3 600張兒科門診處方點(diǎn)評(píng)

崔 強(qiáng)

(大連市婦女兒童醫(yī)療中心藥劑科，遼寧 大連 116037)

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1]。大連市婦女兒童醫(yī)療中心(以下簡稱“我院”)自2011年開展處方點(diǎn)評(píng)工作以來，臨床藥師積極參與處方點(diǎn)評(píng)工作，每月定期將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部，對(duì)不合理處方采取切實(shí)有效的干預(yù)措施，促進(jìn)了處方質(zhì)量和合理用藥水平的提高?，F(xiàn)對(duì)近年來我院兒科門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取我院2014年10月—2017年9月兒科門診處方，每月隨機(jī)抽查100張，共3 600張。按照《處方管理辦法》[2]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，結(jié)合我院處方點(diǎn)評(píng)制度，以藥品說明書、各類疾病診療指南等權(quán)威資料為審核依據(jù)，采用回顧性分析的方法，逐張審查處方，將結(jié)果填入處方評(píng)價(jià)工作表，根據(jù)處方存在的問題進(jìn)行分類，采用Excel軟件對(duì)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

因我院全部實(shí)行電子處方，故藥品通用名使用率為100%；處方平均用藥品種數(shù)為2.20種；注射劑使用率為24.00%；抗菌藥物使用率為24.50%；國家基本藥物使用率為29.83%；處方平均銷售金額為79.49元。

2.2 不合理處方類型分布

3 600張兒科門診處方中，不合理處方122張，處方不合理率為3.39%。其中，不規(guī)范處方25張(占抽查總處方數(shù)的0.69%)，不適宜處方95張(占抽查總處方數(shù)2.64%)；超常處方2張(占抽查總處方數(shù)的0.06%)，見表1。

表1 不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)關(guān)于發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理使用標(biāo)準(zhǔn)包括：處方平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種，抗菌藥物使用率為20.0%～26.8%，注射劑使用率為13.4%～24.1%[3]。我院處方平均用藥品種數(shù)為2.2種，符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬锸褂寐蕿?4.50%，符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)及《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[4]中兒童醫(yī)院門診抗菌藥物使用率不超過25%的要求，說明通過對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治，我院兒科門診抗菌藥物的使用已處于合理水平。注射劑使用率為24.00%，基本符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)，但仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，對(duì)濫用注射劑處方采取干預(yù)措施。國家基本藥物使用率為29.83%，低于國內(nèi)同級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)[5-7]。這一方面與國家基本藥物中有兒童劑量和劑型的藥物種類偏少，醫(yī)師用藥選擇受限有關(guān)，另一方面也說明我院臨床醫(yī)師對(duì)國家基本藥物的重視程度不夠，應(yīng)加大宣傳培訓(xùn)力度，提高國家基本藥物使用率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 不合理處方分析

3.2.1 不規(guī)范處方：不規(guī)范處方25張，占抽查總處方數(shù)的0.69%。究其原因，主要與臨床醫(yī)師的處方習(xí)慣和態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。如臨床診斷書寫不規(guī)范，主要是以臨床癥狀作為臨床診斷，如發(fā)熱、腹痛、嘔吐、眩暈及便秘等均為臨床癥狀，不能作為臨床診斷；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；含有外用藥的處方中，用量、使用頻次缺項(xiàng)或使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清的字句。

