靜息狀態(tài)下MOC對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響*

韋雪鋒，張疆華，周賢惠，李耀東，邢 強(qiáng)，湯寶鵬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心心臟起搏電生理科，烏魯木齊 830011)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，盡管循證醫(yī)學(xué)得到了快速發(fā)展，CHF的預(yù)防及治療得到了很大的提高，但其發(fā)病率與病死率仍呈逐年增加的趨勢，總體預(yù)后較差。因此，早期篩查并診斷心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，對其治療及預(yù)后具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

CHF可代償性的引起心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)及外周血管收縮，使心肌耗氧量(MOC)增加。心臟由冠狀動脈供血，心肌攝取冠狀動脈循環(huán)中可利用的氧，繼而經(jīng)冠狀動脈竇回流入右心房，造成了冠狀動脈與冠狀動脈竇之間的血氧飽和度差值，該差值可以間接反映MOC[1-2]。已有相關(guān)的研究證實(shí)，冠狀動脈竇血氧含量與CHF的預(yù)后有顯著的相關(guān)性[3]，而MOC與CHF預(yù)后之間的關(guān)系研究較少。本文旨在探討靜息狀態(tài)下MOC對CHF預(yù)后的影響，為CHF的臨床研究及預(yù)后判斷提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)2007年中國CHF診斷治療指南[4]，連續(xù)選取2014年3月至2015年9月于本院心內(nèi)科住院確診為CHF的患者79例，其中男48例，女31例，平均年齡(61.15±9.75)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有明確的器質(zhì)性心臟病病史，且病史>6個月；(2)有心力衰竭的癥狀和體征；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%；(4)能完成本研究相關(guān)病史采集，愿意行冠狀動脈造影檢查，并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無器質(zhì)性心臟病病史；(2)有明確的器質(zhì)性心臟病病史，但LVEF≥50%；(3)同時(shí)患有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等增加MOC者；(4)不能配合完成本研究所需標(biāo)本的采集、不能完成隨訪者。所有入選參加本研究的患者均簽署知情同意書。入選的79例患者，按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級7例，Ⅱ級9例，Ⅲ級22例，Ⅳ級6例；基礎(chǔ)病變：冠心病24例，擴(kuò)張型心肌病43例，高血壓性心臟病4例，瓣膜性心臟病8例?；颊呷朐汉鬁y得MOC，其水平為64.44%±6.58%，取均數(shù)近似值65%為界，分為高M(jìn)OC組(MOC>65%)和低MOC組(MOC≤65%)。按隨訪時(shí)間內(nèi)是否發(fā)生心血管事件(定義為心源性死亡或因心力衰竭再住院)，分為心血管事件組(事件組)和非心血管事件組(非事件組)。

1.2方法

1.2.1MOC測定 采用心導(dǎo)管法采血，所有患者行冠狀動脈造影檢查之前均進(jìn)行相關(guān)治療，其心功能已恢復(fù)至紐約心功能分級Ⅱ級及以上；患者取平臥位，于一側(cè)股靜脈及對側(cè)股動脈分別置入冠狀動脈造影導(dǎo)管，在造影劑及X線透視下采集冠狀竇、冠狀動脈開口處及股靜脈血各4 mL，加入促凝真空試管中，采用Abbott i-STAT EG7+(Abbott Park,IL,USA)進(jìn)行血?dú)夥治?，測定氧分壓、血氧飽和度，分別測定兩次，取平均值，MOC可用主動脈弓血氧飽和度與冠狀動脈竇血氧飽和度[SpO2(CS)]差值表示。

