):299-304.

[12] 張永亮.急診開放性手外傷術后感染的預防及控制[J].實用手外科雜志，2016,30(2): 196-197.

[13] 周鳳蓮，楊莉娜，余陽，等.常用消毒劑對臨床分離多重耐藥銅綠假單胞菌的殺滅效果[J].中國消毒學雜志，2010，27(3)：250.

[14] Rahal JJ. Novel antibiotic combinations against infections with almost completely resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species[J]. Clin Infect Dis, 2006,43(Suppl 2)：S95-S99.