230例克羅恩病患者暴露電離輻射量的臨床調(diào)查

朱雅夢(mèng)，胡乃中，梅 俏

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種慢性肉芽腫性炎癥，具有透壁性病變和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，同時(shí)會(huì)伴隨有多種并發(fā)癥[1]。在診斷、治療并隨訪CD患者中，作為對(duì)內(nèi)鏡檢查的補(bǔ)充，影像學(xué)檢查扮演著重要角色[2]。由于CD的慢性復(fù)發(fā)性的自然史且CD最常發(fā)生于青年期，同時(shí)CT檢查具有廣泛的可用性、迅速、空間分辨率高、高靈敏度和特異度等優(yōu)點(diǎn)，因而CD患者一生中需要接受反復(fù)多次的影像學(xué)檢查[1,3]。相對(duì)于磁共振腸道顯像(MR enterography，MRE)、超聲等檢查，腹部平片、CT腸道顯像(CT enterography，CTE)、腹盆腔CT、小腸造影、鋇劑灌腸等影像學(xué)檢查有醫(yī)源性電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期暴露于電離輻射，會(huì)增加惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

近年來(lái)國(guó)外對(duì)CD患者暴露于電離輻射進(jìn)行了相關(guān)研究[5-7]，結(jié)果顯示有7.1%～24%的CD患者暴露于較高水平的電離輻射。然而在我國(guó)此類研究甚少，鮮有報(bào)道。因此該研究調(diào)查近5年住院及門診CD患者接受電離輻射暴露的劑量水平及暴露于高水平輻射劑量CD患者相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在引起我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)于CD患者長(zhǎng)期暴露于電離輻射下危害的重視。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2012年1月～ 2016年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院且診斷為CD的患者282例。經(jīng)6個(gè)月以上隨訪，排除診斷不明確8例，剔除3例不符合CD自然病程，9例臨床資料不完整，17例失訪，15例多次在其他醫(yī)院檢查及治療者。最終有230例符合CD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2CD診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型及手術(shù)定義

1.2.1CD診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012年，廣州)》[1]，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理檢查學(xué)均符合CD；② 因CD行腸道手術(shù)，術(shù)后病理符合CD；③ 隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，患者病情發(fā)展及治療效果符合CD自然病程。符合以上①或②中至少一條，并符合第③項(xiàng)，則確診為CD。

1.2.2CD臨床類型 按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行分型[8]。

1.2.3CD相關(guān)手術(shù)定義 必須因CD行小腸或結(jié)腸的部分切除手術(shù)，或因誤診為闌尾炎而行闌尾切除術(shù)，不包括肛瘺、肛周膿腫等肛周疾病和其他原因的手術(shù)。

1.3輻射劑量計(jì)算有效劑量定義為掃描范圍內(nèi)各器官接受劑量以及身體其他部位接受劑量的加權(quán)和[9]。每種影像學(xué)檢查的有效劑量，參考英國(guó)國(guó)家輻射防護(hù)委員會(huì)出版的標(biāo)準(zhǔn)[10]。由于CTE缺乏參考有效劑量，因此CTE計(jì)算依據(jù)國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)出版的指南[11]，通過(guò)劑量長(zhǎng)度乘積乘以轉(zhuǎn)換因子K來(lái)計(jì)算。累計(jì)有效劑量(cumulative effective dose，CED)的計(jì)算，通過(guò)每種影像學(xué)檢查的有效劑量乘以每種影像學(xué)檢查的總數(shù)量。為準(zhǔn)確估計(jì)總輻射劑量，所有非胃腸道影像學(xué)檢查也納入。依據(jù)既往西方研究報(bào)道[6-7]，高水平輻射劑量定義為：CED≥50 mSv。

