泌尿外科達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)—單中心400例報(bào)道

陸兆祥，周 駿,2，邰 勝,2，郝宗耀,2，施浩強(qiáng),2，樊 松,2，王建忠,2，楊 誠(chéng),2，梁朝朝,2

自2014年9月引入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以來(lái)[1]，至2017年4月期間共完成機(jī)器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術(shù)400例，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 材料與方法

1.1病例資料本組患者400例，男312例，女88例，年齡8～81(59.11±16.28)歲，術(shù)前診斷前列腺癌159例，腎臟腫瘤137例，腎盂腫瘤8例，腎盂輸尿管交界處梗阻30例，腎上腺腫瘤47例，膀胱腫瘤11例，精囊囊腫6例，輸尿管結(jié)石2例。分別給予機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)159例(39.75%)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)115例(28.75%)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎癌根治術(shù)22例(5.50%)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)30例(7.50%)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)47例(11.75%)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)及回腸膀胱術(shù)11例(2.75%)。

1.2手術(shù)方式400例患者均采用氣管插管全身麻醉，建立氣腹腔后，保持氣腹壓1.862 kPa左右。機(jī)器人手術(shù)本研究一般采用三種手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)腰部途徑，經(jīng)腰腹聯(lián)合途徑。而術(shù)中Trocar放置均需滿(mǎn)足 “20-10-5”的原則，即鏡頭點(diǎn)距離手術(shù)目標(biāo)物中心10～20 cm；器械臂Trocar距離鏡頭臂Trocar最佳位置8～10 cm；兩點(diǎn)間連線要與水平位置的角度為15°～30°，器械臂trocar與輔助孔trocar距離>5 cm，鏡頭臂、Patient cart 中心柱、患者手術(shù)目標(biāo)成一直線。

表1 各種機(jī)器人手術(shù)臨床觀察指標(biāo)

對(duì)于機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，本研究在經(jīng)腰部途徑的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新的采用了腰腹聯(lián)合入路：首先患者采用健側(cè)臥位(以左側(cè)腎臟腫瘤為例)，髂前上棘上方約2 cm平行向腹側(cè)偏移1～2 cm處作為常規(guī)穿刺點(diǎn)，術(shù)中也可能根據(jù)腫瘤位置做出調(diào)整，如腫瘤位于腎臟中上極，穿刺點(diǎn)可位于髂前上棘上方約2～3 cm，如位于腎臟下極，則穿刺點(diǎn)要靠近髂棘，為髂棘上1～2 cm。然后縱行切開(kāi)長(zhǎng)約2.0 cm皮膚切口，分離進(jìn)入后腹膜間隙，建立后腹膜腔隙，放入鏡頭，保持氣腹壓，于腋后線放置8 mmTrocar作為1號(hào)機(jī)械臂孔，直視狀態(tài)下分離腹膜外脂肪，顯露側(cè)腹膜，打開(kāi)側(cè)腹膜，于腋前線腹壁放置8 mmTrocar作為2號(hào)機(jī)械臂孔，2號(hào)機(jī)械臂從腹腔直接進(jìn)入后腹腔。1號(hào)、2號(hào)臂穿刺點(diǎn)的連線與鏡頭臂穿刺點(diǎn)，形成一個(gè)鈍角三角形，如腫瘤為腎下極，則1號(hào)、2號(hào)臂的穿刺點(diǎn)還需向足側(cè)下移，使三點(diǎn)接近于一條直線[2]。在鏡頭孔與腋前線機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)斜下方放置一個(gè)12 mm輔助Trocar，形成斜向下的輔助孔的倒置等腰三角形。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)完成情況400例機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)均成功完成，除2例腎臟部分切除和2例巨大腎上腺腫瘤中轉(zhuǎn)開(kāi)放，其余手術(shù)均順利完成。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后病理診斷及隨訪已完成159例前列腺癌根治術(shù)，術(shù)前檢查前列腺特異性抗原為7～100 ng/ml,其中≤10 ng/ml者75例，10～20 ng/ml者26例，≥20 ng/ml者58例，所有患者術(shù)前穿刺病理為前列腺癌，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為前列腺癌，有1例術(shù)后病理切緣陽(yáng)性，術(shù)后給予內(nèi)分泌或放射治療。在已完成的115例腎部分切除患者中，16例術(shù)后病理為腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤，97例術(shù)后病理為腎臟透明細(xì)胞癌，2例為乳頭狀腎細(xì)胞癌，切緣均為陰性，術(shù)后1周復(fù)查腎功能均在正常范圍內(nèi)。在已完成的30例腎盂輸尿管成形術(shù)中，所有患者術(shù)后3月復(fù)查泌尿系B超：腎盂積水均明顯減少。

