推拿針刺結(jié)合腰部核心肌群鍛煉對老年腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎療效及生命質(zhì)量影響※

占茂林 吳以誠 陸劍挺 郭耀斌 司曉華 張萬云

腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎又稱腰椎增生性脊柱炎。臨床多見并逐漸引起推拿科醫(yī)生的關(guān)注，有調(diào)查分析表明，年齡、體力勞動、身體肥胖是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的主要因素[1-2]，隨著人口老齡化及生活水平的提高，腰椎骨關(guān)節(jié)炎患者逐年增多。已嚴重影響老年患者生命質(zhì)量。傳統(tǒng)治療方法較多，但遠期隨訪容易反復(fù)發(fā)作且治療方案有待進一步規(guī)范化[3]。推拿針刺對腰椎骨關(guān)節(jié)炎有一定的療效，但遠期療效不確定，腰部核心肌群鍛煉亦有作用，本研究采用推拿針刺配合腰部核心肌群鍛煉對腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎患者進行治療，并與推拿針刺對照組相比較，療效更確切，遠期療效較好，且明顯能提高患者生命質(zhì)量，本研究目的為形成中醫(yī)規(guī)范化治療腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎提供一定的參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)納入標準與排除標準，共有60例腰椎骨關(guān)節(jié)炎患者入選，分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男14例，女16例；年齡55～78歲，平均67.6歲；病程1～15年，平均7.6年。對照組中男12例，女18例；年齡54～80歲，平均68.3歲；病程1～16年，平均8.2年。

1.2 診斷標準 參考《臨床骨傷科學(xué)》[4]腰椎骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準：（1）腰部僵硬酸痛，久坐、久行、勞累后加重，休息后科減輕、部分患者可出現(xiàn)腿痛麻。（2）腰椎活動有所受限。（3）腰椎生理弧度改變，增大或減小、腰部或骶部壓痛，少有放射痛。（4）腰椎X線片顯示：腰椎骨贅形成、椎間隙變窄和腰椎變形；（5）腰椎MRI或CT能顯示椎間盤、椎管、椎骨病變。

1.3 納入標準 （1） 據(jù)以上診斷標準確診者；（2） 無腰椎手術(shù)者；（3）能配合治療者及觀察者；（4）配合隨訪觀察者。

1.4 排除標準 （1） 不符合以上診斷標準者；（2） 嚴重的心、腦、肺疾病患者；（3）疑有或已確診的脊柱腫瘤、脊柱骨折者；（4）資料不全，影響評估者。

1.5 方法

1.5.1 分組方法 采用隨機數(shù)字表的方法將納入研究的患者分為觀察組30例，對照組30例。各組基線資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

表1 2組患者基線資料比較 （x±s）

1.5.2 治療方法

1.5.2.1 推拿手法操作 （1） 患者俯臥位，腰部肌肉放松，醫(yī)者先用滾法在腰臀部操作，刺激范圍為豎棘肌、臀中肌、臀大肌所覆蓋區(qū)域，使緊張的腰部肌肉初步放松。（2）將滾法與彈撥法兩種12肋下緣到京骨；自腰肋角起，沿第2、3、4腰椎橫突到髂嵴；自髂腰角起，沿髂嵴上緣到髂前上棘；自髂嵴最高點起沿臀上皮神經(jīng)走向到臀部外上方，使腰臀部肌肉進一步放松。（3） 醫(yī)者一手施滾于腰部，另一手將患者下肢膝部抬起，邊滾邊將腰部后伸至緊張位。用拇指在患者腰部棘突旁阿是穴、關(guān)元俞、氣海俞、大腸俞、腎俞等處按揉、彈撥。再腰部予以擦不同刺激特性的手法互相交替操作刺激腰臀部，彈撥法關(guān)鍵刺激路線為:自腰肋角起，沿第法以透熱為度。（4）患者仰臥位，醫(yī)者在腹部肌群、腰大肌處予以按揉。再囑患者屈膝屈髖、腰腹部肌肉放松。醫(yī)者一手扶住患者并攏的兩膝，一手扶住并攏的兩踝部，緩慢運搖患者下肢帶動其腰部運動，順時針和逆時針方向各10周。

