犬腦部腫瘤診斷治療

（上海申普獸醫(yī)技術(shù)有限公司，上海 200435）

當(dāng)犬在患病的早期階段，一般很難被寵物主人所發(fā)現(xiàn)，動物對自身輕微的不適的反應(yīng)無法像我們?nèi)祟惸菢拥那逦磉_。只有細心的主人偶爾會覺察到動物的行為或情緒有些怪異，但這樣的表現(xiàn)往往會一閃而過，不會過多地去重視它。大部分良性的腦腫瘤都有著緩慢生長的特性，其次動物的耐受性遠遠超過人類。所以當(dāng)動物出現(xiàn)明顯的癥狀前來就診的時候，基本都已經(jīng)是很晚期了。癥狀表現(xiàn)都較嚴重，快速找到病變部位，及時手術(shù)解決才是唯一的途徑。

1 臨床表現(xiàn)

疾病的發(fā)作可能是急性的也可能是漸進性加劇的，這取決于腫瘤生長的位置、生長速度及其對動物間接地危害。由于顱腔是一個相對封閉和狹小的空間，容受性變化不大。所以當(dāng)腫瘤生長到一定程度時，患病動物最易出現(xiàn)的癥狀就是顱內(nèi)壓升高。

1.1 顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓升高的原因：（1）腫瘤在顱腔內(nèi)的擴大或浸潤性的生長，超過了顱腔代償?shù)南薅取Ｄ[瘤對腦組織的壓迫，導(dǎo)致腦血管的血液運行受到阻礙，造成腦組織的代謝紊亂，可出現(xiàn)大腦廣泛性的腦水腫或腦瘀血。（2）腦脊液的循環(huán)通路遭到腫瘤組織的壓迫和破壞。顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致動物會出現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視力減退或失明、意識不清，生命體征出現(xiàn)變化等。其中，頭痛的表現(xiàn)由于疼痛程度的不同和每個動物的耐受度不同癥狀表現(xiàn)不一，可出現(xiàn)精神沉郁和煩躁表現(xiàn)。而嘔吐則會表現(xiàn)為一種噴射狀的情況，多在飯后出現(xiàn)。

1.2 肢體表現(xiàn)

還有一些臨床表現(xiàn)會和腫瘤在顱內(nèi)生長的位置有對應(yīng)關(guān)系，例如：左腦出現(xiàn)腫瘤占位，就會導(dǎo)致動物整個身體的右側(cè)肢體活動出現(xiàn)狀況，反之亦然。有些功能區(qū)受到腫瘤的壓迫或浸潤性的破壞出現(xiàn)功能下降或喪失，如腫瘤侵襲顳葉區(qū)會出現(xiàn)聽覺障礙，侵襲枕葉區(qū)會導(dǎo)致視力下降或失明等。腦干腫瘤會導(dǎo)致腦神經(jīng)功能障礙，局部麻痹和意識消沉。當(dāng)一個患病動物前來就診時，我們可以通過一些簡單的檢查，初步來推斷腫瘤的大概位置和受影響的程度。

2 腦部腫瘤的檢查方法

2.1 檢查設(shè)備

常用的檢查設(shè)備主要是CT和MRI，兩者各有優(yōu)劣，但可以互補。目前小動物用的較為先進的是16排的CT，較好MRI磁場強度在0.75T左右。相較之下CT的運用更便捷一些，使用的面更廣，臨床利用率高。動物在進行檢查前需要給予一些鎮(zhèn)靜或麻醉，這樣便于擺放合理的體位，避免動物在檢查過程中移動身體。MRI同樣也是掃查腦部的重要檢查設(shè)備，MRI在圖像細節(jié)方面的表現(xiàn)力更強，如在水腫、出血、壞死等部位的影像更清晰。比CT的分辨力更強。但由于目前運用在小動物領(lǐng)域的MRI磁場都較弱，因而掃查的時間較長對動物的鎮(zhèn)靜提出了更高的要求。因為檢查中絲毫體位的改變都會影響到檢查的結(jié)果，造成無法判讀或誤診的情況。