1.4研究方法本研究為回顧性分析。制訂CD患者調(diào)查表，通過(guò)查閱病案室患者歷次住院病歷及影像科后臺(tái)數(shù)據(jù)，詳細(xì)記錄患者的人口學(xué)資料、臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果和治療用藥情況等相關(guān)資料。通過(guò)門診復(fù)診、再住院、電話、信函的方式對(duì)其轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。將2012年1月1日作為臨床研究起點(diǎn)，將截至2017年6月31日或死亡作為臨床研究終點(diǎn)。從納入研究的230例患者中篩選出CED≥50 mSv的患者作為高水平輻射劑量組，并以同期CED <50 mSv的患者作為對(duì)照組，了解CD患者暴露于高水平輻射劑量CD患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1一般人口學(xué)資料及臨床資料入組230例CD患者中，男153例(66.5%)，女77例(33.5%)，男女比例為1.99 ∶1，起病時(shí)年齡8～65(30.3±10.8)歲，病程4～246(59.0±42.0)月。有吸煙史者45例(19.6%)。臨床表現(xiàn)以腹痛為主168例(73.0%)，以腹瀉為主127例(55.2%)。有CD相關(guān)手術(shù)史者46例(20.0%)。根據(jù)蒙特利爾分型，確診年齡≤16歲者8例(3.5%)，17～40歲168例(73.0%)，> 40歲54例(23.5%)；病變部位在回腸末段84例(36.5%)，結(jié)腸23例(10.0%)，回結(jié)腸123例(53.5%)，累及上消化道6例(2.6%)；疾病行為非狹窄非穿透型131例(57.0%)，狹窄型59例(25.6%)，穿透型40例(17.4%)，合并肛周病變107例(46.5%)。治療藥物上，使用氨基水楊酸制劑(包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶和其他各種類型5-氨基水楊酸制劑)者70例(30.4%)，口服激素146例(63.5%)，靜脈激素23例(10.0%)，硫唑嘌呤172例(74.8%)，生物制劑83例(36.1%)。

2.2CD患者接受電離輻射暴露的劑量水平入組患者總共進(jìn)行了1 179次影像學(xué)檢查，共計(jì)接受了7 837.23 mSv的輻射劑量。每位患者進(jìn)行的影像學(xué)檢查平均數(shù)量為5.13(95%CI：4.694～5.559)次，每位患者的平均輻射劑量為34.07(95%CI：30.845～37.304)mSv。圖1顯示了本研究人群中輻射暴露水平的分布情況。如圖所示，CED≥50 mSv的患者有51例，占總?cè)藬?shù)的22.2%；CED≥100 mSv的患者有5例，占總?cè)藬?shù)的2.2%。圖2顯示各種影像學(xué)檢查對(duì)于輻射劑量的構(gòu)成比，結(jié)果提示CTE和腹盆腔CT檢查是導(dǎo)致患者接受輻射劑量最主要的原因，分別占總輻射劑量的52.1%和39.6%，合計(jì)占總輻射劑量的91.7%。分別計(jì)算患者近年來(lái)對(duì)于CTE和MRE的選擇情況，如圖3所示，MRE呈現(xiàn)一個(gè)逐步上升了趨勢(shì)，且近3年來(lái)明顯增加，CTE雖然近一年較前一年有下降趨勢(shì)，但仍為影像學(xué)檢查選擇的主流。

圖1 CD患者輻射暴露水平的分布情況

圖2 各種影像學(xué)檢查CED占比

圖3 MRE與CTE檢查數(shù)量歷年變化趨勢(shì)

2.3電離輻射劑量水平高低的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析將CD患者的一般資料及臨床資料進(jìn)行分析，人均接受的輻射劑量為34.07(95%CI：30.845～37.304)mSv。電離輻射劑量水平高低的分析結(jié)果顯示：患者病程長(zhǎng)，有CD相關(guān)手術(shù)史的患者更易獲得更高劑量的輻射(P=0.045，P<0.001)?；啬c型患者比結(jié)腸型患者接受到更高劑量輻射(P=0.002)。相比于非狹窄非穿透型患者，狹窄型或穿透型患者獲得了更高劑量的輻射(P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.4暴露于高水平輻射劑量的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析共有51例(22.2%)CD患者接受的輻射劑量超過(guò)50 mSv，處于高水平輻射劑量暴露下。單因素分析結(jié)果顯示，相比于16.3%(30/184)無(wú)CD相關(guān)手術(shù)史患者，45.7%(21/46)有CD相關(guān)手術(shù)史患者達(dá)到了高水平的輻射劑量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。疾病行為在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中23.7%(14/59)狹窄型和62.5%(25/40)穿透型相比于9.2%(12/131)非狹窄非穿透型患者，更多的患者達(dá)到了高水平的輻射劑量(P=0.007、P<0.001)。在治療用藥方面，使用過(guò)硫唑嘌呤的患者相比于未使用過(guò)硫唑嘌呤的患者，更易達(dá)到高水平輻射劑量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。多因素Logistic回歸分析顯示，狹窄或穿透型[OR(95%CI)為3.711(2.239～6.151)，P<0.001]，使用硫唑嘌呤[OR(95%CI)為4.218(1.221～14.579)，P=0.023]是CD患者暴露于高水平輻射劑量下的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