1.5.2.2 針刺操作 患者俯臥位，穴位：取夾脊穴、腰陽關(guān)、腎俞、關(guān)元、環(huán)跳、委中、絕骨，用平補平瀉手法。10 min提插捻轉(zhuǎn)行針1次，共20分鐘。

1.5.2.3 腰部核心肌群功能鍛煉 （1）舉臂推腰鍛煉法：站立位，兩手臂下垂，左手臂伸直向左側(cè)，上舉過頭，掌心朝右方，向頭側(cè)方稍用力按壓，與右側(cè)叉腰之手向左側(cè)做推腰動作，兩手壓推動作要協(xié)調(diào)一致，連續(xù)壓推3次，然后收回左腳還原，左手臂下落叉腰，右腳向右邁開一步，右手臂伸直向右上舉過頭，掌心朝左方，向頭側(cè)方稍用力按壓，與左側(cè)叉腰之手向右側(cè)做推腰動作，兩手壓推動作要協(xié)調(diào)一致，連續(xù)壓推3次，如此連續(xù)活動7～14次。（2）俯臥抬腿鍛煉法：患者俯臥位，雙上肢放松置于身體兩側(cè)，雙下肢伸直，先緩慢抬起一側(cè)下肢約30度，穩(wěn)住時間約15秒，緩慢放下，再緩慢抬起另一側(cè)下肢，操作同前。連續(xù)操作7～14次。（3）屈腰滾背鍛煉法：患者仰臥位，雙下肢伸直，緩慢抬起與30度，穩(wěn)住時間約15秒，緩慢放下，雙膝屈曲，兩手十指交叉抱住兩膝前緣下方，做頭上抬，腿下沉，并帶動背部做前伸后仰動作，如此反復(fù)操作7～14次。

對照組：行推拿針刺治療。觀察組：行推拿針刺治療并結(jié)合腰部核心肌群功能鍛煉。

以上治療1周3次，隔天1次，10次為1個療程。腰部核心肌群功能鍛煉隔天1次直至隨訪。

1.5.3 觀察指標 分別在治療前、治療1個療程后采用JOA下腰痛評分法）[5]和健康狀況調(diào)查問卷見表（SF-36）[6]評估患者生活質(zhì)量的改善情況，均由同一位治療師完成，以保證評估的統(tǒng)一性和準確性

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差 （x±s）表示，2組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組共60例患者，有2例脫落，因身體原因不能繼續(xù)治療與隨訪。余資料完整。

2.1 觀察組與對照組在治療1療程后JOA評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）。

表2 2組病例治療前、治療1療程后JOA評分比較 （x±s，分）

2.2 觀察組與對照組在治療1療程后SF-36評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）。

表3 2組患者治療前后SF-36評分比較 （x±s，分）

2.3 隨訪 6個月后隨訪比較。對照組有10例復(fù)發(fā)。而腰部核心肌群功能鍛煉組僅有3例復(fù)發(fā)。且復(fù)發(fā)的程度較輕。

3 討論

隨著人口老齡化的到來，老年因腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎源性下腰痛越發(fā)受到臨床重視，尤其是推拿針灸保守治療科室[7]，本病屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，腎主骨，老年腎氣不足，風寒濕邪乘襲，瘀阻經(jīng)絡(luò)則發(fā)為痹痛。或勞損、外傷致氣血瘀阻，骨失所養(yǎng)則發(fā)生骨痹。