2.2 檢查方法

在腦部檢查時動物可采取仰臥位或俯臥位，一般建議使用仰臥位，采用軸面掃查，盡量將下顎貼近胸口，并在腦后墊上塑?；蛑Ъ軄砉潭^頸部，防止動物頭頸部歪斜影響判讀。掃查從顱頂開始，直到第一節(jié)頸椎結(jié)束，掃查角度盡量與下頜骨平行。在腦部CT檢查中，有些病灶在平掃時很難被檢出，我們會使用造影劑來做增強造影，有了增強后圖像的判讀更加直觀，便于區(qū)分正常腦組織和腫瘤組織，幫助我們來明確診斷。

3 腦部腫瘤的治療

治療方法比較有限，主要依賴于手術(shù)。由于常規(guī)化療藥物很難作用到腦部，保守治療也只能用些降壓藥物或鎮(zhèn)靜藥物緩解部分癥狀，但不能夠根治。目前開顱切除腫瘤是延長動物生存時間，提高動物生活質(zhì)量的唯一途徑。

3.1 手術(shù)流程

手術(shù)前的幾天使用藥物控制動物的腦壓，緩解一些臨床癥狀。術(shù)前對頭部的毛發(fā)做清理并消毒干凈，包括耳部和頸部如毛發(fā)很長或很密也需要適當(dāng)剪短。進行手術(shù)前先將腫瘤的位置和大小標記在頭部的對應(yīng)位置（圖5）。

術(shù)前禁食禁水6h，先用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，隨后插入氣管插管接麻醉機，待麻醉平穩(wěn)后以俯臥位保定在手術(shù)臺上，視手術(shù)部位可將頸部墊高，使頭下垂，調(diào)整完手術(shù)部位的切入角度后做好固定。接下來對整個頭部進行消毒（包括耳，頸部）。使用碘附反復(fù)擦拭3邊，在同時用乙醇脫碘三次，消毒完畢后鋪好創(chuàng)巾，在皮膚暴露部位貼上手術(shù)膜。從標記位置開始下刀，切口盡量選擇能直接到達病變部位，便于操作且充分暴露腫瘤部位，盡量避開顱內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)?？蛇x擇弧形切口或者工字形切口，頭皮的毛細血管豐富要做好止血工作，頭皮切開后要保證頭皮的血液供應(yīng)良好，大的血管可用雙極電凝止血，小的出血建議使用頭皮夾壓迫止血（圖6）。

下一步小心的沿帽狀腱膜鈍性或銳性將皮膚和腱膜分離，并做好皮膚和腱膜內(nèi)面的止血，沿切口用骨膜剝離器向兩側(cè)剝離。碰到頭骨上有出血的部位使用骨蠟封填止血。當(dāng)術(shù)部充分暴露后接下來就是開顱了，首先使用小號的顱骨鉆進行打孔，鉆頭是帶有保險裝置，鉆通顱骨內(nèi)板后會自動停止。在手術(shù)部位的周圍打若干個小孔，然后換用銑刀（圖1）探入預(yù)先打好的孔內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)孔徑不夠大可用圓頭的磨鉆（圖2）在孔壁周圍打磨一下。銑刀探入開孔后，上提貼緊顱骨底板進行切割，切割時保持勻速推進，并同步滴淋乳酸林格起到?jīng)_洗和降溫作用，從一個孔到另一個孔，有骨緣出血同樣用骨蠟封填止血。待一圈切完后就可將術(shù)部的頭骨撬起，慢慢剝離便可取下。