3.2.2 不適宜處方：不適宜處方95張，占抽查總處方數(shù)的2.64%。(1)適應(yīng)證不適宜。某13歲患兒，臨床診斷為單純皰疹感染，處方開具莫匹羅星軟膏，適量涂患處，1日3次。單純皰疹是由人類單純皰疹病毒所致的病毒性皮膚病，而莫匹羅星軟膏為局部外用抗菌藥物，適用于革蘭陽性球菌引起的皮膚感染，對(duì)病毒感染無效[8]。(2)遴選藥物不適宜。某15歲患兒，臨床診斷為急性上呼吸道感染，處方開具左氧氟沙星氯化鈉注射液500 mg，1日1次。該藥的說明書和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》均明確規(guī)定，18歲以下未成年患者避免使用氟喹諾酮類抗菌藥物，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損害[9]。某1歲2個(gè)月患兒，臨床診斷為肺炎，處方開具阿奇霉素腸溶膠囊，0.5 g×10粒/盒，1日0.2 g，口服。我院有阿奇霉素腸溶膠囊和阿奇霉素干混懸劑2種劑型，從用藥方便性和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮，6歲以下患兒選擇阿奇霉素干混懸劑更適宜。(3)用法與用量不適宜。主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用上，如處方中出現(xiàn)頭孢呋辛等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物1日1次給藥，存在給藥時(shí)間間隔過長的情況。β-內(nèi)酰胺類屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，半衰期短，其在體內(nèi)的殺菌作用取決于藥物濃度維持在最小抑菌濃度以上的時(shí)間，1日1次給藥無法保證有效的藥物濃度，非但不能將細(xì)菌殺死，還容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，故應(yīng)結(jié)合抗菌藥物的半衰期制訂給藥方案，時(shí)間依賴性抗菌藥物應(yīng)1日3～4次給藥[10]。(4)重復(fù)用藥。某1歲2個(gè)月患兒，臨床診斷為上呼吸道感染，處方開具氨酚麻美干混劑和復(fù)方福爾可定口服溶液。氨酚麻美干混劑含有對(duì)乙酰氨基酚、偽麻黃堿和右美沙芬；復(fù)方福爾可定口服溶液含有福爾可定、曲普利啶、偽麻黃堿和愈創(chuàng)木酚甘油醚，兩者合用可導(dǎo)致偽麻黃堿超劑量使用。偽麻黃堿可引起嚴(yán)重休克，其毒性主要表現(xiàn)為使中樞神經(jīng)興奮、血壓升高及心動(dòng)過速等，導(dǎo)致心肌病變或血管異常、左心功能不全[11]。處方中還出現(xiàn)氨酚麻美干混劑與對(duì)乙酰氨基酚滴劑合用的情況，造成對(duì)乙酰氨基酚重復(fù)使用。對(duì)乙酰氨基酚的不良反應(yīng)與超劑量用藥關(guān)系最大，因此，同時(shí)服用上述2種藥物，會(huì)導(dǎo)致重復(fù)用藥、超劑量用藥，不但不能縮短病程，反而會(huì)增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率，如可引起氨基轉(zhuǎn)移酶升高、誘發(fā)肝炎等。各種復(fù)方感冒制劑中，藥物組分多有重復(fù)，多含有對(duì)乙酰氨基酚、氯苯那敏成分，選用時(shí)應(yīng)注意，避免重復(fù)用藥，以免發(fā)生藥品不良反應(yīng)[12]。(5)聯(lián)合用藥不適宜。某4歲6個(gè)月患兒，臨床診斷為雙肺炎，處方開具鹽酸氨溴索口服液10 ml，1日3次；復(fù)方福爾可定溶液，1次5 ml，1日3次。福爾可定為中樞性鎮(zhèn)咳藥，氨溴索為祛痰劑，可使黏痰溶解，與中樞性鎮(zhèn)咳藥合用會(huì)導(dǎo)致稀化的痰液堵塞氣道，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用[13]。另外，還有抗菌藥物與微生態(tài)制劑的聯(lián)合應(yīng)用。如頭孢克洛干混懸與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片合用，抗菌藥物對(duì)微生態(tài)制劑會(huì)有不同程度的抑制或殺滅作用，減弱其調(diào)節(jié)胃腸菌群的功能，這2類藥物一般不同時(shí)服用，必需聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)向患者交代2藥間隔時(shí)間至少2 h，以保證微生態(tài)制劑的治療效果[14-15]。

3.2.3 超常處方：2張超常處方表現(xiàn)為無適應(yīng)證用藥和超說明書用藥。無適應(yīng)證用藥為醫(yī)師開具處方時(shí)臨床診斷書寫不全，患兒患有多種疾病，家長要求醫(yī)師附帶開藥所致。超說明書用藥處方為某12歲患兒，診斷為皰疹性咽炎，處方開具重組人干擾素α2b注射液，霧化吸入給藥，與藥品說明書規(guī)定的給藥途徑不符。該藥為注射劑，霧化吸入給藥的安全性及有效性均不能得到保障。

綜上所述，通過開展處方點(diǎn)評(píng)工作，我院兒科門診處方合理率逐漸提高，臨床合理用藥水平得到了有效提升。但在調(diào)查中可見，我院仍存在國家基本藥物使用率偏低及不合理用藥情況。對(duì)此，醫(yī)院采取了一系列改進(jìn)措施，如制訂了《國家基本藥物優(yōu)先使用管理制度》等相關(guān)規(guī)章制度并組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，藥學(xué)部每月對(duì)門診注射劑型藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等。針對(duì)不合理處方及其產(chǎn)生原因，臨床藥師應(yīng)采取以下措施改進(jìn)：(1)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員《處方管理辦法》等法律法規(guī)及合理用藥知識(shí)的宣傳、培訓(xùn)，增強(qiáng)其法律意識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)師良好的處方習(xí)慣；(2)嚴(yán)格審核處方，發(fā)現(xiàn)不合理處方應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系溝通，及時(shí)糾正；(3)加大處方點(diǎn)評(píng)力度，通過積極主動(dòng)的干預(yù)和反饋，提高我院合理用藥水平，保障患者用藥安全。

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.

[2]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).2007-02-14.

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[4]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào).2013-05-06.

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[9]國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào).2015-07-24.

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[12] 江亮，李瑾，謝嬌.處方點(diǎn)評(píng)中的不合理處方調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(8)：752-754.

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