腰椎小關(guān)節(jié)對維持腰椎穩(wěn)定性具有重要作用，同時腰椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變會涉及椎間盤退行性疾病的發(fā)生與發(fā)展，腰椎退變后小關(guān)節(jié)的生物力學(xué)的載荷作用、導(dǎo)向作用、抗剪切力作用均會受影響。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變最先開始于關(guān)節(jié)軟骨，當腰椎失穩(wěn)時，小關(guān)節(jié)的屈伸剪力及扭轉(zhuǎn)負荷增加。會加重關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊的刺激而產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎，最終使腰痛、活動功能受限。

中醫(yī)認為推拿能疏經(jīng)活血、強筋健骨、通絡(luò)止痛等作用[8]，陸劍挺主任指出推拿針刺阿是穴能明顯起到止痛作用，它是以痛為腧理論的代表穴位。腎俞是膀胱經(jīng)背部要穴，是強筋健骨主要穴位，按揉針刺該穴位能補益肝腎強筋骨。膀胱經(jīng)夾脊過腰、會于腘中委中穴，該穴血郄，故推拿針刺委中穴能化瘀散結(jié)通絡(luò)，推拿針刺委中可通過神經(jīng)感傳.通過脊椎樞紐影響腰部肌群。即為“腰背委中求”的道理。針刺腰部特定神經(jīng)支配區(qū)域穴位可溫通經(jīng)脈、活血化瘀[9]。如針刺、命門、腰陽關(guān)、可起到補肝腎。強筋骨；針刺大腸俞利腰膝、調(diào)腸道；針刺環(huán)跳祛風濕、通經(jīng)絡(luò)；針刺夾脊穴能通絡(luò)、止痛。

西醫(yī)認為腰椎骨關(guān)節(jié)炎在炎癥刺激下釋放致痛物質(zhì)，研究證明[10]推拿能擴張血管，加速血液循環(huán)，促進炎癥代謝，提高類啡樣物質(zhì)，使肌群痙攣緩解，疼痛減輕。另外推拿手法糾正關(guān)節(jié)錯位，緩解痙攣肌肉，使腰椎解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。針刺也可產(chǎn)生內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，起到鎮(zhèn)痛作用；可改善腰部神經(jīng)根血運，促進炎性滲出物吸收，減輕癥狀[11]，研究表明[12-13]，針刺能緩解腰部肌肉痙攣，恢復(fù)腰部肌肉關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，使脊柱穩(wěn)定性增強，緩解椎內(nèi)壓，減少小關(guān)節(jié)之間刺激。

核心區(qū)域肌群主要包括軀干深層肌、多裂肌、腹內(nèi)外斜肌、多裂肌、盆底肌等，老年腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎患者核心肌群都會出現(xiàn)不同程度的力量減弱，從而導(dǎo)致腰椎階段性、繼發(fā)性失穩(wěn)，引起下腰痛反復(fù)發(fā)作[14]，腰部運動性肌肉力量減少、表淺肌和深層肌不協(xié)調(diào)會導(dǎo)致腰椎靈活性減弱，腰椎不穩(wěn)定[15]。核心區(qū)肌群鍛煉能緩解慢性下腰痛[16]，可以幫助老年人維持腰椎生理弧度，保護腰椎穩(wěn)定。也可通過改善肌肉的控制能力及耐力發(fā)揮作用[17-18]，我們通過仰臥位或俯臥位雙下肢伸直上抬的靜力性訓(xùn)練能增強腰肌伸展收縮功能和調(diào)節(jié)腰椎小關(guān)節(jié)平衡。國外相關(guān)研究也表明，俯臥位雙下肢伸直上抬明顯能激發(fā)腹橫肌的電生理活動功能，運動后牽伸對腰痛的改善效果更好[19-20]。中醫(yī)認為背為陽，為諸陽之會，腹為陰，為諸陰之會。我們通過屈腰滾背鍛煉可通調(diào)陰陽經(jīng)脈，運行全身之氣血，達到增強背肌、腹肌、四肢的功能。

從臨床觀察看，推拿針刺對老年腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎有一定療效，但結(jié)合腰部核心肌群的鍛煉對癥狀的緩解顯著，遠期療效更好，更能明顯改善腰椎功能及生活質(zhì)量。能樹立老年人戰(zhàn)勝疾病的信心，值得臨床推廣。因病例樣本量較小，方法需進一步規(guī)范化研究。

[1]Gellhorn AC.Katz JN，Suri P.Osteoarthitis of the spine:the facet joints[J].Nat Rev Rheumatol，2013，9(4):216-224.