3 討論

3.1機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)目前前列腺癌可能治愈的主要手段仍是前列腺癌根治術(shù)。在已經(jīng)成功完成的159例前列腺癌手術(shù)均獲得良好的效果，在此基礎(chǔ)上本研究的體會(huì)如下：① 機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中及術(shù)后多項(xiàng)參數(shù)均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)[3]。如Choo et al[4]報(bào)道的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量為(220±62.12) min和(642±405.20) ml。本研究在手術(shù)中使用順行和逆行方式結(jié)合來(lái)切除前列腺癌組織[2]，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后出血量為(132.40±49.22) min及(148.84±94.96) ml，這說(shuō)明相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)越來(lái)越具有明顯的優(yōu)勢(shì)。② 本研究顯示機(jī)器人手術(shù)更加精細(xì)，可以應(yīng)用于高危前列腺癌人群：如臨床分期≤T3b，前列腺特異性抗原≥50 ng/ml，Gleason≥8分的患者，術(shù)前可以給予新輔助治療，根據(jù)1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)查的前列腺特異性抗原，前列腺M(fèi)RI及核素骨掃描結(jié)果，再綜合考慮是否給予患者手術(shù)治療或內(nèi)分泌治療。③對(duì)于前列腺癌根治術(shù)中膀胱頸尿道吻合的難點(diǎn)，本研究提出使用6點(diǎn)連續(xù)縫合+懸吊法技術(shù)[2]，使患者術(shù)后尿控效果更加滿(mǎn)意。在本研究完成的159例患者中，108例在拔出導(dǎo)尿管后1個(gè)月內(nèi)即可控制排尿，35例3個(gè)月內(nèi)可以控制排尿，16例尚在隨訪。

3.2機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)本研究在國(guó)內(nèi)創(chuàng)新的經(jīng)腰腹聯(lián)合入路行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，結(jié)果顯示：① 達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)可以精準(zhǔn)縫合腎臟創(chuàng)面，不但使術(shù)中止血徹底，而且明顯的減少術(shù)中腎臟的熱缺血時(shí)間。Williams et al[5]等報(bào)告機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)熱缺血時(shí)間分別為18.5 min和28 min。而本研究完成了115例腎部分切除術(shù)，平均熱缺血時(shí)間為(16.85±3.37) min，這表明機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)更加有利于保護(hù)患者的腎臟功能[6]。② 本研究顯示機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)經(jīng)腰入路手術(shù)游離暴露腎血管段較容易，但操作空間較小，經(jīng)腹入路手術(shù)操作空間大，但是游離暴露腎血管較難。所以本研究結(jié)合了兩者的優(yōu)勢(shì)，采用經(jīng)腰腹聯(lián)合入路行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，使手術(shù)完成的更加精準(zhǔn)。③目前腎部分切除術(shù)的適應(yīng)癥：T1a，外生型腫瘤，腫瘤≤4 cm，孤立性腎癌，對(duì)側(cè)腎功能不全的腎癌。本研究顯示對(duì)于有泌尿外科腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，4 cm以上的腎臟腫瘤并不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率[7-8]，本研究曾成功完成9例4 cm以上的腎臟腫瘤，最大?達(dá)到7.1 cm，術(shù)后腎臟腫瘤組織切緣均為陰性，術(shù)后1周復(fù)查患者腎功能均在正常范圍內(nèi)。

