不同放療方案輔助治療中晚期宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移對比觀察

吳明梅，魏 坤，李正清

(1.四川省達州華康醫(yī)院婦產科 635000；2.四川省達州市中心醫(yī)院婦產科 635000)

流行病學研究顯示，我國宮頸癌發(fā)病人數及發(fā)病率均呈逐年升高趨勢，并已居于我國女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)病及病死率首位，嚴重威脅生命安全[1]。對于中晚期宮頸癌患者的臨床治療，通常首選同步放化療方案[2]；而隨著調強放療技術發(fā)展及普及，宮頸癌臨床放療已進入精確治療時代，并取得令人滿意療效[3]。目前相關臨床診療指南僅在宮頸癌放療靶區(qū)勾畫方面制訂了統(tǒng)一標準[4]，而對于合并淋巴結轉移者采用何種方式進行放療補充尚缺乏相關隨機對照研究。本次研究以四川省達州市華康醫(yī)院2011年6月至2013年6月收治的中晚期宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移共100例患者作為研究對象，分別在順鉑化療基礎上同步采用后程與同期調強放療加量方案輔助治療，探討兩種調強放療加量方案輔助治療中晚期宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移患者的療效及安全性差異，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取四川省達州市華康醫(yī)院2011年6月至2013年6月收治的中晚期宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移患者共100例，以隨機數字表法分為A組和B組，每組50例。A組患者年齡38～67歲，平均(51.80±6.22)歲；依據國際婦產科協(xié)會(FIGO)分期，Ⅱa期12例，Ⅱb期20例，Ⅲa期6例，Ⅲb期12例；根據病理分型，鱗癌41例，腺癌7例，腺鱗癌2例。B組患者年齡40～69歲，平均(51.92±6.27)歲；依據FIGO分期，Ⅱa期14例，Ⅱb期21例，Ⅲa期5例，Ⅲb期10例；根據病理分型，鱗癌41例，腺癌7例，腺鱗癌2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經宮頸TCT及病理活檢確診宮頸癌，符合FIGO分期Ⅱa～Ⅲb期[5]；(2)入院時未接受任何放化療治療；(3)出現盆腹腔淋巴結轉移；(4)卡氏評分≥70分；(5)研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準；(6)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)有放化療禁忌證；(2)既往有盆腹腔手術史；(3)有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)有胃腸道及膀胱基礎疾病；(5)有精神系統(tǒng)疾??；(6)有血液系統(tǒng)疾?。?7)有重要臟器功能障礙；(8)妊娠哺乳期女性；(9)臨床資料不全。

1.2方法 入選患者放療前均行CT模擬定位，掃描范圍包括胸10椎體上緣治股骨中段，掃描層厚5 mm。臨床靶區(qū)勾畫采用Eclipse 8.0系統(tǒng)；根據美國腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)根治性宮頸癌靶區(qū)勾畫共識進行照射區(qū)域確定；其中GTV-n和GTV-t分別為陽性區(qū)域淋巴結區(qū)、宮頸原發(fā)腫瘤區(qū)；CTV-t區(qū)包括宮頸病灶GTV、全部宮頸、宮旁、宮體及病變下方3 cm陰道區(qū)域；CTV-n淋巴引流區(qū)包括雙側閉孔、髂內、髂外、髂總及骶前淋巴結。A組患者采用后程調強放療加量方案，即首先給予1.85 Gy/f×25 f放療，之后給予陽性淋巴結區(qū)域2 Gy×7 f放療，總劑量60 Gy。B組患者采用同期調強放療加量方案，即2.4 Gy/f×25 f，總劑量60 Gy；而GTV-t、CTV-t及CTV-n區(qū)域放療方案相同，即1.85 Gy/f×25 f，外照射完成后再行腔內后程放療，A點每次劑量為600 cGy，每周2次，共5次，宮頸病灶處累積劑量應大于或等于85 Gy。兩組均同期給予順鉑(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產，規(guī)格10 mg，國藥準字H20040812)同步化療，40 mg/m2靜脈滴注，每周1次，共行6次；化療前采用托烷司瓊預防惡心嘔吐，如白細胞計數<3.0×109/L者應立即給予重組人類粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF)。

1.3觀察指標 (1)隨訪3年，記錄患者總生存期(OS)，無進展生存期(PFS)及遠處轉移時間(DMR)，計算中位值；其中FPS是指治療開始至隨訪結束時無腫瘤復發(fā)或死亡[5]；(2)隨訪3年，記錄患者放射野內淋巴結轉移例數、宮頸/陰道復發(fā)例數及遠處轉移例數，計算百分比；(3)記錄患者小腸Dmax、小腸D2cc、直腸Dmax及膀胱D1cc危及器官劑量，計算平均值；(4)藥物不良反應判定標準依據美國腫瘤放射治療協(xié)作組織/歐洲癌癥治療研究組織(RTOG/EORTC)急性放射性損傷分級標準進行評價[5]，包括放射性直腸炎、放射性膀胱炎、骨髓抑制、消化道反應及肝功能損傷等。

1.4療效評價標準[5]療效評價參照WHO實體瘤治療效果判定標準(RECIST)：(1)完全緩解(CR)，病灶完全消失，維持時間大于4周；(2)部分緩解(PR)，病灶體積縮小在基礎水平的50%以上，維持時間大于4周，且未發(fā)現新病灶；(3)穩(wěn)定(SD)，病灶體積縮小在基礎水平的50%以上或病灶體積增大在基礎水平的25%以下，且未發(fā)現新病灶；(4)進展(PD)，病灶體積增大在基礎水平的25%以上或發(fā)現新病灶?？傆行?(CR例數+PR例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 B組患者放療完成時臨床療效顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；兩組患者放療后3個月臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