暴露腦膜，其間做必要的沖洗、吸引、和止血工作。小的滲血用濕的腦棉壓迫止血，大的出血點用雙極電凝止血，徹底止血后，觀察硬腦膜表面有無病變，通過腦膜的緊張度和血管的搏動情況來判斷腦壓高低。如腦膜張力高且沒有搏動，應(yīng)先設(shè)法降低腦壓后再做切開，防止切開時損傷腦組織，或出現(xiàn)腦膨出，建議手術(shù)前就使用降腦壓藥物，如在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦壓仍高可先穿破一小口，放出些腦脊液或是積血，同時靜脈快速滴注甘露醇。切開腦膜前先將硬腦膜與帽狀腱膜懸吊縫幾針，防止剪開硬腦膜后出現(xiàn)攣縮，造成硬膜下出血，注意懸吊的線不要穿透蛛網(wǎng)膜。腦膜一般會做馬蹄形切開，距離骨緣約3～5mm左右，盡量選擇無血管處，用剪刀切開外層硬腦膜，用有齒鑷提起硬腦膜，切開內(nèi)層墊入濕腦棉保護腦組織，將腦膜剪伸入挑起按預(yù)先的設(shè)定剪開硬腦膜。切開的硬腦膜邊緣都要用雙極電凝止血，將剪開的硬腦膜翻向基底部并覆蓋大片濕腦棉防止腦膜干燥皺縮，充分暴露術(shù)區(qū)的腦皮質(zhì)（圖7）。

顱內(nèi)的操作方法因不同的腫瘤而有所不同，就腫瘤病例的情況，全程都使用到雙極電凝將腫瘤一點點搗碎吸出并同時電凝止血，盡量多挖去腫瘤所侵襲的部分。這個過程要仔細小心，從腫瘤的中心慢慢向四周挖取，建議在手術(shù)顯微鏡下進行操作，確保切除徹底。術(shù)中不斷對手術(shù)部位滴乳酸林格氏液，配合吸引器，將搗碎的腫瘤組織吸出。

腫瘤切除結(jié)束后逐層縫合關(guān)閉，在關(guān)顱前仔細檢查有無出血，可適當(dāng)降低麻醉深度，使血壓升高，反復(fù)沖洗驗證有無出血。硬腦膜用細絲線結(jié)節(jié)縫合，縫合時應(yīng)在硬腦膜下墊上濕腦棉，邊縫合邊退腦棉，最后抽出。再次沖洗硬腦膜，盡量排出積血和氣體。若硬腦膜有缺損，需要進行修補，一般可準備一些人工腦膜，剪取合適的大小來修補。有時顱內(nèi)壓過高或腦水腫嚴重，為了防止腦疝也可以不縫合硬腦膜，損傷處以筋膜或吸收性明膠海綿或人工腦膜覆蓋。最后硬腦膜外止血沖洗，有時動物術(shù)后會出現(xiàn)腦壓過高和腫瘤再生引起的顱腦壓迫，建議可將取下的骨瓣不與復(fù)還，增加顱腔的代償限度。在縫合肌層和皮膚前在骨瓣下填塞的吸收性明膠海綿或放置引流管，逐層縫合肌肉，頭皮結(jié)節(jié)縫合，將引流管置一縫線固定在頭皮上，在手術(shù)后24～48h視動物引流的情況決定是否拔除引流管。切口皮膚用碘附消毒，并用敷料包扎傷口。

4 術(shù)后管理

4.1 術(shù)后用藥

首先要做好抗感染治療，傷口每天用乙醇消毒。還要防止術(shù)后并發(fā)癥，如肺部感染，癲癇，術(shù)后高熱等，選擇抗菌譜廣腦膜透過性好的抗生素，如頭孢曲松等。同時使用甘露醇和呋塞米控制顱內(nèi)壓減輕腦水腫。還要預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)由于腦損傷產(chǎn)生的癲癇癥狀，可一天四次使用丙戊酸鈉靜脈滴注，也可以24h靜脈滴注，通常計量20～30mg/kg·d，持續(xù)用藥至少一周，如用藥期間仍有發(fā)生癲癇可將計量加大，動物在多次用藥后會出現(xiàn)迷惑的狀態(tài)，只要停藥后癥狀會逐步消失。