1.2.2隨訪方法 詳細(xì)記錄入選患者性別、年齡、病因、NYHA分級、心力衰竭病史、血壓、血液指標(biāo)及超聲心動圖結(jié)果，患者出院后門急診治療情況和患者的聯(lián)系方式均有明確記錄。所有患者出院后滿3個月至少進(jìn)行1次門診或電話隨訪，查閱門診病歷，記錄長期治療情況，死亡患者記錄死亡時(shí)間及死亡原因。所有數(shù)據(jù)分析截止至2016年3月，仍存活的患者隨訪時(shí)間按入院時(shí)間至最后隨訪時(shí)間計(jì)算；對死亡的患者，隨訪時(shí)間按入院時(shí)間至死亡時(shí)間計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1低MOC組與高M(jìn)OC組臨床資料及隨訪結(jié)果的比較 低MOC組男25例、女20例，高M(jìn)OC組男18例、女16例，兩組性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與高M(jìn)OC組相比，兩組年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血紅蛋白(Hb)、肌酐(CR)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左室舒張末期容積(LVED)、左心房內(nèi)徑(LA)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與低MOC組相比，高M(jìn)OC組B型利鈉肽(BNP)、MOC均較高，LVEF、SpO2(CS)均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。隨訪結(jié)果：79例患者出院后隨訪7～24個月，低MOC組失訪3例，高M(jìn)OC組失訪1例，總失訪4例，失訪率5.0%。75例隨訪患者中因心力衰竭再次入院患者共31例，心源性死亡共13例，發(fā)生心血管事件共34例。兩組心血管事件發(fā)生率比較：高M(jìn)OC組再次入院率、心源性死亡率、心血管事件發(fā)生率均高于低MOC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。進(jìn)一步計(jì)算RR，高M(jìn)OC組再次入院、心源性死亡、總的心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別是低MOC組的2.68、3.56、3.08倍，95%CI分別為：1.04～6.90、0.99～12.86、1.19～7.94。

表1 低MOC組與高M(jìn)OC組臨床資料的比較

組別nCK?MB(U/L)LVED(mm3)LA(mm)LVEF(%)BNP(ng/L)SpO2(CS)(%)MOC(%)低MOC組4514．75±4．2361．27±7．2339．96±5．6937．51±6．251080．28±624．1933．29±3．6359．78±3．33高M(jìn)OC組3415．64±10．5863．82±9．0341．12±5．1634．71±5．64?1845．32±999．42?23．97±4．67?70．62±4．33?

注：與低MOC組比較，*P<0.05

表2 低MOC組與高M(jìn)OC組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

注：與低MOC組比較，*P<0.05

2.2事件組和非事件組的資料比較 非事件組男19例、女22例；事件組男20例、女14例，兩組性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，兩組年齡、病史、SBP、DBP、Hb、CK-MB、LVED、LA的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。事件組MOC、BNP均高于非事件組，LVEF、SpO2(CS)低于非事件組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3事件組患者的危險(xiǎn)因素分析 采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，以性別、年齡、SBP、DBP、HB、ALT、CR、CK-MB、LVEF、LA、動脈血氧分壓[SpO2(A)]、SpO2(CS)、MOC等參數(shù)為協(xié)變量，采用向后(條件法)進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示，MOC、SpO2(CS)、BNP和LVEF是預(yù)測再發(fā)心血管事件的重要指標(biāo)，其他因素均不是再發(fā)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4CHF患者M(jìn)OC與LVEF和BNP的相關(guān)性 采用線性相關(guān)對79例心力衰竭患者M(jìn)OC、SpO2(CS)與LVEF的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，MOC與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.265，P=0.018)，與BNP呈正相關(guān)(r=0.489，P<0.05)。即LVEF越低，MOC越大；MOC也隨著BNP的升高而增大，但兩者間的因果關(guān)系尚不能確定。

2.5MOC水平預(yù)測CHF患者2年內(nèi)發(fā)生心血管事件的ROC曲線分析 根據(jù)是否發(fā)生心血管事件，作MOC水平對CHF患者預(yù)后判定的ROC曲線，其曲線下面積為0.636，95%CI：0.509～0.763(P<0.05)。當(dāng)MOC取64.5%時(shí)，其預(yù)測心力衰竭患者發(fā)生心血管事件的靈敏度和特異度均較高，分別為61.8%和68.3%。

2.6不同MOC水平患者在隨訪期間心血管事件發(fā)生率 MOC水平越高，心源性死亡和再次入院率越高，以64.5%作為危險(xiǎn)分組界值，通過Kaplan-Meier法作不同水平患者在隨訪期間心血管事件發(fā)生率曲線分析，可見MOC≤64.5%組(低危組)的生存曲線高于MOC>64.5%組(高危組)，Log-Rank檢驗(yàn)表明，低危組與高危組心血管事件發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 事件組和非事件組臨床資料的比較

組別nCK?MB(U/L)LVDE(mm3)LA(mm)LVEF(%)BNP(ng/L)SpO2(CS)(%)MOC(%)非事件組4114．61±3．6562．95±8．2440．29±6．0437．49±5．90△1149．29±655．51△30．90±5．10△62．81±5．90△事件組3415．55±10．6461．50±8．1340．12±4．7134．50±5．091684．28±988．0127．15±6．2266．18±6．84

