2013—2016年河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診藥房口服抗高血壓藥應(yīng)用分析

樊 鑫

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450000)

高血壓病是我國最常見的慢性病之一，患病率高，致殘率較高，疾病負(fù)擔(dān)較重。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)資料顯示，2012年全球心血管病死亡人數(shù)為1 700萬人，占慢性病死亡人數(shù)的46%；2010年，血壓升高已導(dǎo)致940萬人死亡和7%的疾病負(fù)擔(dān)，已成為影響全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險因素[1]。目前，對于高血壓病的控制方法主要是改變飲食習(xí)慣、生活方式等非藥物治療措施和藥物治療措施，其中藥物治療是最有效的措施?？垢哐獕核幤贩N繁多，且需要長期用藥，因此，抗高血壓藥的管理尤為重要?，F(xiàn)對河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來門診藥房口服抗高血壓藥的使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從我院信息管理系統(tǒng)中提取2013—2016年口服抗高血壓藥的原始銷售數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量和銷售金額。采用Excel軟件對門診藥房口服抗高血壓藥的品種、銷售金額、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)和限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、排序，同時結(jié)合臨床情況進(jìn)行分析。藥品的限定日劑量(defined daily dose，DDD)通過檢索世界衛(wèi)生組織推薦的ATC/DDD系統(tǒng)獲得，未收載的藥品參考《新編藥物學(xué)》(17版)[2]中成人常規(guī)日劑量的最高值，新藥按藥品說明書推薦的成人平均日劑量確定。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，DDDs越大，表示該藥的使用率越高。DDC=某藥的年銷售金額/該藥的DDDs，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，DDC越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 各類抗高血壓藥的銷售金額及其構(gòu)成比、排序

我院口服抗高血壓藥有鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、β受體阻斷劑、利尿劑和復(fù)方制劑6大類，共26個品種，46個品規(guī)。2013—2016年，我院門診藥房抗高血壓藥的銷售金額總體呈增長趨勢，增長率為16.93%；CCB、ARB的銷售金額排序居前2位，且其銷售金額構(gòu)成比均>30%；ACEI的銷售金額排序除在2014年居第4位外，其余年份均居第3位，其銷售金額構(gòu)成比約為12%；β受體阻斷劑的銷售金額逐年增長，其銷售金額排序在2016年升至第4位，其銷售金額構(gòu)成比約為10%；復(fù)方制劑的銷售金額構(gòu)成比均>10%，但其銷售金額不穩(wěn)定，波動趨勢呈鋸齒狀；利尿劑的銷售金額占比基本無變化，約占6%，其銷售金額排序一直居第6位，見表1。

2.2 各類口服抗高血壓藥的DDDs及其構(gòu)成比、排序

2013—2016年我院門診藥房口服抗高血壓藥中，CCB的DDDs最高，其DDDs排序一直居第1位，占主導(dǎo)地位；ARB、ACEI的DDDs排序分別居第2、3位，與其銷售金額排序一致；β受體阻斷劑的DDDs逐漸超過復(fù)方制劑，排序由第5位升至第4位；利尿劑的DDDs排序居第6位；CCB、ARB和ACEI的DDDs合計(jì)占比>80%，見表2。

表1 2013—2016年我院門診藥房各類口服抗高血壓藥的銷售金額及其構(gòu)成比、排序Tab 1 Consumption sum and its constituent ratio and sequence of oral antihypertensive agents in outpatient pharmacy in our hospital during 2013-2016

表2 2013—2016年我院門診藥房各類口服抗高血壓藥的DDDs及其構(gòu)成比、排序Tab 2 DDDs and its constituent ratio and sequence of oral antihypertensive agents in outpatient pharmacy in our hospital during 2013-2016