4.2 術(shù)后護理

將手術(shù)犬置于籠中，佩戴伊麗莎白圈，并在籠內(nèi)墊上毛巾或軟毯防止動物有碰撞造成對術(shù)部的損傷。每天觀察引流出來的液體量，兩天后視情況可拆除引流管。一周后可對皮膚拆線，如病犬癥狀穩(wěn)定，可在家口服一段時間的丙戊酸鈉片劑，同時評估一下腦損傷的程度，定期檢查一下肝功能。并隨診復(fù)查CT以便確定腫瘤有無轉(zhuǎn)移。

5 病例討論

5.1 病例資料

品種：泰迪，年齡：7歲，公、未做絕育手術(shù)，主訴，該犬為從小養(yǎng)大，免疫史全，平時飲食正常，脾氣溫順性格較活潑。6月20日，該犬從離地80cm左右的臺子上突然摔下，當(dāng)時該犬摔下后在地上躺了幾分鐘后方能站起，起身后未見異常，行動，飲食一切如舊。三天后該犬出現(xiàn)了莫名怪叫，表情痛苦，聲音凄厲。出現(xiàn)怪叫后行走就開始搖搖晃晃，食欲減退，精神狀態(tài)一時沉郁一時煩躁，一天后出現(xiàn)癲癇的癥狀。主人不明原因，便帶狗去寵物醫(yī)院就診，醫(yī)生判斷該犬可能因外傷導(dǎo)致有腦震蕩的癥狀，為該犬用了些利尿、降腦壓和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物后該犬癥狀有了明顯改善，一周后恢復(fù)到了發(fā)病前的健康狀態(tài)，可正當(dāng)主人以為痊愈時，該犬的情況又再一次出現(xiàn)了轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)全身抽搐，癥狀與之前的一樣。主人再次帶犬去治療，用了藥會好一些，沒多久又會復(fù)發(fā)，這樣周而復(fù)始了好幾次。醫(yī)生懷疑是癲癇，建議主人長期吃藥控制。犬在吃藥期間仍不時地發(fā)作，且狗的食欲下降，體重也明顯減輕，主人焦急萬分，醫(yī)院也給不出更好的治療方案，無奈下主人抱著最后一絲希望來我院就診。來時該犬前一天剛抽搐過一次，還沒有完全恢復(fù)過來。詳細詢問了病情后，發(fā)現(xiàn)該犬在抽搐前后會有嚴重的共濟失調(diào)，出現(xiàn)頭部朝一側(cè)歪斜，平衡感降低，所以導(dǎo)致走路跌跌撞撞。有時在進食后出現(xiàn)噴射狀的嘔吐，但不劇烈。

5.2 檢查與化驗

測量血壓和眼壓都正常，血常規(guī)和肝腎功能也都正常。建議主人做腦部CT檢查，懷疑顱內(nèi)有壓迫。CT檢查前給予甘露醇、甲鈷胺、維生素和能量等對癥治療，讓病犬空腹6個小時左右，在動物雙前肢上分別上一個留置針，一個用作麻醉和輸液通路一個用作造影劑通路。開始檢查時靜推丙泊酚0.5ml/kg進行短效麻醉，將犬?dāng)[放在CT床上仰臥保定，使用高壓注射泵，備妥碘海醇（體重〈5kg，3ml/kg，體重〉5kg，2ml/kg）。以2ml/s的速率靜推。推注的同時進行掃描，第一次掃描完后約30～60s再做第二次掃描。兩次掃查結(jié)果做對比判讀，整個過程大約在5min左右。等待結(jié)果的同時將動物轉(zhuǎn)移到觀察室等待蘇醒。

5.3 診斷

從CT掃查的結(jié)果來看，該犬右側(cè)枕葉小腦上池的區(qū)域有實質(zhì)占位（圖3），密度與周圍組織接近，邊緣不清晰，動脈期以等密度為主其間有低密度壞死，病變周圍腦組織有低密度水腫區(qū)，同側(cè)側(cè)腦室后角受壓迫，增強掃描可見病變部位明顯的強化，大小約為13.5mm*16.4mm，對小腦有壓迫（圖4）。檢查結(jié)論：右側(cè)枕頁有實質(zhì)性占位，懷疑腦膠質(zhì)瘤。建議手術(shù)治療。

