甘草酸二胺對(duì)腹膜透析患者腹膜功能及TGF-β1、VEGF、CTGF水平的影響

衛(wèi)志鋒，王琳琳，馮季，楊文，王俊麗，賈倩，郝秀輕，劉圣君

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000)

研究結(jié)果顯示，全球約有13萬腎病患者需行腹膜透析(PD)治療[1]。盡管PD可作為終末期腎病的重要治療手段，但近5年內(nèi)臨床仍有超過50%的患者退出PD治療[2]。其主要原因?yàn)殚L期進(jìn)行PD治療往往引起腹膜纖維化，而腹膜纖維化后易引發(fā)腹膜超濾衰竭[3]。研究發(fā)現(xiàn)，PD液與機(jī)體組織的相容性較差、治療過程中反復(fù)發(fā)作的腹膜炎是導(dǎo)致腹膜纖維化的主要原因[4]。研究發(fā)現(xiàn)，PD患者發(fā)生腹膜纖維化的關(guān)鍵介質(zhì)主要包括轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和結(jié)締組織生長因子(CTGF)[5]。PD患者腹腔中TGF-β1、VEGF和CTGF水平升高。甘草酸二胺是中藥甘草有效成分的第三代提取物，在結(jié)構(gòu)上類似于醛固酮的類固醇環(huán)，可阻止可的松與醛固酮的滅活，發(fā)揮類固醇樣作用，且無皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，同時(shí)具有抗炎、保護(hù)細(xì)胞膜及抗纖維化的作用[6]。本研究以規(guī)律行PD的終末期腎病患者為研究對(duì)象，探討甘草酸二胺對(duì)PD患者腹膜功能及TGF-β1、VEGF、CTGF水平的影響，以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年6月～2016年6月本院腎內(nèi)科收治的非糖尿病慢性腎病終末期患者96例，男47例、女49例，年齡33～70(54.31±7.16)歲，入院血尿素氮15.49～27.15(22.07±3.51)mmol/L、血肌酐426.07～764.57(588.50±64.16)μmol/L，透析年限(2.52±0.52)年；慢性腎小球腎炎33例，高血壓腎損傷26例，慢性間質(zhì)性腎炎22例，其他13例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～80歲；透析前符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織制定的尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)[7]；行PD方案穩(wěn)定3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾??；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；正在使用或停用激素不到1個(gè)月；嚴(yán)重感染未得到有效控制；腹部皮膚感染未愈。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各48例，兩組臨床資料具有可比性。本研究患者和家屬知情并簽字，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 PD方法 透析導(dǎo)管為百特公司Tenckhoff導(dǎo)管，PD液為Baxter公司產(chǎn)品。對(duì)照組給予規(guī)律持續(xù)性不臥床PD(CAPD)，常規(guī)PD液2 000 mL保留腹腔4～6 h/次，4次/d；根據(jù)患者容量負(fù)荷調(diào)整PD方案，積極控制血壓、糾正貧血(補(bǔ)充鐵劑、葉酸及皮下注射促紅素)。觀察組CAPD方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上口服甘草酸二胺膠囊(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)150 mg/次，3次/d。兩組均治療6個(gè)月。

1.3 腹膜功能檢測 采用腹膜平衡試驗(yàn)(PET)。兩組治療6個(gè)月行PET[8]：PET前夜行CAPD治療，并使夜間PD液停留于腹腔中達(dá)8 h；患者取坐位，20 min內(nèi)引流腹腔內(nèi)的透析液，并檢測其容量；患者轉(zhuǎn)換體位為仰臥位，以200 mL/min的速度將37 ℃、2.5%葡萄糖透析液2 000 mL于10 min內(nèi)注入腹腔，每注入400 mL，患者配合變換體位；分別于PD液滯留于腹腔內(nèi)的第0、4小時(shí)收集PD液標(biāo)本。于PD液滯留于腹腔內(nèi)的第4小時(shí)采集兩組肘靜脈血5 mL，檢測透析液和血液中的尿素及透析液中的葡萄糖。患者于坐位20 min內(nèi)排空PD液，并測定引流量，計(jì)算超濾量，超濾量=引流量-灌注量。計(jì)算PD 4 h PD液尿素濃度(Durea)與血漿尿素濃度(Purea)比值、PD 4 h PD液葡萄糖濃度(D4)與初始PD液葡萄糖濃度(D0)比值。