2.3 DDDs排序居前10位的口服抗高血壓藥及其DDC

2013—2016年我院門診藥房口服抗高血壓藥中，DDDs排序居前10位藥品的合計(jì)DDDs分別占當(dāng)年全年口服抗高血壓藥DDDs的80.55%、82.47%、83.23%和81.77%，包括CCB 4種、ACEI 2種、ARB 2種、β受體阻斷劑1種和復(fù)方制劑1種。CCB中，左旋氨氯地平的DDDs一直保持較高的增長勢頭，其DDDs排序也由2013年的第5位升至2016年的第1位，硝苯地平的DDDs呈下降趨勢，其DDDs排序也由2013年的第1位降至2016年的第3位，尼群地平的DDDs呈明顯下降趨勢；ACEI中，培哚普利的DDDs呈增長趨勢，貝那普利的DDDs總體呈下降趨勢;ARB纈沙坦、替米沙坦，β受體阻斷劑美托洛爾和復(fù)方制劑厄貝沙坦氫氯噻嗪的DDDs整體呈增長趨勢，其DDDs排序相對穩(wěn)定；利尿劑的DDDs排序未進(jìn)入前10位，見表3。

3 討論

3.1 CCB

本調(diào)查結(jié)果顯示，2013—2016年CCB一直是我院門診使用率最高的口服抗高血壓藥，其DDDs構(gòu)成比達(dá)39.09%～41.29%，略低于國內(nèi)其他報道的45%～55%[3-7]，高于美國的25%[8]；CCB的銷售金額也逐年增長，其銷售金額排序由2013年的第2位躍升至2015—2016年的第1位，表明CCB在我院口服抗高血壓藥中占主導(dǎo)地位。CCB已被用于臨床多年，其卓越的降壓效果、廣泛的聯(lián)合降壓潛能和優(yōu)越的心腦血管保護(hù)作用使其在高血壓病治療方面占據(jù)了重要的地位。CCB中，DDDs較大的品種有左旋氨氯地平、氨氯地平和硝苯地平，均為二氫吡啶類CCB。硝苯地平通過改革為緩控釋制劑，其藥動學(xué)特性有了明顯改善，可以保證藥物療效的長效性和平穩(wěn)性。氨氯地平和左旋氨氯地平為第3代CCB，血漿半衰期長，起效平緩、作用平穩(wěn)、持續(xù)時間久且谷峰比值高，血壓波動小。左旋氨氯地平是氨氯地平的左旋體，不良反應(yīng)發(fā)生概率低于氨氯地平，藥效為氨氯地平的2倍，是我國自主研發(fā)的具有知識產(chǎn)權(quán)的抗高血壓藥，適合我國人群。硝苯地平的DDC雖較低，但其DDDs基本呈下降趨勢，可能與左旋氨氯地平的使用量增加有關(guān)。

表3 2013—2016年我院門診藥房DDDs排序居前10位的口服抗高血壓藥及其DDCTab 3 DDC and its constituent ratio and sequence of top 10 oral antihypertensive agents ranked in DDDs in outpatient pharmacy in our hospital during 2013-2016

3.2 ARB和ACEI

ARB和ACEI都通過調(diào)控腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，且ARB能更為徹底地阻滯腎素-血管緊張素系統(tǒng)，對各種類型的高血壓病均有一定的降壓作用。除降壓作用外，ARB還具有保護(hù)心血管、腎臟及改善糖代謝的作用[9-10]，因此，其為高血壓病合并糖尿病、心力衰竭及心肌梗死患者的首選藥物[11]。4年來，ARB、ACEI的DDDs排序分別穩(wěn)居第2、3位，DDDs占比分別達(dá)24.84%～26.51%、15.63%～18.84%，銷售金額排序分別居1～2、3～4位，也是我院使用率較高的口服抗高血壓藥。ARB的DDDs呈增長趨勢，而ACEI則呈下降趨勢，可能與ACEI容易引起干咳和血管神經(jīng)性水腫有關(guān)。ARB的品種主要有纈沙坦、替米沙坦和厄貝沙坦，其中，纈沙坦的DDC最高、DDDs最大，可能與我院僅有合資纈沙坦且醫(yī)師對其的選擇傾向大有關(guān)。研究結(jié)果顯示，纈沙坦在降壓的同時對男性性生活質(zhì)量有改善作用[12]。但纈沙坦的DDDs有下降趨勢，而替米沙坦、厄貝沙坦的DDDs則呈增長趨勢，厄貝沙坦的DDDs增幅尤為明顯。ACEI的品種主要有貝那普利、培哚普利和卡托普利?？ㄍ衅绽腄DC雖然很低，但由于其半衰期較短，臨床用量下降，故其DDDs逐年大幅降低。貝那普利的DDDs排序在2013年居第2位，占有一定的市場份額，但在2016年降為第6位，逐漸被左旋氨氯地平、纈沙坦等超越。培哚普利的DDDs在2014、2015年增幅非常明顯，分別達(dá)26.62%、36.68%，其用于老年患者有一定優(yōu)勢，對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥伴高血壓病早期骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)有改善作用[13]。