注：與A組比較，△P<0.05

2.2兩組患者中位OS、PFS及DMR時間比較 A組患者中位OS、PFS及DMR時間分別為18.1個月(95%CI：18.5～24.1)、13.7個月(95%CI：12.7～18.8)、15.0個月(95%CI：15.3～21.6)；B組患者中位OS、PFS及DMR時間分別為23.2個月(95%CI：18.0～24.0)、16.4個月(95%CI：12.2～18.5)、18.7個月(95%CI：15.0～21.2)；B組患者中位OS、PFS及DMR時間均顯著長于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者復發(fā)轉移率比較 B組患者放射野內淋巴結轉移率顯著低于A組(P<0.05)；兩組患者宮頸/陰道復發(fā)率和遠處轉移率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者復發(fā)轉移情況比較[n(%)]

注：與A組比較，△P<0.05

2.4兩組患者危及器官放射劑量比較 B組患者小腸Dmax、直腸Dmax及膀胱D1cc放射劑量顯著低于A組(P<0.05)；兩組患者小腸D2cc放射劑量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者危及器官放射劑量比較

注：與A組比較，△P<0.05

2.5兩組患者藥物不良反應發(fā)生率比較 兩組患者放射性直腸炎、放射性膀胱炎、消化道反應及肝功能損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者骨髓抑制發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者藥物不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

注：與A組比較，△P<0.05

3 討 論

已有研究顯示，宮頸癌已居于我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第1位，而合并盆腹腔淋巴結轉移則是患者預后不良的重要獨立危險因素[6]。宮頸癌患者常規(guī)給予病灶區(qū)域45 Gy照射，盡管可對亞臨床病灶進行有效控制，但難以降低合并淋巴結轉移者遠期復發(fā)轉移風險[7]。國外學者研究證實，對陽性淋巴結區(qū)域進行補充照射有助于延長宮頸癌患者生存時間，改善臨床預后[8]。既往二維放療方案進行盆腹腔補充放療易造成嚴重不良反應，損傷盆腹腔重要臟器，治療依從性和耐受性較差；以調強放療技術為代表的精確放射治療方案具有提高病灶區(qū)照射劑量，降低周圍組織受量及不良反應等優(yōu)點，并逐漸在陽性淋巴結補充放療中得到大量應用[9]。

歐美宮頸癌臨床診療指南認為對于合并盆腹腔陽性淋巴結患者推薦進行加量放療，但具體照射方式和劑量均無明確規(guī)定[10]；以往采用后程調強放療加量方案在常規(guī)45 Gy方案基礎上再延長放療時間1～2周；但大量臨床報道證實，宮頸癌患者放療時間超過8周后，5年生存率隨放療時間延長而降低，即每延長1 d生存率下降超過2%[11-12]。而同期調強放療加量則是一種以固定野調強放療為基礎，在同一放射野內對高危和低危區(qū)域進行差異化劑量應用的放療方案；該方案可實現高危靶區(qū)與低危靶區(qū)同步放療，以往多用于頭頸部腫瘤、宮頸癌術后陰道殘端補充放療，而對于陽性淋巴結區(qū)域應用效果和安全性方面的報道較少[13-14]。

本次研究結果中，B組患者放療完成時臨床療效顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；B組患者中位OS、PFS及DMR時間均顯著長于A組(P<0.05)；B組患者放射野內淋巴結轉移率顯著低于A組(P<0.05)，證實同期調強放療加量方案用于中晚期宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移患者治療有助于延緩病情進展，提高生存率及降低轉移復發(fā)風險。B組患者小腸Dmax、直腸Dmax及膀胱D1cc放射劑量顯著低于A組(P<0.05)，說明中晚期宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移患者給予調強放療加量方案輔助治療可有效減少盆腹腔臟器照射劑量，提高治療安全性；而兩組患者小腸D2cc放射劑量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，筆者認為這可能與小腸持續(xù)蠕動導致最大照射劑量點并未處于小腸部位同一區(qū)域密切相關。需要注意行后程調強放療加量方案者直腸和膀胱區(qū)域照射量較同期方案增加，但兩組患者放射性直腸炎和放射性膀胱炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，造成這一現象原因可能為盆腔陽性淋巴結多分布于直腸膀胱兩側，而后程放療中在直腸前壁和膀胱后壁三角是直腸和膀胱區(qū)域最大照射劑量點，兩者基本無重疊區(qū)域[15]。

本次研究結果中，B組患者骨髓抑制發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)，提示同期調強放療加量方案輔助治療中晚期宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移在降低骨髓抑制發(fā)生，改善治療依從性方面優(yōu)勢明顯；已有研究顯示，骨性盆腔造血功能約占全身的40%～50%，故放療后骨髓抑制是宮頸癌患者主要不良反應之一[16]；相較于后程調強放療加量方案，同期調強加量方案僅在低危區(qū)和淋巴結轉移區(qū)域進行照射，未對骨盆照射劑量和時間產生影響，這是該方案在避免骨髓抑制方面具有優(yōu)勢的重要原因之一。

綜上所述，同期調強放療加量方案輔助治療中晚期宮頸癌合并盆腔淋巴結轉移可有效控制病情進展，延長生存時間，降低淋巴結內轉移風險，且有助于減輕骨髓抑制程度，價值優(yōu)于后程調強放療加量方案。

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