3.3機(jī)器人輔助腹腔鏡下泌尿系統(tǒng)整形手術(shù)目前已經(jīng)成功完成了30例機(jī)器人輔助腹腔鏡下泌尿系統(tǒng)整形手術(shù)，結(jié)果顯示：① 由于可以將開(kāi)放Anderson-Hynes[9]手術(shù)完全復(fù)制到腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術(shù)中，因而可以獲得與開(kāi)放手術(shù)相似的效果，而且達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以精準(zhǔn)的吻合腎盂輸尿管連接部，所以術(shù)后尿漏，感染等并發(fā)癥明顯降低[10]；② 對(duì)于腎盂輸尿管狹窄伴有繼發(fā)性腎結(jié)石，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)不僅可以行腎盂輸尿管成形術(shù)，而且可以聯(lián)合膀胱電子軟鏡同期行腎盂取石術(shù)，本研究已成功的完成了3例患者的雙鏡聯(lián)合手術(shù)，取得了非常滿(mǎn)意的手術(shù)效果；③ 由于達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)吻合更加精細(xì)，因而特別適合兒童腎盂輸尿管狹窄患者[11]，本研究已經(jīng)成功的完成了6例兒童的腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)后3月患兒復(fù)查泌尿系平片及造影，泌尿系B超：均顯示腎盂積水減少；④ 由于二次腎盂輸尿管狹窄成形術(shù)，解剖層次復(fù)雜，傳統(tǒng)腹腔鏡操作極為困難，而達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)則可以明顯的展示其優(yōu)勢(shì)所在[12]。本研究曾成功的使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成了2例二次腎盂輸尿管狹窄手術(shù)，術(shù)后復(fù)查泌尿系B超，泌尿系平片及造影：腎盂積水明顯減少。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)是時(shí)代發(fā)展的趨勢(shì)，而達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)處于微創(chuàng)技術(shù)的較高階段，隨著科技的不斷進(jìn)步，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)必將為患者帶來(lái)更加光明的愈后前景。

[1] 周 駿，梁朝朝，施浩強(qiáng)，等．達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,50(7):1042-4.

[2] 周 駿，梁朝朝，施浩強(qiáng),等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的技術(shù)改良與再認(rèn)識(shí)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2016，10(2):80-3.

[3] 梁朝朝，周 駿，邰 勝,等.達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)69例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2016,31(1):23-5.

[4] Choo M S, Choi W S, Cho S Y,et al. Impact of prostate volume on oncological and functional outcomes after radical prostatectomy: robot-assisted laparoscopic versus open retropubic[J]. Korean J Urol,2013,54(1):15-21.

[5] Williams S B,Kacker R, Alemozaffar M,et al. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partialnephrectomy:a singlelaparoscopic trainedsurgeon’s experience in the development of arobotic partial nephrectomy program[J]. World J Urol,2013,31(4): 793-8.

[6] Shiroki R,Fukami N,Fukaya K,et al.Robot-assisted partial nephrectomy:superiority over laparoscopic partial nephrectomy[J].Int J Urol,2016,23(2):122-31.

[7] An J Y, Ball M W, Gorin M A, et al. Partial vs radical nephrectomy for T1-T2 renal masses in the elderly:comparison of complications, renalfunction, and oncologic outcome[J].Urology,2017,100:151-7.

[8] Pertia A, Managadze L, Chkhotua A,et al.The value of nephron-sparing surgery for the treatment of renal cell carcinoma 4 to 7 cm in size[J].Georgian Med News, 2012,(212):7-12.

[9] Khan F, Ahmed K, Lee N,et al. Management of ureteropelvic junction obstruction in adults [J].Nat Rev Urol,2014,11(11):629-38.

[10] Buffi N M,Lughezzani G,Hurle R,et al.Robot-assisted surgery for benign ureteral strictures: experience and outcomes from four tertiary care institutions[J].Eur Urol,2017,71(6):945-51.

[11] Sal? M,Sjoberg Altermani T,Anderberg M.Pyeloplasty in children:perioperative results and long-term outcomes of robotic-assisted laparoscopic surgery compared to open surgery[J].Pediatr Surg Int,2016,32(6):599-607.

[12] Asensio M，Gander R,RoyoGF,et al.Failed pyeloplasty in children:Is robotassisted laparoscopic reoperative repair feasible [J].J Pediatr Urol,2015,11(2):69.