Desmond et al[5]、Levi et al[7]、Peloquin et al[12]研究顯示，CD患者平均CED在21.1～36.1 mSv；Desmond et al[5]、Newnham et al[6]、Levi et al[7]研究指出，高水平輻射暴露(CED≥50 mSv)CD患者占比在7.1%～24%。本研究CD患者平均CED為34.07 mSv，CED≥50 mSv的CD患者占比為22.2%，與相關(guān)報(bào)道相一致。西方研究以及本研究的研究對(duì)象均來(lái)自三級(jí)診療中心，此類中心收治的患者往往病情更嚴(yán)重，且多難治，而對(duì)于這些患者往往需要更加多次的影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)一步明確診斷并隨訪，因而此類患者接收到更多的輻射劑量。

表1 電離輻射劑量水平高低的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

注：a為參考組

表2 暴露于高水平輻射劑量的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

國(guó)外研究報(bào)道[5, 13]，病程長(zhǎng)，累及回腸，狹窄或穿透型，累及上消化道，使用類固醇和生物制劑，有CD相關(guān)手術(shù)史，是CD患者暴露于高水平輻射劑量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究證實(shí)，狹窄型或穿透型，使用硫唑嘌呤是CD患者暴露于高水平輻射劑量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外研究基本一致，但存在一定差異。

雖然本研究顯示，病程在高劑量輻射暴露多因素分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但同樣顯示，病程長(zhǎng)獲得了更高劑量的輻射，這更應(yīng)得到重視，不可忽視。Desmond et al[5]研究顯示，累及上消化道是高劑量輻射暴露的危險(xiǎn)因素。該類患者在診斷及隨訪中，若病變處于空回腸交界處，內(nèi)鏡可能無(wú)法達(dá)到病變部位，因此需要影像學(xué)來(lái)評(píng)估病情。本研究顯示，累及上消化道并非高劑量輻射暴露相關(guān)危險(xiǎn)因素，可能是因本研究人群中該類患者數(shù)量較少，故低估其真正影響。此外，國(guó)外研究報(bào)道[5-7, 13]，有CD相關(guān)手術(shù)史患者更易獲得高水平輻射劑量，本研究單因素分析結(jié)果與報(bào)道相一致，主要是因其術(shù)前檢查及術(shù)后評(píng)估需要多次影像學(xué)，而且需要手術(shù)患者往往疾病嚴(yán)重度較高，病程遷延，這本身在術(shù)前就會(huì)長(zhǎng)期多次進(jìn)行影像學(xué)隨訪。

盡管診斷性輻射與癌癥之間關(guān)系沒(méi)有完全明確，但研究[4]已顯示，長(zhǎng)期暴露于電離輻射，會(huì)增加惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。此外，CD疾病本身由于其慢性炎癥性病變，慢性病程，也會(huì)伴隨有癌變[1]。治療藥物如硫唑嘌呤和生物制劑，均可增加淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)[14]。盡管本研究中高水平輻射劑量組患者無(wú)一例患者發(fā)生癌變，但仍需警惕其癌變可能，必須密切隨訪。

本研究顯示，相比于其他影像學(xué)檢查，CTE和腹盆腔CT在CD患者累計(jì)輻射劑量占比最多，這類似于先前研究[5,7,12]。CT檢查具有廣泛可用性、迅速、空間分辨率高、高靈敏度和特異度等優(yōu)點(diǎn)，但存在電離輻射；而MRE雖然無(wú)輻射，但費(fèi)用高耗時(shí)長(zhǎng)[1,3]。我國(guó)一項(xiàng)研究[15]表明，檢測(cè)CD腸壁炎癥，CTE和MRE有相似的診斷精確性。因此，為降低CD患者電離輻射水平，本研究建議在長(zhǎng)期隨訪中使用MRE來(lái)替代CTE。

綜上所述，有較多CD患者暴露于高水平電離輻射，且主要由CT檢查所致，因此，臨床診療及隨訪中監(jiān)測(cè)每位CD患者接收的輻射劑量，減少不必要的CT檢查，或是改用無(wú)輻射的影像學(xué)檢查，是至關(guān)重要的。

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