注：與事件組比較，△P<0.05

3 討 論

心臟是一個高耗能和高耗氧的器官，MOC在安靜狀態(tài)下為27 mL/min，占全身總耗氧量的12%，是人體耗氧量最多的器官之一，也是人體耐缺氧力最差的器官之一。MOC主要由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率決定，不同病理狀態(tài)下，MOC水平不同[4-5]。發(fā)生心力衰竭時(shí)MOC增加，因此理論上認(rèn)為，MOC水平越高，表明心臟功能越差，預(yù)后越差，但國內(nèi)外尚無此方面的相關(guān)研究證實(shí)[6-7]。

以往的研究表明，SpO2(CS)可以作為心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，SpO2(CS)越低，患者預(yù)后越差[3]。近年來，也有一些研究證實(shí)，動脈血氧飽和度與心力衰竭患者的病死率及再住院率有關(guān)，動脈血壓飽和度越低，心力衰竭的預(yù)后越差[8-10]。然而，動脈血氧飽和度反映的是全身的氧氣供應(yīng)，并不能代表MOC水平。因此，在一定程度上，這個結(jié)論是有爭議的[11-12]。SpO2(CS)雖然在一定程度上可以反映MOC水平，但也并不能完全代表MOC。本研究通過直接采集冠狀動脈竇與冠狀動脈開口處血液進(jìn)行血?dú)夥治觯脙烧哐躏柡投鹊牟钪祦肀硎綧OC，與傳統(tǒng)的無創(chuàng)性方法相比，能更準(zhǔn)確地反映心臟真實(shí)的耗氧量。

本研究表明，高M(jìn)OC組患者的LVEF、BNP、SpO2(CS)與低MOC組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高M(jìn)OC組患者LVEF、SpO2(CS)低于低MOC組，BNP高于低MOC組。通過對79例CHF患者進(jìn)行6～24個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)高M(jìn)OC組再入院率、病死率、總的不良事件發(fā)生率均高于低MOC組，高M(jìn)OC組再入院、心源性死亡、總的不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別是低MOC組的2.68、3.56、3.08倍。據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)一步分組分析，MOC水平在事件組遠(yuǎn)高于非事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究對隨訪的79例患者進(jìn)行相關(guān)性分析，表明心力衰竭患者SpO2(CS)與BNP呈負(fù)相關(guān)，MOC水平與BNP呈正相關(guān)，提示BNP越高，SpO2(CS)越低，MOC越大。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果表明，MOC、SpO2(CS)和BNP是預(yù)測再發(fā)心血管事件的重要指標(biāo)。已有大量的研究證實(shí)BNP是CHF診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后評估的金標(biāo)準(zhǔn)[13-14]，本研究結(jié)果表明MOC與BNP呈正相關(guān)，因此，MOC可以作為CHF預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。

MOC可以預(yù)測CHF患者預(yù)后的原因：(1)心臟收縮和(或)舒張功能障礙，導(dǎo)致心臟輸出量下降，故代償性的引起心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，因此MOC增加。(2)交感神經(jīng)激活，一方面使心率加快，另一方面可收縮外周血管，使心臟負(fù)荷加重，均增加MOC。(3)MOC與LVEF呈負(fù)相關(guān)，MOC水平越高，LVEF越低，提示MOC越高，有效循環(huán)血量越少。(4)MOC與BNP呈正相關(guān)，MOC水平越高，BNP越高，提示MOC越高，心室結(jié)構(gòu)重塑越嚴(yán)重，預(yù)后愈差。

本研究對靜息狀態(tài)下不同MOC水平預(yù)測CHF的預(yù)后進(jìn)行了研究。取預(yù)測CHF 2年內(nèi)發(fā)生心血管事件靈敏度和特異性均較高的MOC值65.5%為界值，對心血管事件的發(fā)生進(jìn)行分析，結(jié)果表明，MOC>65.5%的CHF患者預(yù)后較差，2年內(nèi)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于MOC≤65.5%的CHF患者。

本研究樣本量相對較少，隨訪時(shí)間偏短，為單中心研究，存在一定的局限性；且CHF患者的預(yù)后受多種因素的影響，如服藥的依從性及規(guī)范性、感染等，因此需要進(jìn)一步大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，雖然目前心導(dǎo)管法是測定MOC的金標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于其有創(chuàng)性及術(shù)后并發(fā)癥，如心包出血、心律不齊等，使得MOC的測定很難在臨床上普及[15]。因此，可采用臨床上常用的“心率×SBP”來估計(jì)MOC，為CHF患者臨床病情的判斷及預(yù)后的評估提供依據(jù)。

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