3.3 β受體阻斷劑

β受體阻斷劑自20世紀(jì)60年代起用于降壓治療，但是隨著研究的深入，2014年美國成人高血壓治療指南(JNC-8)已經(jīng)不再推薦其為首選抗高血壓藥。而2016年歐洲高血壓學(xué)會《心率增快的高血壓患者管理共識聲明》指出，對伴心率增快的高血壓病患者，沒有證據(jù)表明應(yīng)用減慢心率的藥物是不安全的，仍可考慮使用β受體阻斷劑。國內(nèi)外心力衰竭指南均推薦收縮性心力衰竭患者使用β受體阻斷劑，因此，《高血壓合理用藥指南(第2版)》[14]建議所有高血壓病合并慢性收縮性心力衰竭患者在能夠耐受的情況下應(yīng)使用β受體阻斷劑；高血壓病合并主動脈夾層患者建議首選β受體阻斷劑。也有研究結(jié)果表明，β受體阻斷劑是高血壓病合并冠心病及糖尿病患者的首選藥物[15]。我院β受體阻斷劑的銷售金額排序與DDDs排序保持一致，2013、2014年均居第5位，2015、2016年均居第4位，其銷售金額構(gòu)成比為9.49%～11.5%，DDDs構(gòu)成比為7.0%～8.3%，整體均呈小幅增長趨勢。主要使用的品種有美托洛爾和比索洛爾，美托洛爾的DDDs約為比索洛爾的2倍，可能與美托洛爾的DDC較低，故臨床使用較多有關(guān)。

3.4 利尿劑和復(fù)方制劑

2013—2016年我院門診藥房利尿劑的銷售金額排序、DDDs排序均居末位，可能與利尿劑較少單獨(dú)使用有關(guān)。利尿劑的降壓作用是肯定的，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的降壓效果優(yōu)于足量單藥治療，可能與其降低液體容量有關(guān)。我院門診藥房DDDs排序居前10位的藥品中，ARB與利尿劑組成的復(fù)方制劑厄貝沙坦氫氯噻嗪，兩者降壓機(jī)制不同，療效互補(bǔ)，ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和低鉀血癥等不良反應(yīng)，利尿劑可減少ARB擴(kuò)血管時由于腎臟壓力利鈉機(jī)制而引起的水鈉潴留。纈沙坦氨氯地平也是我院使用的復(fù)方制劑之一，為ARB與CCB的組合，除增強(qiáng)降壓效果外，ARB可抑制CCB引起的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和下肢水腫等不良反應(yīng)。復(fù)方制劑可提高患者治療依從性和有效率，是未來高血壓病藥物治療的趨勢。我院門診藥房抗高血壓復(fù)方制劑的銷售金額構(gòu)成比與ACEI接近，但DDDs僅約為ACEI的1/2，說明臨床對其的選擇傾向較低。

《高血壓合理用藥指南(第2版)》指出，抗高血壓藥的應(yīng)用應(yīng)遵循4個原則：(1)劑量原則，一般人選擇常規(guī)劑量，老年人從小劑量開始；(2)優(yōu)先原則，優(yōu)先選擇長效制劑和復(fù)方制劑；(3)聯(lián)合原則，高血壓病2級及高危人群需聯(lián)合用藥；(4)個體化原則，根據(jù)不同合并癥和患者的耐受性給予個體化用藥。本調(diào)查結(jié)果表明，隨著高血壓病知曉率的提高，民眾自我保健意識增強(qiáng)，我院口服抗高血壓藥的銷售金額和DDDs逐年增長，臨床優(yōu)先選擇CCB、ARB和ACEI，并傾向選擇長效制劑，但固定復(fù)方制劑的廣泛應(yīng)用還需一定過程。

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