[2]Kim JS，Kroin JSBuvanendran A，tal.Characterization of anewanimal model for evaluation and treatment of back pain due to lumbar facet joint osteoarthritis[J].Arthritis Rheum，2011，63(10):2966-2973.

[3]Cary A.Brown，Geoff Bostick，Leisa Bellmore，etal.Hand self-Shiatsu for sleep problemsinpersonswith chronic pain：apilotstudy[J].Journal of Integrative Medicine，2014，12（2）：94-101.

[4]孫樹椿.臨床骨傷科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:897-898.

[5]Hi0ki A，Miyamoto K，Hosoe H，etal.Cantilever transfo-raminal lumbar interbody fusion for upper lumbar degen-erativedisedses(mimimum2yearsfollow up)[J[.Yonsei Med J，2011，52(2):314-321.

[6]王成秀，徐遠紅，楊鳳翔，等.懸吊運動訓(xùn)練對非特異性下背痛患者遠期療效的臨床研究[J].中國康復(fù)，2011，26(2):104.

[7]Goode AP，Carey TS，Jordan JM.Lowback pain and lumbar spineosteoarthritis:How arethey related?[J].CurrRheumatol Rep，2013，15(2):305.

[8]嚴雋陶.推拿學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:11-13.

[9]馬碧濤，金立倫，滕蔚然，等.針刺聯(lián)合紅外線照射治療腰椎間盤突出癥的隨機對照研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2015，15(28):5462-5464.

[10]強剛，潘道友，洪明星，等.推拿治療慢性背痛癥60例[J].中醫(yī)外治雜志，2010，19(1)：34.

[11]熊學(xué)瓊，彭趣思，羅建，等.針刺推拿結(jié)合治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].四川中醫(yī)，2014，32(5):164-167.

[12]楊冬嵐，周文強，黎健，等.針刺與艾灸對腰椎間盤突出癥患者功能及表面肌電圖影響的差異比較[J].中國針灸，2014，34(4):341-346.

[13]楊鴻菲，陳宇翔.桃紅四物湯聯(lián)合電針、針刺治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42(11):2183-2185.

[14]曾勇，鄒佳華，鄧光銳，等.核心肌群訓(xùn)練對慢性非特異性下腰痛的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8(10):252-254.

[15]Lee CW，Hwangbo K，Lee IS.The effects ofcombination patterns of proprioceptiveneuro－muscular facilitation and ball exerciseonpain and muscleactivityofchronic lowback painpatients[J].Physical Therapy Sci－ence，2014，26（1）：93-96.

[16]庫華義，李奇，于婧，等.腰痛患者進行核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練的療效研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(5):472-474.

[17]Shaughnessy M，Caulfield B.A pilot study to investigate theeffect of lumbar stabilization exercise training on functionalability and quality of life in patients with chronic low back pain[J].Int JRehabil Res，2004，27:297-301.

[18]Barlogie B，Shaughnessy J，Tricot G，etal.Treatmentofmultiple myeloma[J].Blood，2004，103:20-32.

[19]Seung-Chul C，Ki-Yeon C，Joshua H.Effect of theabdomi-nal draw-in manoeu vrein combination with ankledorsiflex-ion in Stabilization the transverse abdominal muscleinhealthyyoungadults:Apreliminary，randomized，controlled study[J].Physiotherapy，2010，96:130-136.

[20]Yang EJ，Park WB，Shin HI，et al.The effect of back schoolintegrated with corestabilization in patientswith chroniclow-back pain[J].AmJPhys Med Rehabil，2010，89:744-754.