6 總結(jié)

顱腦腫瘤的檢查并不復(fù)雜，借助高性能的斷層掃描儀和造影技術(shù)，一般很容易確診。在治療上一旦確診是腦部腫瘤，保守治療的效果往往比較差，癥狀很難得到有效的和長期的控制。手術(shù)是目前相對最有效的治療方法。顱腦手術(shù)不同于一般的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)涉及了身體最重要的中樞器官，手術(shù)中出現(xiàn)任何的偏差都會對動物造成致命的危害和不可挽回的后遺癥。要想能順利地做完一臺顱腦手術(shù)硬件上來說你必須要有一整套完備的器械和專屬的耗材。比如頭皮夾、磨鉆、銑刀、雙極電凝、骨蠟、腦棉等等，缺一不可。由于顱腦的血液供應(yīng)豐富，開顱手術(shù)中止血是非常重要的一個步驟，開顱中的止血方法和一般的外科手術(shù)不同。頭皮的止血以壓迫為主一般使用頭皮夾，只有大的出血才會使用電凝，為了不影響創(chuàng)口的愈合頭皮出血盡量不要使用電凝。顱骨的出血以涂抹骨蠟控制，硬腦膜的出血用腦棉或吸收性明膠海綿壓迫止血，大的出血使用電凝止血。腦的出血都要使用電凝止血，在整個手術(shù)中操作要仔細，動作要輕柔，減少損傷和出血，關(guān)顱前必須反復(fù)沖洗檢查，確定再沒有出血點為止方可關(guān)閉顱腔。開顱手術(shù)通常最先出現(xiàn)的最嚴重的并發(fā)癥就是顱內(nèi)出血，這往往是由于手術(shù)中止血不徹底導(dǎo)致的，出現(xiàn)顱內(nèi)出血的動物會出現(xiàn)昏睡，手術(shù)后一直不清醒，可有嘔吐和癲癇的發(fā)生，如出現(xiàn)類似情況應(yīng)及時CT檢查，確診后及時手術(shù)，止血清除血腫及血塊。如延誤處理往往預(yù)后不良危及生命。任何腦部手術(shù)后不可避免地會發(fā)生腦水腫，程度和范圍各不相同，要想避免就盡量減少術(shù)中不必要的損傷，術(shù)后可吸氧，使用脫水藥物、激素，大劑量的維生素C等。如水腫嚴重引流管可多放置幾天再拆。大腦是身體最復(fù)雜的器官，控制著我們身體的方方面面，包括思想和感情。所以，顱腦手術(shù)后由于腫瘤的損傷或手術(shù)的損傷可能使動物出現(xiàn)情感，記憶和性格上的改變，這一點在手術(shù)應(yīng)前與主人進行充分的溝通，動物的表達主要靠行為來傳遞，如出現(xiàn)上述的變化，可能會表現(xiàn)行為怪異，呼之不應(yīng)，偶爾也可出現(xiàn)一些攻擊性的行為，一旦出現(xiàn)這樣的情況基本無法還轉(zhuǎn)。在一些惡性程度較高的腦腫瘤病例中，手術(shù)后的生存期都比較短，一般在2個月到1年之間。由于腫瘤的浸潤性生長再次手術(shù)的難度較大，有條件可使用放射治療，延緩腫瘤的生長速度，延長存活時間。

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

[1] Rhea V.Morgan，小動物臨床手冊[M].施振聲譯.中國農(nóng)業(yè)出版社：傅玉祥，2004.12.

[2] Theresa Welch Fossum，Chery S.Hedlund，Howard B.Seim等.小動物外科學(xué).張海彬 夏兆飛 林德貴譯.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社：2008.1

[3] Tobias Schwarz&Jimmy Saunders，VET ERINARY COMPUTED TOMOGRAPHY.[M].USA：WILEY-BLACKWELL，2011：22-25.