1.4 血漿及PD液中TGF-β1、VEGF及CTGF水平檢測 治療前及治療6個(gè)月采集兩組靜脈血標(biāo)本及PD液標(biāo)本(采集方法同1.3)，分別以5 000 r/min離心10 min、以1 500 r/min離心5 min，留取血漿及PD液上清液。用ELISA試劑盒(武漢博士德生物科技有限公司)按其操作說明分別測定血漿及PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后腹膜功能比較 治療后觀察組超濾量、Durea/Purea高于對(duì)照組(P均<0.05)，D4/D0低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后腹膜功能檢測指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后血漿與PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF水平比較 治療前兩組血漿與PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后兩組血漿與PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF水平均升高(P均<0.05)，但對(duì)照組升高更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血漿與PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

目前，PD是臨床慢性腎衰竭患者血液凈化的主要方式之一，其效果依賴于腹膜結(jié)構(gòu)和功能的完整[9]。終末期腎病患者在長期的PD過程中往往發(fā)生腹膜進(jìn)行性纖維化，從而影響腹膜功能，導(dǎo)致透析失敗。腹膜硬化的主要始動(dòng)原因?yàn)楦咛?、高滲、酸性的透析液及糖基化產(chǎn)物造成的間皮細(xì)胞微炎癥反應(yīng)，防治腹膜纖維化的關(guān)鍵是減輕腹膜微炎癥狀態(tài)。

甘草酸二銨是一種藥理活性較強(qiáng)的治療慢性肝炎的藥物。甘草酸二銨具有較強(qiáng)的抗炎、護(hù)肝及改善肝功能的作用[10]。本研究對(duì)照組給予CAPD，觀察組在此基礎(chǔ)上口服甘草酸二胺膠囊，治療6個(gè)月后，觀察組超濾量、Durea/Purea高于對(duì)照組，D4/D0低于對(duì)照組。腹膜微炎癥反應(yīng)的結(jié)果是炎癥物質(zhì)損傷腹膜毛細(xì)血管，升高了腹膜對(duì)葡萄糖等小分子物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)率，加快了葡萄糖吸收的速度，無法長時(shí)間維持透析液的滲透壓濃度[11]。本研究觀察組D4/D0低于對(duì)照組，Durea/Purea高于對(duì)照組，可見觀察組腹膜對(duì)小分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)率降低，提示甘草酸二銨可使腹膜對(duì)小分子的通透性降低。透析6個(gè)月腹膜發(fā)生纖維化，濾過降低，但甘草酸二銨減緩了腹膜纖維化。

TGF-β1是近年來發(fā)現(xiàn)的一種具有多種生物學(xué)功能的細(xì)胞因子，具有免疫調(diào)節(jié)及促纖維化作用；與其受體結(jié)合，可促進(jìn)纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增殖，也可抑制上皮細(xì)胞的生長[12，13]。VEGF是血管內(nèi)皮因子，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，增加腹膜新生血管的形成，使腹膜通透性增加和超濾功能衰竭，導(dǎo)致腹膜纖維化。CTGF作為前纖維化的標(biāo)志，可誘導(dǎo)膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞黏附及成纖維細(xì)胞增殖，從而引起腹膜纖維化[14,15]。研究表明，TGF-β1水平升高與腹膜纖維化的程度呈正相關(guān)，與腹膜功能呈負(fù)相關(guān)[16]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在腹膜間皮細(xì)胞中，TGF-β1能誘導(dǎo)VEGF的表達(dá)，且VEGF的表達(dá)量與TGF-β1呈正相關(guān)，因而認(rèn)為VEGF為TGF-β1的下游因子，但具體的分子調(diào)控機(jī)制有待于進(jìn)一步研究[17]。此外，在原代培養(yǎng)的人腹膜間皮細(xì)胞、大鼠腹膜間皮細(xì)胞及人腹膜間皮細(xì)胞株中，TGF-β1可促進(jìn)轉(zhuǎn)錄因子Smad 2和Smad 3磷酸化從而激活Smad信號(hào)通路調(diào)控CTGF的表達(dá)使CTGF的表達(dá)增加[18]，繼而參與介導(dǎo)TGF-β1對(duì)間質(zhì)細(xì)胞的作用，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成?？傊?，在腹膜慢性纖維化過程中，TGF-β1、VEGF、CTGF相互作用，互為因果。VEGF、CTGF受TGF-β1的正相調(diào)控，同時(shí)二者過表達(dá)又可增強(qiáng)TGF-β1傳導(dǎo)信號(hào)，形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)促進(jìn)腹膜纖維化的發(fā)生發(fā)展，最終導(dǎo)致腹膜功能減弱甚至喪失。

本研究將甘草酸二銨應(yīng)用于終末期腎病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血漿與PD液上清中的TGF-β1、VEGF以及CTGF的升高幅度均較對(duì)照組小。說明甘草酸二銨可能抑制了TGF-β1的調(diào)控過程。

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